Анализ результатов хирургического органосохраняющего лечения миомы матки в ургентной гинекологии у пациенток с тяжелой анемией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.14-006.36

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-3-37-42

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛОЙ АНЕМИЕЙ

Садыхова1 Э.Э., Беженарь1 В.Ф., Аракелян1 Б.В., Резник2 М.В., Линде12 В.А., Молчанов1 О.Л.

1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

Аннотация. Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов малого таза у женщин. До 20% женщин старше 35 лет и до 40% женщин старше 50 лет имеют данное заболевание. Социально-медицинская значимость миомы матки обусловлена: омоложением заболевания, несвоевременной диагностикой и лечением, которые приводят к осложнениям, заканчивающихся экстренными

оперативными вмешательствами, вероятностью развития рецидива опухоли после первичного хирургического вмешательства, что приводит к нарушению генеративной функции и снижению качества жизни женщин. В плановых гинекологических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводят более чем у 50% пациенток. От общего количества медицинских услуг гинекологического профиля в стационаре неотложной помощи на долю ургентной гинекологической помощи приходится от 26% до 40%. Маточные кровотечения остаются одной из актуальных проблем в ургентной гинекологии, а в структуре причин смертности составляют 18—23%. Кровотечение является одним из основных симптомов миомы матки. В ургентных ситуациях основной задачей является быстрая и эффективная остановка кровотечения и его профилактика. Консервативные методы остановки кровотечения, гормональная терапия и малоинвазивный метод — гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой полости матки не всегда приводят к желаемому результату при больших размерах узлов миомы, а также при множественной миоме матки. Консервативная миомэктомия относится к разряду реконструктивно-пластических операций и сопряжена с более высокими рисками пери- и постоперационнных осложнений, чем радикальные вмешательства. Естественно, что в неотложной ситуации, при тяжелом состоянии

ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL ORGAN PRESERVATION TREATMENT OF UTERINE MYOMA IN URGENT GYNECOLOGY IN PATIENTS WITH HEAVY ANEMIA

Sadykhova1 E.E., Bezhenar1 V.F., Arakelyan1 B. V., Reznik2 M. V., Linde12V.A., Molchanov1 O.L.

1Pavlov first Saint Petersburg state medical university, Saint-Petersburg, Russian Federation 2City Alexander's hospital, Saint-Petersburg, Russian Federation

Annotation. Uterine fibroids is one of the most common benign tumors of the pelvic organs in women. Up to 20% of women over 35 and up to 40% of women over 50 have this disease. The socio-medical significance of uterine fibroids is due to: rejuvenation of the disease, late diagnosis and treatment, which lead to complications resulting in emergency surgical interventions, the likelihood of tumor recurrence after primary surgery, which leads to a violation of generative function and reduce the quality of life of women. In planned gynecological hospitals, surgery for uterine fibroids is performed in more than 50% of patients. Of the total number of gynecological medical services in the emergency room, urgent gynecological care accounts for between 26% and 40%. Uterine bleeding remains one of the urgent problems in emergency gynecology, and in the structure of causes of mortality is 18-23%. Bleeding is one of the main symptoms of uterine fibroids. In urgent situations, the main task is to quickly and effectively stop bleeding and its prevention. Conservative methods to stop bleeding, hormone therapy and a minimally invasive method - hysteroscopy followed by curettage of the uterine mucosa does not always lead to the desired result with large sizes of myoma nodes, as well as with multiple uterine myoma. Conservative myomectomy belongs to the category of reconstructive plastic surgery and is associated with higher risks of peri- and postoperative complications than radical interventions. Naturally, in an emergency situation, in a serious condition of the patient, severe anemia, hysterectomy is performed more often than myomectomy.

In the available foreign and domestic literature there are very few works devoted to a comprehensive assessment of the possibility of organ-preserving surgical treatment of uterine fibroids in urgent gynecology. The lack of consensus about the tactics of management ofpatients of reproductive age with uterine myoma when providing emergency gynecological care, analyzing the results of surgical treatment for reproductive function does not allow to develop a single algorithm for managing patients, both

пациентки, выраженной анемии, значительно чаще выполняется гистерэктомия, чем миомэктомия. В доступной зарубежной и отечественной литературе очень мало работ, посвященных комплексной оценке возможности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки в ургентной гинекологии. Отсутствие единого мнения о тактике ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки при оказании экстренной гинекологической помощи, анализа результатов хирургического лечения на репродуктивную функцию не позволяет разработать единый алгоритм ведения пациенток как в операционном, так и послеоперационном периоде, выдвигая эту проблему в число актуальных.

