Сравнительный анализ результатов хирургии приобретенной содружественной горизонтальной девиации у взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-673-677

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИИ ПРИОБРЕТЕННОЙ СОДРУЖЕСТВЕННОЙ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ДЕВИАЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

© Е.Ю. Кутимова, В.Г. Кутимова, Е.А. Балабаева

Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России 39200, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1 E-mail: [email protected]

Цель работы: анализ исходов хирургического исправления горизонтального содружественного косоглазия (эзо -и экзодевиации) у взрослых.

Материал и методы: ретроспективно изучены истории болезни 80 взрослых пациентов, прооперированных по поводу горизонтального косоглазия. Все пациенты были разделены на 2 группы: I группа - сходящееся косоглазие (эзодевиация) - 40 человек (1 подгруппа - угол косоглазия (УК) +5°+10°, 2 подгруппа - УК +15°+20°, 3 подгруппа - УК +25°+40°); II группа - расходящееся косоглазие (экзодевиация) - 40 человек (1 подгруппа - УК -5°-10°, 2 подгруппа - УК -15°-20°, 3 подгруппа - УК -25°-40°.). Возраст пациентов составил от 18 до 60 лет. Результаты и обсуждение: после операции у пациентов в I группе симметричное положение глаз достигнуто у 23 человек, во II группе - у 32 человек. Бинокулярное зрение после операции в I группе выявлено у 24 человек, во II группе - у 27 человек. Полученные результаты подтверждают эффективность хирургического лечения косоглазия у взрослых, чаще положительный эффект выявлен при расходящемся косоглазии.

Выводы: хирургическое устранение горизонтального косоглазия результативно даже в старшем возрасте при разных видах девиации. Непреодолимая диплопия не отмечалась ни в одном случае.

Ключевые слова: офтальмология; сходящееся содружественное косоглазие; расходящееся косоглазие; степени эзодевиации; степени экзодевиации; бинокулярное зрение; глазодвигательная патология

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным статистики ряда авторов косоглазие встречается у 1,5 % взрослых и у 5 % детей [1]. Несмотря на то, что лечением косоглазия занимаются чаще детские офтальмологи, вопрос коррекции особенно остро проявляется во взрослом возрасте, т. к. пациентов беспокоит не только косметический дефект и наличие ряда функциональных нарушений (нарушение зрительного восприятия, амблиопия, астенопия), но и множество психосоциальных проблем - социальная дезадаптация в профессиональной и спортивной деятельности. Отсутствие бинокулярного зрения является профессиональной непригодностью при целом ряде профессий. Поэтому проблема лечения косоглазия у взрослых остается актуальной в современной офтальмологии, однако публикаций по данному вопросу в отечественной литературе недостаточно. Необходимо подчеркнуть, что взрослые пациенты, страдающие от косоглазия, составляют до 30 % всех больных с косоглазием [2-3]. Из обратившихся к нам в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова около 35 % - пациенты старше 18 лет.

Существует ряд профессий, при которых отсутствие бинокулярного зрения является профессиональной непригодностью. Это работы с движущимися механизмами, на высоте, со стереоскопическими приборами, работы с необходимостью правильно ориентироваться в расстояниях, пространстве, требующие спуска с высоты. Примерами являются станочные профессии в металло- и деревообрабатывающей промышленности,

слесарные, радиотехнические и строительные специальности, а также нередко военная служба.

Именно бинокулярное зрение обеспечивает ощущение глубины рассматриваемых предметов, оценивает расстояние между предметами и ориентировку в пространстве [4].

Основными причинами возникновения косоглазия у взрослых являются:

1) косоглазие вследствие врожденных заболеваний глаз, не вылеченное в детстве. Поэтому восстановить остроту зрения и синхронизировать изображения крайне сложно даже после хирургического лечения;

2) травмы как возможные причины возникновения косоглазия вследствие повреждения глазного яблока, нервных окончаний или мышц;

3) заболевания, которые могут спровоцировать возникновение косоглазия: новообразования орбиты, заболевания нервной системы, токсические поражения ЦНС, периферических отделов зрительного анализатора; сосудистые, инфекционные поражения, эндокринная офтальмопатия, приводящая к фиброзу или мышечным контрактурам;

4) вторичное расходящееся косоглазие, возникающее после хирургической гиперкоррекции имеющейся ранее эзодевиации [4].

