CC BY
46
УДК 612.846.81
М.Е. КОНОВАЛОВ1, Д.А. КОРКМАЗОВА2
1Офтальмологический центр Коновалова, 125047, г. Москва, ул. 3-я Тверская-Ямская, д. 56/6, 2Институт повышения квалификации врачей ФМБА России, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91
Анализ результатов хирургического лечения косоглазия методом регулируемых швов
Коновалов Михаил Егорович — доктор медицинских наук, главный врач, профессор кафедры офтальмологии Института повышения квалификации врачей ФМБА России, тел. +7-495-150-56-06, e-mail: reception@konovalov-eye-center.ru Коркмазова Динара Аслановна — соискатель кафедры офтальмологии, тел. +7-928-717-17-95, e-mail: di.korkmaz@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-8705-9368
В статье представлены результаты сравнительного анализа хирургического лечения косоглазия методом регулируемых швов 55 пациентов, которые были разделены на три группы в зависимости от типа косоглазия. Гоуппу I (n=20) составили пациенты, впервые оперированные по поводу содружественного косоглазия. В группу II (n=20) вошли пациенты, ранее оперированные по поводу содружественного косоглазия. Гоуппу III (n=15) составили пациенты с паралитическим косоглазием. Во всех случаях проведено хирургическое вмешательство методом регулируемых швов. Частота достижения требуемого угла девиации до регулировки у пациентов группы I (70 %) была значимо выше, чем у пациентов групп II и III (40 % и 46,7 %, соответственно; p<0,05). Однако статистически значимых различий по частотаэзо-, экзо- и ортофории после регулировки швов между исследуемыми группами не выявлено (p>0,05).
В настоящем исследовании показана безопасность и эффективность применения метода регулируемых швов при содружественном, ранее оперированном и паралитическом косоглазии. Уровень успеха составил 94,5 %, а частота повторных хирургических вмешательств — 10,9 %. Хирургический подход к лечению косоглазия с использованием регулируемых швов представляется перспективным направлением в офтальмохирургии.
Ключевые слова: содружественное косоглазие, оперированное косоглазие, паралитическое косоглазие, метод регулируемых швов.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-135-139
(Для цитирования: Коновалов М.Е., Коркмазова Д.А. Анализ результатов хирургического лечения косоглазия методом регулируемых швов. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 135-139)
M.E. KONOVALOV1, D.A. KORKMASOVA2
1Konovalov Ophthalmologic Center LLC, 56/6 3rd Tverskaya-Yamskaya Str., Moscow, Russian Federation, 125047
institute for Doctors' Advanced Qualification, 91 Volokolamskoye shosse, Moscow, Russian Federation, 125371
Analysis of the results of strabismus surgical treatment by the method of adjustable sutures
Konovalov M.E. — D. Sc. (medicine), Professor of the Ophthalmology Department, Chief doctor, tel. (495) 150-56-06, e-mail: reception@konovalov-eye-center.ru
Korkmasova da — postgraduate student of the Ophthalmology Department, tel. +7-928-717-17-95, e-mail: di.korkmaz@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-8705-9368
The article presents the results of comparative analysis of surgical treatment of strabismus by the method of adjustable sutures in 55 patients, which were divided into three groups depending on the type of strabismus. The 1st group (n=20) was com-
prised of the patients primarily operated for concomitant strabismus. Group II (n=20) was comprised of the patients previously operated for concomitant strabismus. Group III (n=15) was comprised of the patients with paralytic strabismus. In all cases, surgery was done with the method of adjustable sutures. The frequency of achieving the required angle of deviation before adjustment in group I (70 %) was reliably higher than in groups II and III (40 % and 46.7 %, respectively; p<0.05). However, no statistically significant differences in the frequencies of eso-, exo- and orthophoria between the researched groups after adjustment were found (p>0,05).
This study shows the safety and effectiveness of the adjustable sutures method with concomitant, previously operated and paralytic strabismus. The success level was 94.5 %, the frequency of repeated surgeries was 10.9 %. The surgical treatment of strabismus by the method of adjustable sutures is a promising area in ophthalmosurgery.
Key words: concomitant strabismus, operated strabismus, paralytic strabismus, adjustable sutures method.
(For citation: Konovalov M.E., Korkmasova D.A. Analysis of the results of strabismus surgical treatment by the method of adjustable sutures. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 135-139)
Косоглазие представляет собой нарушение правильного анатомического расположения глазных яблок, а его частота составляет от 2 до 4 % в популяции [1-3]. Факторы риска косоглазия включают отягощенный семейный анамнез и малый вес ребенка при рождении [4].