Ключевые слова: миома матки, миомэктомия, репродуктивная функция, ургентная гинекология, эмболизация, анемия.

in the operative and postoperative periods, putting this problem among the current.

Key words: uterine myoma, myomectomy, fertility, urgent gynecology, embolization, anemia.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация // Проблемы репродукции. - 2017. - №6, спецвыпуск, Т.23. - С.503-552.

[2] Гуринович Е.А. Консервативная миомэктомия как фактор перинатальных угроз последующей беременности // Е.А. Гуринович, С.Н. Царёва // Инновации в медицине и фармации - 2016: материалы дистанцион. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, Минск, 10 окт. - 17 нояб. 2016 г. / Белорус. гос. мед. ун-т; под ред. А. В. Сикорского, О К. Дорониной. - Минск: БГМУ, 2016. - С. 93-98.

[3] Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В., Резник В.А. Современная диагностика и лечение манифестных форм аденомиоза. Учебно-методическое пособие для врачей / Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Санкт-Петербург, 2017. - 108 с.

[4] Лустин С.И., Аракелян Б.В., Колосова А.Г. Гендерная идентичность женщин с миомой матки. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психологии развития и формирования личности: методология, теория и практика» (25 сентября 2018 г.). - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2018. - с. 179-182.

[5] Osinovskaya N.S., Malysheva O.V., Shved N.Y., Ivashchenko T.E., Sultanov I.Y., Efimova O.A., Yarmolinskaya M.I., Bezhenar V.F., Baranov V.S. Frequency and Spectrum of MED12 Exon 2 Mutations in Multiple Versus Solitary Uterine Leiomyomas From Russian Patients // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2016. - Vol. 35(6). - P.509-515.

[6] Насырова Н.И., Галлямов Э.А., Озолиня Л.А., Гаврилов М.В. Лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий // Вестник РГМУ. - 2014. - № 4. - С. 67-71

REFERENCES

[11 Adamyan L.V., Serov V.N., Sukhikh G.T., Filippov O.S. Clinical guidelines. Obstetrics and gynecology. Uterine fibroids: diagnosis, treatment and rehabilitation // Problems of reproduction. - 2017. - №6, special issue, Vol. 23. - P. 503-552.

[2] Gurinovich E.A. Conservative myomectomy as a factor of perinatal threats of subsequent pregnancy // E.A. Gurinovich, S.N. Tsareva // Innovations in medicine and pharmacy - 2016: materials distance. scientific-practical conf. students and young scientists, Minsk, 10 oct. - Nov. 17, 2016 / Belarusian. state medical univercity; by ed. A. V. Sikorsky, About K. Doronina. - Minsk: Belarusian State Medical University, 2016. - P. 93-98.

[3] Rukhlyada N.N., Arakelyan B.V., Reznik V.A. Modern diagnostics and treatment of manifest forms of adenomy-osis. Educational and methodological manual for physicians // Approved by the educational and methodological council of the State budgetary educational institution of higher professional education "St. Petersburg State Pediatric Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation. - St. Petersburg, 2017. - 108 p.

[4] Lustin S.I., Arakelyan B.V., Kolosova A.G. Gender identity of women with uterine myoma. Materials of the All-Russian scientific-practical conference «Actual issues of developmental psychology and personality formation: methodology, theory and practice» (September 25, 2018). - Saint-Petersburg: Leningrad State University. A.S. Pushkin, 2018. - P. 179-182.

[5] Osinovskaya N.S., Malysheva O.V., Shved N.Y., Ivashchenko T.E., Sultanov I.Y., Efimova O.A., Yarmolinskaya M.I., Bezhenar V.F., Baranov V.S. Frequency and Spectrum of MED12 Exon 2 Mutations in Multiple Versus Solitary Uterine Leiomyomas From Russian Patients // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2016. - Vol. 35(6). - P.509-515.

[6] Nasyrova N.I., Gallyamov E.A., Ozolinya L.A., Gavrilov M.V. Laparoscopic myomectomy with temporary occlusion of the internal iliac arteries // Bulletin of the Russian State Medical University. - 2014. - № 4. - P. 67-71.