Достаточно распространено мнение о безуспешности хирургического лечения косоглазия у взрослых, особенно оперированных в детстве, по причине возможного двоения. И хотя косоглазие всегда является тягостным недостатком и провоцирует появление психоэмоциональных расстройств у взрослых, нередко

таким пациентам на местах отказываются проводить хирургическое лечение [5-6].

Основной метод коррекции косоглазия у взрослых -хирургический, цель которого - достижение симметричного или близкого к нему положения глаз путем изменения мышечного баланса: усиление одних мышц и ослабление их антагонистов, что является одним из важных этапов реабилитации взрослых пациентов с девиацией, т. к. существенно влияет на восстановление бинокулярных функций органа зрения и стерео-функций [2].

Цель работы: провести клинический анализ целесообразности и эффективности хирургического лечения горизонтального содружественного косоглазия у взрослых, с оценкой косметических и функциональных результатов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для оценки качества хирургического лечения взрослых с длительно существующим косоглазием было проведено обследование 2 групп пациентов (с эзо- и экзодевиацией) по 40 человек в каждой группе. Возраст больных составил от 18 до 60 лет. Средний возраст в 1 группе: 34,8 ± 1,5 года, во 2 группе: 33,9 ± ±1,6 лет. У 75 % пациентов косоглазие возникло в возрасте 3-5 лет, длительность существования - от 10 до 35 лет.

Распределение по полу примерно одинаковое. Ранее не оперированное косоглазие наблюдалось у 70 % больных, оперированное в детстве - 30 %. До операции проводили комплексное обследование больных для получения данных об остроте зрения, величине угла косоглазия (УК) по Гиршбергу (в очках и без очков), характере зрения (в очках и без очков), подвижности

глаз, способности зрительного анализатора сливать фовеолярные изображения объектов (бифовеальное слияние), о фузионных резервах.

До операции средний УК по Гиршбергу при сходящемся косоглазии - 21,5 ± 2,1°, при расходящемся косоглазии - 24,2 ± 2,0°. Амблиопия слабой степени выявлена у 50 % при сходящемся косоглазии, в 60 % -при расходящемся, средней степени - 10 % при эзоде-виации, 15 % - экзодевиация, высокой степени - 45 % у больных с эзодевиацией, 25 % - с экзодевиацией. При исследовании характера зрения бинокулярное зрение вблизи выявлено лишь у 2 пациентов при сходящемся косоглазии, у 14 пациентов - при расходящемся. У всех пациентов монокулярное зрение вдаль. Все исследуемые имели аметропию: 50 % - гиперме-тропия, 15 % - миопия, 35 % - астигматизм.

Пациенты каждой группы разделены на 3 подгруппы в зависимости от УК: угол косоглазия 5°-10°, 15°-20°, 25°-40°. Объем хирургического лечения зависел от угла косоглазия, характера зрения, степени подвижности мышц, состояния конвергенции и остроты зрения.

Из ослабляющих операций использовались:

1) ревизия с высвобождением из рубцов;

2) рецессия;

3) частичная миотомия.

Из усиливающих операций были проведены:

1) резекция;

2) прорафия;

3) срединная дубликатура (табл. 1, 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Сравнительный анализ результатов хирургии приобретенной содружественной горизонтальной девиации у взрослых представлен в табл. 3.

Таблица 1

Распределение пациентов со сходящимся косоглазием по виду операции

Операция УК 5°-10° УК 15°-20° УК 25°-40°

Количество человек % Количество человек % Количество человек %

Рецессия (ревизия) внутренней прямой мышцы + тенорафия наружной прямой мышцы 4 10 - - - -

Ревизия внутренней прямой мышцы + миотомия 6 15 - - - -

Ревизия внутренней прямой мышцы, рецессия внутренней прямой мышцы + миотомия 2 5 - - - -

Рецессия внутренней прямой мышцы + миотомия, резекция наружной прямой мышцы 2 5 6 15 20 50

Таблица 2

Распределение пациентов с расходящимся косоглазием по виду операции

Операция УК 5°-10° УК 15°-20° УК 25°-40°

Количество человек % Количество человек % Количество человек %

Рецессия наружной прямой мышцы + миотомия 5 12,5 4 10 - -

Рецессия наружной прямой мышцы + срединная дубликатура внутренней прямой мышцы - - 7 17,5 3 7,5

Рецессия наружной прямой мышцы + резекция внутренней прямой мышцы - - 6 15 15 37,5

Таблица 3

Распределение пациентов со сходящимся и расходящимся косоглазием до и после операции