Лечение косоглазия включает как консервативные, так и хирургические подходы в зависимости от типа косоглазия. В большинстве работ показана высокая эффективность хирургического лечения косоглазия как у детей, так и у взрослых, что приводит к значимой коррекции диплопии, улучшению бинокулярного слияния и психофизиологических функций [5, 6].
Методы наружной хирургии глазных мышц различны и включают использование как регулируемых, так и нерегулируемых швов [7], что влияет на результат в отдаленном периоде наблюдения [8]. Хирургическое вмешательство методом регулируемых швов применяют в течение ряда лет для улучшения функциональных результатов лечения косоглазия [9]. Основной целью применения данного метода является возможность достижения приемлемого результата при неуспешности применения техники нерегулируемых швов [10].
Согласно данным ряда авторов, показания к хирургии косоглазия методом регулируемых швов могут включать наличие ограничительного косоглазия (болезнь Грейвса, пломбирование склеры или анестезиологическая миотоксичность), предшествующей травмы или хирургического вмешательства, скольжения, потери или нарушения прикрепления мышц, несодружественной девиации (синдром Ду-эна, синдром Мебиуса, миастения или паралитическое косоглазие), комбинированных горизонтальных, вертикальных и торсионных девиации, любого длительно существующего осложненного косоглазия. Однако другие авторы сообщают о чрезмерной строгости данных показаний и рекомендуют применение метода регулируемых швов «в качестве процедуры выбора любому пациенту, кто готов сотрудничать с хирургом» [11-14].
В ряде работ показано снижение частоты повторных вмешательств до 10,5 % при применении метода регулируемых швов, что привело к улучшению функциональных результатов хирургии косоглазия [9-11]. В то же время некоторые исследователи указывают на отсутствие значимых преимуществ исследуемого метода при хирургии косоглазия [15, 16].
Цель работы — сравнительный анализ результатов хирургического вмешательства методом ре-
гулируемых швов у пациентов с содружественным, ранее оперированным и паралитическим косоглазием.
Материал и методы
Всего в исследование включено 55 пациентов с различными формами косоглазия. Мужчины составили 29,1 % (n = 16), женщины — 70,9 % (n=39). Средний возраст пациентов составил 37,9±16,9 (16-69) лет. Все пациенты были разделены на 3 группы согласно типу косоглазия. Группу I (n=20) составили пациенты, впервые оперированные по поводу содружественного косоглазия. В группу II (n=20) вошли пациенты, ранее оперированные по поводу содружественного косоглазия. Группу III (n = 15) составили пациенты с паралитическим косоглазием.
В дооперационном периоде при поступлении пациента в клинику оценивали сферический и цилиндрический эквиваленты рефракции, ось цилиндра, некорригированную остроту зрения (НКОЗ) и максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) вдаль, угол девиации по Гиршбергу, конвергенцию, подвижность и наличие диплопии.
Все исследуемые группы сопоставимы по основным показателям. Статистически значимые различия при сравнении пациентов трех групп в до-операционном периоде получены по НКОЗ (0,77 в группе III против 0,45 в группе I и 0,29 в группе II, p<0,05), МКОЗ (0,87 в группе III против 0,61 в группе II, p<0,05), ограничению отведения (в группе III 73,3 %, что значимо выше, чем в других группах, p<0,05) и наличию диплопии (80 % в группе III против 5 % в группе I и 15 % в группе II, p<0,05).
В группе I во всех случаях отмечено монокулярное косоглазие по Worth и Bagollini. При определении фории по Shober в 12 случаях (60 %) отмечена эзофория, в 8 (40 %) — экзофория. Таким образом, диагноз «Содружественное сходящееся косоглазие» установлен в 12 случаях (60 %), содружественное расходящееся — в 8 случаях (40 %).
При обследовании пациентов группы II монокулярное косоглазие по Worth и Bagollini выявлено в 18 (90 %) случаях, бинокулярное — в 2 (10 %). При оценке фории по Cover эзофория определена в 7 случаях (35 %), экзофория — в 12 (60 %), а гипо-фория — в 1 (5 %). В 10 случаях (50 %) установлен диагноз «Содружественное сходящееся оперированное косоглазие», в 10 (50 %) — «Содружественное расходящееся оперированное косоглазие».