[7] Bezhenar V.F., Komlichenko E.V., Sheveleva T.S., Kon-dratiev A.A. Revolutionary conservatism. Therapy of uterine fibroids: from surgery to drug strategy //

' Беженарь В.Ф., Комличенко Э.В., Шевелева Т.С., Кондратьев А.А. Революционный консерватизм. Терапия миомы матки: от хирургии к медикаментозной стратегии // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2016. -№4 (33). - С.147-156.

[8] Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012.- Т. 4.- С. 22-28.

[9] Смирнова Т.А., Павшук Л.И. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции Белорусский государственный медицинский университет // Бюллетень сибирской медицины - 2014. - Т. 13, № 1. -С. 145-152.

[10] Коротких И.Н., Садов Н.А. Современные подходы к ведению беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 9. - С. 48-50.

[11] Бектемирова Д.Р. Эндовидеохирургия в экстренной гинекологии // Вестник Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. -2012. - №3. - С.24.

[12] Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск 2010.21 с.

[13] Tian Y., Dai Y. Analysis of the risk factors for postoperative residue, relapse following myomectomy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2014. - Vol. 49, № 8. - P. 594-598.

StatusPraesens. Gynecology, obstetrics, barren marriage. -2016. - №4 (33). - P.147-156.

[8] Sidorova I.S., Unanyan A.L., Ageev M.B., Vedernikova N.V., Zholobova M.N. The current status of the issue of the pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of uterine fibroids in women of reproductive age // Obstetrics, gynecology and reproduction. - 2012.- Vol. 4.- P. 22-28.

[9] Smirnova T.A., Pavshuk L.I. Modern approaches to the treatment of uterine fibroids in young women in order to preserve the reproductive function of the Belarusian State Medical University // Bulletin of Siberian Medicine -2014. - Vol. 13, No. 1. - P. 145-152.

[10] Korotkikh I.N., Sadov N.A. Modern approaches to the management of pregnancy in patients with a scar on the uterus after myomectomy // Basic research. - 2009. - № 9. - P. 48-50.

[11] Bektemirova D.R. Endovideosurgery in emergency gynecology // Bulletin of the Kazakh National Medical University by name of S.D. Asfendiyarov. - 2012. - №3. - p.24

[12] Lapotko M.L. Organ-preserving treatment of uterine fibroids: author. diss. ... candidate of Medical Sciences. Minsk, 2010.- 21 p.

[13] Tian Y., Dai Y. Analysis of the risk factors for postoperative residue, relapse following myomectomy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2014. - Vol. 49, № 8. - P. 594-598.

Введение. Наиболее распространённой патологией в гинекологической практике, встречающейся у 25-40% женщин старше 35 лет, является миома матки, а одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки, которая все чаще диагностируется у молодых женщин [1, 2].

В настоящее время ряд авторов отмечает настойчивое желание современных женщин, находящихся в позднем репродуктивном периоде и даже пременопаузе, выполнить им

органосберегающую операцию - миомэктомию - даже в ургентной ситуации, когда риски оперативного вмешательства увеличиваются, а также значимо возрастает роль психосоциальных факторов, влияющих на течение, процесс лечения, а также реабилитацию [3, 4, 5, 6].

Миомэктомия является, по сути своей, реконструктивно-пластической операцией и, зачастую, технически более сложной, с большими рисками послеоперационных осложнений, чем при радикальных вмешательствах на матке [7, 8]. Так

частота осложнений после миомэктомии может быть в 2-2,5 раза выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7-12,7%.

Естественно, что в ургентной гинекологии клинические протоколы оказания помощи пациенткам с миомой матки не предусматривают широкого применения миомэктомии, особенно в условиях тяжелой анемизации и продолжающегося маточного кровотечения [2, 9]. Считается, что риск геморрагических, воспалительных и

тромбоэмболических осложнений превышает допустимые границы и, в большинстве случаев, целесообразнее проводить тотальную или субтотальную гистерэктомию. Однако внедрение высокотехнологичных хирургических операций, эндоскопии, новых лекарственных препаратов, шовного материала, гемостатических матриц и др. в последние 10-15 лет внесли новые подходы в лечение миомы матки - в ургентной гинекологической практике стали чаще применять органосохраняющие методы. Применение селективной и суперселективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии артерий в последние годы позволило не только купировать кровотечения при миоме матки, выигрывая время для

предоперационной подготовки и коррекции анемии, но и обеспечить ишемию только миоматозного узла, что определяло оптимальные условия формирования рубца на матке после миомэктомии [10, 11, 12]. Тем не менее, частота выполнения т.н. ургентной миомэктомии составляет не более 2,5% при частоте радикальных вмешательств (тотальная и субтотальная гистерэктомия) свыше 19% [1, 12, 13].