Вид косоглазия УК до операции УК после операции Характер зрения до операции Характер зрения после операции

5°-10° 15°-20° 25°-40° 0° 5°-10° 15°-20° 25°-40° моно биноку-лярно вблизи биноку-лярно вдали моно биноку-лярно вблизи биноку-лярно вдали

Сходящееся косоглазие 14 6 20 28 10 2 - 38 2 - 16 16 8

Расходящееся косоглазие 4 19 17 33 7 - - 26 14 - 13 12 15

Средний УК в 1 группе: до операции: 21,5 ± 2,1°, после операции: 3,9 ± 0,7°. Критерий Вилкоксона 2 = 5,51, р = 0,000. Изменения статистически значимые.

При расходящемся косоглазии средний УК до операции: 24,2 ± 2,0°, после операции: 3,02 ± 0,7°. Критерий Вилкоксона 2 = 5,51, р = 0,000. Изменения статистически значимые.

Различия между группами по критерию Манна-Уитни до операции: 2 = -0,84, р = 0,403, после операции: 2 = 1,13, р = 0,258. Полученные данные статистически незначимые ввиду отсутствия существенных различий между исследуемыми группами по УК до и после операции.

Бинокулярное зрение в I группе до операции имелось у 2 человек вблизи, после операции - у 16 человек вблизи, у 8 - вблизи и вдали (всего 24 человека); симметричное положение глаз - 24 пациента.

Во II группе до операции бинокулярное зрение вблизи - 14 человек, после операции - у 12 вблизи, 15 вдали (всего 27 человек); ортоположение достигнуто у 32 человек.

Цель исправления косоглазия у взрослых (при недостаточности проведенного ортоптического лечения и оптической коррекции):

- скорректировать сенсорную (дисбинокулярную) и моторную (глазодвигательную) дисфункцию;

- добиться симметричного положения глаз (в т. ч. при микроуглах и непостоянном характере косоглазия) для устранения косметического дефекта;

- выработать бинокулярное или стереоскопическое зрение [3].

Коррекция дисбаланса между глазодвигательными мышцами у взрослых - длительный и кропотливый процесс по исправлению косметического дефекта и подготовительный этап перед дальнейшей ортоптикой и диплоптикой [7].

Операция проводилась под местным инфильтраци-онно-проводниковым обезболиванием. Затрудняли исходы хирургического лечения наличие АКС (анормальной корреспонденции сетчатки), амблиопии [1].

Операция исправления косоглазия у взрослых - это промежуточный этап от диплопии до возможности заново научиться сбалансированно смотреть двумя глазами [6]. У взрослых хирургия косоглазия существенно отличается от детской патологии, т. к. вследствие длительного существования косоглазия происходят значительные морфофункциональные изменения зрительной системы вследствие гипертрофии одних мышц и атрофических изменений мышц-антагонистов [2]. Уменьшается растяжимость мышц из-за наличия у

взрослых мышечной контрактуры, низкой эластичности (ригидности) тканей и обычные при этом затруднения при герметизации ран, в т. ч. конъюнктивы. Это нередко меняло величину планируемой заранее рецессии или резекции экстраокулярных мышц (что решается только интраоперационно). Вследствие этого прогноз операционного эффекта у взрослых менее предсказуем [7-8]. Старались не брать больных с субъективным углом, близким к 0 (во избежание диплопии) [9].

При ранее оперированном косоглазии более часто врач встречался в ходе операции с парезами экстраокулярных мышц вследствие ограничения подвижности или длительной иммобилизации глаза, с нарушением сократительной способности экстраокулярных мышц, формированием множественных спаек с окружающими тканями (конъюнктивой, теноновой капсулой, склерой), нередко имелась обширная липодистрофия экстраокулярных мышц, фиброз их и сухожилий, вторичная контрактура мышцы-антагониста (это еще более усугубляло ограничение подвижности глаза) [9-10].

Поэтому операция часто сопровождалась частичной миотомией, а ревизия предполагала высвобождение мышц из рубцов и спаек.

Дополнительный метод-прорафия позволял уменьшить величину резекции (во избежание сужения глазной щели и энофтальма) [6].

Устранение аномальной корреспонденции сетчаток (АКС) - существенная задача после операции, для чего требовались длительные занятия на синоптофоре совместно с занятиями с разделителем полей зрения, разработка подвижности в сторону оперированной мышцы, ношение очков после операции [7].