В группе III в 7 случаях (46,7 %) определено монокулярное косоглазие по Worth и Bagollini, в 8
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
случаях (53,3 %) — бинокулярное. Определение фории по Cover выявило эзофорию у 11 пациентов (73,3 %), экзофорию — у 4 (26,7 %). В 11 случаях (73,3 %) установлен диагноз «Паралитическое сходящееся косоглазие», в 4 (26,7 %) — «Паралитическое сходящееся косоглазие».
Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 75 (38,1±10,4) месяцев.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения MicrosoftExcel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (m), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max- min). Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p<0,05, доверительный интервал 95 %.
Техника хирургического вмешательства.
Во всех случаях проведено хирургическое вмешательство методом регулируемых швов. После стандартной обработки операционного поля производят разрез конъюнктивы от лимба в 1-5 мм, напротив той мышцы, резекцию или рецессию которой необходимо провести. Затем «тупым» способом выделяют мышцу. На склере в месте будущего прикрепления мышцы в двух точках, расположенных в 3-4 мм друг от друга, прошивают нить с иглой 6-0 ближе к лимбу относительно существующего места прикрепления мышцы (в 3-6 мм от лимба), при этом нить проводят под мышцей, не прошивая ее. При натяжении нити создается дубликатура мышцы. После натяжения мышцы и создания дубликатуры нить завязывается не на узел, а на бант, для того чтобы была возможность регулировки натяжения мышцы на следующий день после операции и окончательного устранения малых углов остаточного косогла-
зия, что особенно актуально при проведении повторных операций, так как устранение малых углов косоглазия представляет большую сложность. При этом не требуется отрезать мышцу от места ее прикрепления к склере, тем самым уменьшается травматичность операции. После репозиции мышцы проводят ушивание конъюнктивы нитью 8-0. В конце операции субконъюнктивально вводят глю-кокортикоидный препарат и раствор антибиотика. На следующий день после операции под местной топической анестезией производят удаление швов конъюнктивы, открытие конъюнктивальной операционной раны и регулирование натягивающего мышцу шва-банта (его ослабление или натяжение) до полного устранения остаточного угла косоглазия. После регулировки шва-банта его затягивают на обычный узловой шов и проводят повторное ушивание конъюнктивы. После чего субконъюнктивально вводят глюкокортикоидный препарат и раствор антибиотика.
В группе I в 11 случаях (55 %) проведена рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы, в 9 случаях (45 %) — резекция внутренней прямой мышцы и рецессия наружной прямой мышцы. В 14 случаях (70 %) удалось добиться угла девиации 0 градусов после первого вмешательства, в 6 случаях (30 %) аналогичный результат достигнут после регулировки швов на следующий день после операции (рис. 1). При оценке фории по Shober в 1 случае (5 %) отмечена эзофория, в 2 (10 %) — экзофория, и в 17 (85 %) — ортофория (рис. 2). Подвижность глаз во всех исследуемых случаях (п=20) соответствовала норме в послеоперационном периоде. В 17 случаях (85 %) отмечена удовлетворительная конвергенция, в 3 случаях (15 %) данный параметр соответствовал норме. У 1 пациента (5 %) в послеоперационном периоде отмечена диплопия.
У пациентов группы II в 8 случаях (40 %) выполнена рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы, в 11 (55 %) — резекция внутренней прямой мышцы и рецессия наружной прямой мышцы и в одном случае (5 %) —
Рисунок 1
Достижение угла девиации=0 в послеоперационном периоде Figure 1
Achieving the deviation angle =0 in post-operative period
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOGY
Рисунок 2
Оценка фории по Shober и Cover в послеоперационном периоде Figure 2
Estimation of phoria by Shober and Cover in post-operative period
рецессия нижней прямой мышцы и резекция верхней прямой мышцы. Угол девиации 0 градусов после первого хирургического вмешательство выявлен у 8 пациентов (40 %), у 12 (60 %) потребовалось проведение регулировки швов на следующий день (рис. 1). В 3 случаях (15 %) было выполнено повторное хирургическое вмешательство. При определении фории по Cover в 1 случае (5 %) отмечена экзофория, в 2 (10 %) — гипофория и в 17 (85 %) — ортофория (рис. 2). У 15 пациентов (75 %) выявлена нормальная подвижность глазных яблок, в 3 случаях (15 %) отмечено ограничение отведения, а в 2 (10 %) — ограничение поднятия. Конвергенция соответствовала норме в 2 случаях (10 %) и была удовлетворительной у 18 (90 %) пациентов. Жалобы на диплопию в послеоперационном периоде предъявляли 4 пациента (20 %).