Таким образом, принимая во внимание определённые успехи и достижения современной оперативной гинекологии, актуальным является оценка возможности выполнения миомэктомии в алгоритме ургентной хирургической помощи больным с миомой матки.

Целью работы явилась оценка возможности и результатов выполнения миомэктомии в ургентной

Значимые симптомокомплексы в исследуемой г

ситуации больным с миомой матки в репродуктивном периоде в условиях тяжелой анемизации и продолжающегося кровотечения.

Клиническая характеристика обследованных женщин. Исследование выполнено на базе СПб ГБУЗ «Александровская больница» (главный врач - д.м.н. Линец Ю.П.) и ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» МЗ РФ (ректор -профессор, академик РАН Багненко С.Ф.) и включало в себя анализ историй болезни, данных обследования, результатов лечения 76 пациенток в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 36,4+8,6 года). Значимые симптомокомплексы при госпитализации

обследованных женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1

ппе больных при поступлении (общий пул, п=76)

Клинические симптомы Исследуемый контингент больных (n=76)

Абс. %

Маточное кровотечение 76 100

Анемизация (НЬ крови менее 70 г/л) 52 68,4

Анемизация (НЬ крови менее 50 г/л) 24 31,6

Длительность кровотечения (более 7 суток) 69 90,8

Миомэктомия в анамнезе 9 11,8

Итого 230*

* значение превышает число больных, поскольку в большинстве случаев имело место сочетание описанных изменений.

В исследование вошли пациентки, поступавшие в стационар в ургентном порядке с анемизацией по уровню Hb крови менее 70 г/л и продолжающимся маточным кровотечением. Во всех случаях размер солидного узла или наибольшего (доминантного) из узлов миомы составлял 7 и более см. Всем пациенткам выполнена миомэктомия - в 47 наблюдениях (61,8%) на 2-3 сутки от поступления, в 29 случаях (38,1%) - от 3 до 7 суток. Во всех 76 случаях (100%) в первые сутки поступления выполнялась селективная (СЭМА) либо суперселективная эмболизация маточных артерий (ССЭМА) с целью остановки кровотечения и последующей коррекции анемии - далее операция выполнялась при достижении параметров Hb крови 90 г/л и более, тромбоцитов крови 50Х109/л и более. СЭМА (ССЭМА) проводилась под местной анестезией чрезкатетерной пункцией правой общей бедренной артерии в асептических условиях по методике Сельдингера, по проводнику устанавливался интродюссер 5F. По усовершенствованной методике катетер Roberts на гидрофильном проводнике одномоментно устанавливался в контралатеральную подвздошную артерию. После селективной установки катетера Roberts в маточную артерию, вводились эмболы - эмбосферы из акрилового полимера, поливинилалкоголь, либо рассасывающиеся

микросферы декстрана, имеющие размеры от 300-700 мкм. Всем пациенткам выполнялась трансфузия препаратов крови, средний объем трансфузии составил 527,8+287,7 мл эритроцитарной массы. В 69 (90,8%) случаях операция выполнялась из лапароскопического доступа, в 9,2% наблюдений (п=7) операционным доступом служила срединная надлонная минилапаротомия, что было обусловлено большим размером узлов, их топографией. Средняя кровопотеря составила 185,4+48,3 мл, оценка интраоперационной кровопотери производилась гравиметрическим методом, аппаратная реинфузия крови не применялась. Шовный материал для восстановления целостности стенки матки: викрил либо монокрил 2-0, 3-0, во всех случаях старались реализовать возможность интракапсулярного удаления узла миомы с сохранением псевдокапсулы, однако при значимых визуальных изменениях воспалительного характера в тканях псевдокапсулы миомы, выполняли ее удаление.

Гемостаз осуществлялся как коагуляцией (моно- и биполярная), так и наложением швов, необходимость применения гемостатических матриц для дополнительного гемостаза и с целью уменьшить термотравму интактного миометрия была в 68,4% случаев (п=52), в основном это было связано с необходимостью гемостаза при диффузном

---—

Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

кровотечении из ложа удаленного узла(-ов). Средняя длительность оперативного пособия составила 68,2+24,7 минут. Все пациентки получали антибактериальную терапию с первых суток госпитализации до пятых - эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Средний койко-день составил 10,2+1,7, послеоперационный койко-день - 6,1+2,4 дней.