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение горизонтальной девиации (сходящегося и расходящегося косоглазия) у взрослых способствует восстановлению симметричного положения глаз и устранению не только косметического дефекта, но ив большинстве случаев создает условия для формирования бинокулярного зрения.

2. Послеоперационное достижение ортофории или положения глаз, близкое к симметричному, в обеих группах было выявлено у подавляющего большинства исследуемых.

3. Непреодолимая диплопия не является обязательным исходом хирургии косоглазия у взрослых.

4. По полученным результатам у пациентов с расходящимся косоглазием формирование бинокулярного зрения в послеоперационном периоде выявлено чаще.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. М.: Медицина, 1977. 312 с.

2. Розанова О.И. Сходящееся содружественное косоглазие у взрослых. Иркутск: ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2005. 131 с.

3. Кутимова В.Г., Балабаева Е.А., Кутимова Е.Ю. Дифференцированный подход к хирургическому лечению сходящегося содружественного косоглазия с различной степенью девиации у взрослых // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 1. С. 199-203. Б01: 10.20310/1810-0198-2017-22-1-199-203.

4. Кащенко Т.П. Проблемы глазодвигательной и бинокулярной патологии // Вестник офтальмологии. 2006. № 1. С. 32-35.

5. Кащенко Т.П., Федченко О.Т., Антонова Е.Г. Опыт лечения содружественного сходящегося косоглазия у взрослых с большим углом девиации // Офтальмохирургия. 2011. № 1. С. 70-75.

6. Розанова О.И., Щуко А.Г., Малышев В.В. Хирургическое лечение атипичных форм косоглазия, связанного с аномалиями прикрепления экстраокулярных прямых мышц // Офтальмохирургия. 2003. № 2. С. 26-29.

7. Beauchamp G.R., Black B.C., Coats D.K. et al. The management of strabismus in adults. I. Clinical characteristics and treatment // J. AAPOS. 2003. № 7. P. 233-240.

8. Маглакелидзе Н.М. Влияние хирургического этапа лечения на состояние аккомодационной способности и бинокулярные функции у пациентов с содружественным косоглазием // Вестник офтальмологии. 2008. № 2. С. 30-33.

9. Вайнштейн Б.И. Хирургия содружественного косоглазия у подростков и взрослых. Баку: Азернешер, 1998. 152 с.

10. Иванов В.В. Диагностика и коррекция ригидности глазодвигательных мышц при косоглазии у взрослых: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Красноярск: КГМИ, 1990.

Поступила в редакцию 27 июня 2017 г.

Кутимова Елена Юрьевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]

Кутимова Вера Гавриловна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]

Балабаева Екатерина Алексеевна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, ординатор по специальности «Офтальмология» медицинского института, e-mail: [email protected]

UDC б17.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-б73-б77

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE SURGICAL OUTCOMES OF THE ACQUIRED CONCOMITANT HORIZONTAL DEVIATION IN ADULTS

© E.Y. Kutimova, V.G. Kutimova, E.A. Balabaeva

Academician S.N. Fyodorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe Rte., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]

Purpose of work: to analyze the outcomes of the horizontal concomitant strabismus (eso- and exodeviation) surgical correction in adults.

Material and methods: a retrospective study of the case histories of 80 adult patients, operated on for horizontal strabismus is performed. All patients were divided into 2 groups: group I - convergent strabismus (esodeviation) - 40 people (subgroup I - strabismus angle (SA) +5°+10°, subgroup II - SA +15°+20°, subgroup III - SA +25°+40°); group II - divergent strabismus (exodeviation) - 40 people (subgroup I - SA -5°-10°, subgroup II - SA -15°-20°, subgroup III - SA -25°-40°). The patients' age was 18-60 years old. Results: postoperatively the ocular symmetry was achieved in 23 patients of group I, group II - 32 patients. Postoperatively binocular vision ingroup I was revealed in 24 people, group II - 27 patients. The obtained results proved the efficacy of strabismus surgical treatment in adults, the positive effect was revealed in divergent strabismus more often.

Conclusion: surgical treatment of horizontal strabismus was effective even in adults in different kinds of deviations. No irresistible diplopia was noted.

Key words: ophthalmology; convergent concomitant strabismus; divergent strabismus; degrees of esodeviation; degrees of exodeviation; binocular vision; oculomotor pathology

REFERENCES

1. Avetisov E.S. Sodruzhestvennoe kosoglazie [Concomitant starbismus]. Moscow, Meditsina Publ., 1977, 312 p. (In Russian).

2. Rozanova O.I. Skhodyashcheesya sodruzhestvennoe kosoglazie u vzroslykh [Convergent concomitant starbismus]. Irkutsk, State Institution "Research Centre of Reconstructive Surgery of East Siberian Scientific Center", Siberian branch, Russian Academy of Medical Sciences, 2005, 131 p. (In Russian).

3. Kutimova V.G., Balabaeva E.A., Kutimova E.Yu. Differentsirovannyy podkhod k khirurgicheskomu lecheniyu skhodyashchegosya sodruzhestvennogo kosoglaziya s razlichnoy stepen'yu deviatsii u vzroslykh [Differentiated approach to surgical treatment of convergent concomitant strabismus with a different degree of deviation in adults]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki - Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2017, vol. 22, no. 1, pp. 199-203. (In Russian). DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-1-199-203.

4. Kashchenko T.P. Problemy glazodvigatel'noy i binokulyarnoy patologii [Problems of oculomotor and binocular pathology]. Vestnik oftal'mologii - Annals of Ophthalmology, 2006, no. 1, pp. 32-35. (In Russian).

5. Kashchenko T.P., Fedchenko O.T., Antonova E.G. Opyt lecheniya sodruzhestvennogo skhodyashchegosya kosoglaziya u vzroslykh s bol'shim uglom deviatsii [Treatment for alternating concomitant esotropia in adults with large deviation]. Oftal'mokhirurgiya -Ophthalmosurgery, 2011, no. 1, pp. 70-75. (In Russian).

6. Rozanova O.I., Shchuko A.G., Malyshev V.V. Khirurgicheskoe lechenie atipichnykh form kosoglaziya, svyazannogo s anomaliyami prikrepleniya ekstraokulyarnykh pryamykh myshts [Surgical treatment of atypical forms of strabismus caused by abnormalities in attachment of extraocular rectus muscles]. Oftal'mokhirurgiya - Ophthalmosurgery, 2003, no 2, pp. 26-29. (In Russian).

7. Beauchamp G.R., Black B.C., Coats D.K. et al. The management of strabismus in adults. I. Clinical characteristics and treatment. J. AAPOS, 2003, no. 7, pp. 233-240.

8. Maglakelidze N.M. Vliyanie khirurgicheskogo etapa lecheniya na sostoyanie akkomodatsionnoy sposobnosti i binokulyarnye funktsii u patsientov s sodruzhestvennym kosoglaziem [Impact of a surgical treatment stage on the accommodability and binocular functions in patients with concomitant starbismus]. Vestnik oftal'mologii - Annals of Ophthalmology, 2008, no. 2, pp. 30-33. (In Russian).

9. Vaynshteyn B.I. Khirurgiya sodruzhestvennogo kosoglaziya u podrostkov i vzroslykh [Concomitant strabismus surgery in teenagers and adults]. Baku, Azernesher Publ., 1998, 152 p. (In Russian).

10. Ivanov V.V. Diagnostika i korrektsiya rigidnosti glazodvigatel'nykh myshts pri kosoglazii u vzroslykh. Avtoref. diss. ... kand. med. nauk [Diagnosis and Correction of Oculomotor Muscles Rigidity in Strabismus in Adults. Cand. med. sci. diss. abstr.]. Krasnoyarsk, KrasSMU Publ., 1990. (In Russian).

Received 27 June 2017

Kutimova Elena Yurevna, Academician S.N. Fyodorov IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: [email protected]

Kutimova Vera Gavrilovna, Academician S.N. Fyodorov IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: [email protected]

Balabaeva Ekaterina Alekseevna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Attending Physician of Ophthalmology Specialty of Medical Institute, e-mail: [email protected]

Для цитирования: Кутимова Е.Ю., Кутимова В.Г., Балабаева Е.А. Сравнительный анализ результатов хирургии приобретенной содружественной горизонтальной девиации у взрослых // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 4. С. 673-677. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-673-677

For citation: Kutimova E.Yu., Kutimova V.G., Balabaeva E.A. Sravnitel'nyy analiz rezul'tatov khirurgii priobretennoy sodruzhestvennoy gorizontal'noy deviatsii u vzroslykh [Comparative analysis of the surgical outcomes of the acquired concomitant horizontal deviation in adults]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 4, pp. 673-677. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-4-673-677 (In Russian).