В группе III у пациентов с паралитическим косоглазием в 11 случаях (73,3 %) выполнена рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы, в 4 (26,7 %) — резекция внутренней прямой мышцы и рецессия наружной прямой мышцы. Нормализации угла девиации по Гиршбергу удалось достичь в 7 случаях (46,7 %) после первого этапа операции и в 8 (53,3 %) после регулирования швов (рис. 1). Повторное хирургическое вмешательство выполнено в 3 (20 %) случаях. Ортофория определена в 13 случаях (86,7 %), экзофория — в 2 (13,3 %) (рис. 2). В 7 случаях (46,7 %) отмечено нормальная подвижность глазных яблок, в 8 (53,3 %) — ограничение отведения (рис. 3). При оценке в отдаленном периоде наблюдения конвергенция была сохранена у 8 пациентов (53,3 %), была удовлетворительной у 5 (33,3 %), ослаблена — у 1 пациента (6,7 %) и отсутствовала у 1 (6,7 %) пациента. Диплопия выявлена у 1 пациента (6,7 %) из 15.
Частота достижения требуемого угла девиации после первой операции у пациентов группы I (70 %) была значимо выше, чем у пациентов групп II и III (40 % и 46,7 %, соответственно; p<0,05).
Статистически значимых различий по частотаэ-зо-, экзо- и ортофории в послеоперационном пе-
риоде между исследуемыми группами не выявлено (p>0,05).
Некорригированная и максимально корригированная острота зрения после операции соответствовали таковым в предоперационном периоде во всех исследованных случаях (n=55).
Обсуждение
Основная задача хирургического вмешательства при косоглазии — коррекция положения глаз для обеспечения фузии (слияния), восстановления зрения обоих глаз за счет пересечения полей зрения, обеспечения восприятия глубины (стереоскопического зрения) и увеличения поля зрения без диплопии [17]. Результаты данного исследования соответствуют полученным Tripathiet al. данным о преимуществе коррекции косоглазия методом регулируемых швов по сравнению с традиционным хирургическим подходом. В данной работе частота повторных хирургических вмешательств при применении метода регулируемых швов составила 8,5 % по сравнению с 27,2 % при традиционном хирургическом вмешательстве [15].
По данным нашего исследования, в 52 % случаях результат хирургического вмешательства можно оценивать как отличный, что соответствует данным других авторов. Так, в работе Zhang et al. из 305 пациентов, которым проводили хирургию косоглазия методом регулируемых швов, в 47 % достигнут отличный результат в послеоперационном периоде [18].
В большинстве исследований показано преимущество метода регулируемых швов в хирургии косоглазия по сравнению с применением нерегулируемых швов [19]. Однако ряд авторов сообщают об отсутствии преимуществ данного подхода [20]. Park et al. показали, что хирургический подход с применением регулируемых швов не приводит к значимо лучшим послеоперационным результатам по сравнению с традиционной хирургией косоглазия. Они наблюдали 20 пациентов с сенсорной экзотропией, которым проводили монолатеральную рецессию наружной прямой мышцы и резекцию внутренней прямой мышцы [21].
я
Bishop и Doran в ретроспективном исследовании 52 пациентов с косоглазием выявили 81 % уровень успеха при применении техники регулируемых швов и 88 % — нерегулируемых швов. Результаты данного исследования свидетельствует об одинаковой эффективности обоих изучаемых хирургических подходов [16].
В работе Eino et al. 104 пациента с косоглазием были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты с эзотропией, которым проводили первичное хирургическое вмешательство, вторую — пациенты с эзотропией и повторной операцией, третью и четвертую — пациенты с экзотропией и первичным и повторным хирургическим вмешательством, соответственно. Уровень успеха в четырех группах составил 82,4 %, 92,6 %, 93,1 % и 94,4 % соответственно [22], что соответствует полученным нами результатам.
В настоящем исследовании частота повторных вмешательств составила 10,9 %. Аналогичные результаты получены и в работах других авторах. Dawson et al. сообщают о 5,1 % частоте повторных операций, а Leuder et al. — 15 % при применении метода регулируемых швов [23, 24].
Заключение
Хирургическое лечение косоглазия остается значимой проблемой в офтальмологии. В настоящем исследовании показана безопасность и эффективность применения метода регулируемых швов при содружественном, ранее оперированном и паралитическом косоглазии. Уровень успеха составил 94,5 %, а частота повторных хирургических вмешательств — 10,9 %. Хирургический подход к лечению косоглазия с использованием регулируемых швов представляется перспективным направлением в офтальмохирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abrahamsson M, Magnusson G, Sjostrand J. Inheritance of strabismus and the gain of using heredity to determine populations at risk of developing strabismus. ActaOphthalmol Scand. 1999;77:653-7.
2. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood esotropia: A population-based study. Ophthalmology. 2007;114:170-4.
3. Williams C, Northstone K, Howard M, Harvey I, Harrad RA, Sparrow JM. Prevalence and risk factors for common vision problems in children: Data from the ALSPAC study. Br J Ophthalmol. 2008;92:959-64.
4. O'Connor AR, Stephenson TJ, Johnson A, Tobin MJ, Ratib S, Fielder AR. Strabismus in children of birth weight less than 1701 g. Arch Ophthalmol. 2002;120:767-73.
5. Merrill K, Satterfield D, O'Hara M. Strabismus surgery on the elderly and the effects on disability. J AAPOS. 2010;14:196-8.
6. Jackson S, Harrad RA, Morris M, Rumsey N. The psychosocial benefits of corrective surgery for adults with strabismus. Br J Ophthalmol. 2006;90:883-8.
7. Nield LS, Mangano LM. Strabismus: What to Tell Parents and When to Consider Surgery. Consultant. 2009;49:122-8.
8. Razmjoo H. Adjustable suture in strabismus surgery. Med J Islam Repub Iran. 1997;11:7-10.
9. Awadein A, Sharma M, Bazemore MG, Saeed HA, Guyton DL. Adjastable suture strabismus surgery in infants and children. J AAPOS. 2008;12:585-90.
10. Dawson E, Bentley C, Lee J. Adjustable squint surgery in children. Strabismus. 2001;9:221-4.
11. Sundaram V, Haridas A. Adjustable versus non-adjustable sutures for strabismus. Cochrane Database Syst Rev. 2005;1:CD004240.
12. Buffenn AN. Adjustable suture use in strabismus surgery. CurrOpinOphthalmol. 2005;16:294-7.
13. Neumann D, Neumann R, Isenberg SJ. A comparison of sutures for adjustable strabismus surgery. J AAPOS. 1999;3:91-3.
14. Velez FG, Chan TK, Vivez T, Chou T, Clark RA, Keyes M, et al. Timing of post operative adjustment in adjustable suture strabismus surgery. J AAPOS. 2001;5:178-83.
15. Tripathi A, Haslett R, Marsh IB. Strabismus surgery: Adjustable sutures-good for all? Eye (Lond) 2003;17:739-42.
16. Bishop F, Doran RM. Adjustable and non-adjustable strabismus surgery: A retrospective case-matched study. Strabismus. 2004;12:3-11.
17. Nihalani BR, Hunter DG. Adjustable suture strabismus surgery. Eye (Lond) 2011;25:1262-76.
18. Zhang MS, Hutchinson AK. Improved ocular alignment with adjustable sutures in adults undergoing strabismus surgery. Ophthalmology. 2012;119:396-402.
19. Engel JM. Adjustable sutures: An update. CurrOpinOphthalmol. 2012;23:373-6.
20. Karhanova M, Vlacil O, Sin M, Maressova K. Adjustable versus non-adjustable sutures in strabismus surgery in patients with thyroid ophthalmopathy. CeskSlovOftalmol. 2012;68:207-13.
21. Park YC, Chun BY, Kwon JY. Comparison of the stability of postoperative alignment in sensory exotropia: Adjustable versus non-adjustable surgery. Korean J Ophthalmol. 2009;23:277-80.
22. Eino D, Kraft SP. Postoperative drifts after adjustable-suture strabismus surgery. Can J Ophthalmol. 1997;32:163-9.
23. Keech RV, Scott WE, Christensen LE. Adjustable suture strabismus surgery. J PediatrOphthalmol Strabismus. 1987; 24:97-102.
24. Leuder GT, Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV. Long term results of adjustable strabismus. surgery for strabismus secondary to thyroid ophthalmopathy. Ophthalmology. 1992;99:993-7.