Интраоперационных осложнений не

зарегистрировано, послеоперационные осложнения в 9,2% наблюдений - 5 наблюдений гематом в ушитом ложе узлов, 2 случая нагноения послеоперационной раны (минилапаротомный доступ), проведенных консервативно.

Исследование проводилось как в реальном времени, так и по результатам ретроспективного анализа архивных материалов. Все больные при поступлении обследованы в соответствии с приказом МЗ РФ №572 от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». У всех пациенток информированное согласие на оперативное лечение включало отказ от радикального вмешательства - гистерэктомии.

Результаты исследования и их обсуждение. Частота беременности в течение 1,5 лет

Частота наступления беременности в за

после проведенной миомэктомии составила 56,6%-43 пациентки из 76. В 31 (40,8%) случае применялись методы ВРТ - как целенаправленно по достижении зрелости рубца на матке через 7-9 месяцев (нарушение проходимости маточных труб интраоперационно, повторная миомэктомия), так и после отсутствия наступления спонтанной беременности после операции в течение 6 месяцев.

Все пациентки находились под наблюдением (осмотр, контроль УЗИ каждые 6-8 недель) с целью своевременной диагностики рецидива заболевания и контроля формирования рубца на матке. В 39 случаях (51,3%) после операции и гистологической верификации диагноза априори были назначены агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов курсом на 6 месяцев, показанием к назначению препаратов являлось наличие миомэктомии в анамнезе, необходимость длительной коррекции тяжелой анемии и/или доказанный быстрый рост множественных узлов, в 5 (6,6%) наблюдениях причиной послужила диагностика рецидива заболевания в сроки от 4 до 6 месяцев после операции.

Оценка частоты наступления беременности в зависимости от количества удаленных узлов показала отсутствие значимого уровня корреляции г=0,25 (табл. 2).

Таблица 2

симости от характеристик миомэктомии

Характеристика узлов (количество удаленных) Число наблюдений (n=76) Доля наблюдений (%) Частота наступления беременности

Абс. %

1-3* 49 64,5 27 55,1**

4-5* 21 27,6 13 61,9**

>5* 6 7,9 3 50,0**

* и ** r=0,25

Кроме того, была проведена оценка частоты наступления беременности в зависимости от уровня исходной анемии в двух группах: НЬ крови 50-70 г/л и менее 50 г/л (табл. 3).

Таблица 3

Частота наступления беременности в зависимости от уровня исходной анемии

Hb крови (г/л) Число наблюдений (n=76) Доля наблюдений (%) Частота наступления беременности

Абс. %

50 - 70 52 68,4 29 55,8*

<50 24 31,6 13 54,2**

Итого 76 100 42 100

* и **р>0,005

Достоверных различий в частоте наступления беременности у пациенток с различной степенью исходной анемии не выявлено.

Реализация беременности - роды живым ребенком, оказались возможными у 32 пациенток, что составило 74,4% от числа забеременевших и 42,1% от общей

группы пациенток. В остальных 25,6% (11) случаях: спонтанное прерывание беременности при сроках гестации до 21 недели - 18,6% (8 пациенток), артицифиальное прерывание беременности до 12 недель гестации вследствие диагностированных

пороков развития - 4,6% (2 наблюдения), по желанию женщины - 2,3% (1 случай). Выводы:

1. Частота наступления беременности, в т.ч. с привлечением методов ВРТ, в течение 1,5 лет после проведенной миомэктомии в ургентной ситуации при анемизации по уровню НЬ крови менее 70 г/л с привлечением методов рентгеноэндоваскулярного гемостаза составляет 56,6%.

2. Достоверных различий в частоте наступления беременности в группах пациенток с исходным

уровнем НЬ крови 50-70 г/л и менее 50 г/л при условии своевременного гемостаза и адекватной предоперационной подготовке не выявлено.

3. Количество удаленных узлов при оперативном вмешательстве не имеет значимого уровня корреляции с частотой наступления беременности (г=0,25).

4. Реализация беременности - роды живым ребенком, в данной группе пациенток оказалась возможным у 32 пациенток, что составило 74,4% от числа забеременевших и 42,1% от общей группы больных.

---■—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК