Анализ результатов хирургического лечения больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

L. M. Sakhieva

PERINDOPRIL EFFICIENCY IN THE TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

Objective: to estimate the influence of 8-week antihypertensive therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor Perindopril on the parameters of blood pressure, carbohydrate and lipid metabolism and safety in patients with metabolic syndrome. A patient examination and treatment of 36 women with hypertension and metabolic syndrome had done. It was achieved the normalization of BP to the end of the study in 80,6% patients. Perindopril did not adversely affect carbohydrate and lipid metabolism.

Л. М. Сахиева

МЕТАБОЛИКАЛЫК СИНДРОММЕН СЫРКАТТАРДЬЩ АРТЕРИАЛДЬЩ ГИПЕРТЕНЗИЯСЫН ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 ПЕРИНДОПРИЛ ТИ1МД1Л1Г1

Зерттеудщ максаты: периндоприлмен ангиотензинайналдырушы фермент ингибаторымен 8 апталык антигипертензивтк терапиянык метаболикалык синдроммен наукастардык артериалдык кысым параметр-лерше, квмiр кышкылы, липидтiк алмасу кврсетюштерше жэне наукастардык кауiпсiздiгiне эсерiн баралау. Артериалдык гипертониямен жэне метаболикалык синдроммен ауырран 36 эйелге амбулаторлык зерттеу мен емдеу жасалран. Зерттеудщ сокында наукастардык 80,6% артериалдык кысымды калпына келтiруге кол жеткiзiлген. Периндоприл кемiр кышкылы мен липидтiк алмасу кврсетюштер^е терiс эсер етпейдi.

А. А. Дюсупов

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Кафедра хирургии №1 Семипалатинского государственного медицинского университета (Семей)

Аневризма брюшной аорты (АБА) - грозный диагноз, требующий безотлагательного рассмотрения возможности протезирования расширенного сегмента аорты. Наиболее опасным осложнением АБА является ее разрыв, который при отсутствии своевременной хирургической помощи сопровождается стопроцентной летальностью [1].

Результаты хирургического лечения АБА зависят от различных факторов: возраста, срочности операции, сопутствующей патологии, предоперационной подготовки, опыта хирурга и многого другого. Все эти факторы могут влиять на развитие различных осложнений, которые непосредственно влияют на исходы лечения.

Кардиальные и церебральные осложнения являются основной причиной летальности после операций по поводу АБА, частота их достигает более 20% и служит причиной 50-70% летальных исходов. Наличие у больных с АБА сочетан-ных поражений в артериальных бассейнах жизненно важных органов, таких как сердце и головной мозг, ставят непростую задачу перед ангио-хирургами в плане определения оперативной тактики [2, 4, 5].

Особое значение имеет послеоперационный ишемический колит, который осложняет течение послеоперационного периода в 0,6-2,3% случаев плановых резекций АБА и 15-60% резекций АБА по поводу разрыва. Ишемия левой половины может протекать скрытно и незаметно. Ле-

тальность при тяжелой степени ишемии толстой кишки превышает 70% [1, 3].

В связи с этим решено обобщить собственный опыт хирургического лечения неосложнен-ной АБА, проанализировать результаты лечения и осложнения, предложить меры по предупреждению осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 69 резекций неослож-ненной аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты, проведенных в отделениях хирургии сосудов Медицинского центра Семипалатинской государственной медицинской академии (МЦ СГМА) и Городской больницы №1 г. Павлодара в период с 1998 по 2010 г. Мужчин было 63 (91,3%), женщин 6 (8,7%). Средний возраст больных составил 65,4±1,2 г. В основном больные направлялись из других лечебных учреждений, где при осмотре выявлялась АБА. Оперативные вмешательства осуществлялись в плановом порядке.

У всех больных в ходе обследования выявлялась та или иная сопутствующая патология (табл. 1). До операции, помимо общепринятых анализов крови, мочи, выполнялись инструментальные исследования: рентгенография, УЗИ, ФГДС, УЗДГ, компьютерная томография, аортоар-териография.

Наиболее часто из сопутствующих заболеваний имели место ИБС, хронические обструктив-ные заболевания легких, артериальная гипертен-зия, хроническая почечная недостаточность и нарушения мозгового кровообращения.

В зависимости от типа аневризмы, ее распространения на подвздошные артерии, а также при наличии сопутствующего синдрома Лериша и поражения подвздошно-бедренного сегмента окклюзионно-стенотическим процессом выполнялись соответствующие виды реконструкции брюшной аорты: аортобедренное бифуркационное протезирование - 45 (65,2%); протезирова-

Таблица 1. Сопутствующая патология у больных

Сопутствующая патология Абс. %

Ишемическая болезнь сердца 61 88,4

Постинфарктный кардиосклероз 9 13,0

Нарушения мозгового кровообращения 11 15,9

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 5 7,2

Хронические обструктивные заболевания легких 30 43,5

Артериальная гипертензия 34 49,3

Хронический гастрит 8 11,6

Аденома предстательной железы 6 8,7

Хроническая почечная недостаточность 20 28,9

Хронический холецистит 7 10,1

Сахарный диабет 2 2,9

Прочие 20 28,9

ние инфраренального отдела брюшной аорты -18 (26,1%); линейное аортобедренное протезирование - 3 (4,3%); аортоподвздошное бифуркационное протезирование - 2 (2,9%), пластика брюшной аорты с наружным укреплением алло-протезом - 1 (1,4%).

Результаты лечения больных изучены в ранний и отдаленный послеоперационный периоды. Критериями оценки в ранний послеоперационный период были восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в заинтересованных бассейнах, функция жизненно важных органов на фоне перенесенной операции, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран.

Осложнения в ранний послеоперационный период (табл. 2) привели к смертельному исходу 16 (23,2%) пациентов. Причиной смерти наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда - 7 (10,1%) больных, другими причинами летального исхода стали острая почечная недостаточность -у 3 (4,3%) пациентов, полиорганная недостаточность - 2 (2,9%) больных, тромбоз нижней брыжеечной артерии с развитием гангрены кишечника и перитонита - 2 (2,9%) больных, тромбоз бифуркационного протеза - 1 (1,4%) больной и двухсторонняя пневмония - 1 (1,4%) больной.

В отдаленный период изучалось функционирование аортального протеза, состоятельность анастомозов и послеоперационных ран, а также состояние кровообращения в других артериальных бассейнах при мультифокальном поражении. Отдаленные результаты в срок от 1 г. до 11 лет прослежены у 40 (58,0%) больных (табл. 3).

Таблица 2. Осложнения в ранний послеоперационный период

Вид осложнения Абс. %

Инфаркт миокарда 7 10,1

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 2,9

Тромбоз нижней брыжеечной артерии. Гангрена кишечника. Перитонит 2 2,9

Тромбоз бифуркационного протеза 1 1,4

Парапротезный абсцесс, гангрена нижней конечности, нефрэктомия слева

Полиорганная недостаточность 2 2,9

Острый панкреатит, панкреонекроз 1 1,4

Гангрена нижней конечности 2 2,9

Острая ишемия мышц правого бедра и ягодичной области справа - -

Острая почечная недостаточность 4 5,8

Пневмония 3 4,3

Эвентрация органов брюшной полости, релапаротомия 1 1,4

Таблица 3. Осложнения в отдаленный период

Вид осложнения Абс. %

Инфаркт миокарда 6 15,0

Прогрессирование стенокардии 2 5,0

Сердечно-легочная недостаточность, полиорганная недостаточность 1 2,5

Острое нарушение мозгового кровообращения 5 12,5

Нагноение протеза, ангиогенный сепсис 1 2,5

Хронический ишемический колит 12 30,0

Несостоятельность аортопротезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы 4 10,0

Онкологическое заболевание 3 7,5

Послеоперационная вентральная грыжа 2 5,0

Почечная недостаточность 1 2,5

Осложнения в отдаленный период привели к летальному исходу у 10 (25,0%) больных: причиной смерти у 2 (5,0%) был инфаркт миокарда, у 2 (5,0%) - инсульт, 3 (7,5%) пациента умерли от онкологической патологии, 1 (2,5%) - вследствие нагноения протеза с развитием ангиогенного сепсиса, 1 (2,5%) - от прогрессирующей почечной недостаточности и 1

(2,5%) пациент умер от полиорганной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показал, что на результаты хирургического лечения АБА влияет развитие различных осложнений. Такие осложнения, как несостоятельность анастомозов, послеоперационная вентральная грыжа, нагноение протеза можно значительно уменьшить путем совершенствования хирургической техники.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда, инсульт - требуют иного подхода к лечению данных больных. Он подразумевает раннее выявление больного с АБА и выполнение хирургической коррекции коронарного кровотока или в системе брахиоце-фальных артерий до основного этапа операции. В настоящий момент обязательным является выполнение коронарографии всем больным с АБА, исключением могут быть больные с осложненным течением АБА, когда операцию необходимо выполнять по экстренным показаниям. Визуализацию брахиоцефальных артерий достаточно хорошо можно получить при выполнении УЗДГ, особенно в 2-мерном и 3-мерном изображении; в сомнительных случаях можно осуществлять селективную артериографию.

Раннее выявление больного с АБА свидетельствует об очевидной значимости скрининго-вых обследований в группах риска. Выросло число зарегистрированных случаев бессимптомного течения АБА. Большинство бессимптомных АБА часто обнаруживаются как находки при обследовании пациентов, обратившихся по поводу других жалоб [6].

Следует отдельно остановиться на развитии ишемии левой половины толстого кишечника, которая у 2 пациентов (2,9%) привела к гангрене и перитониту с летальным исходом в ранний послеоперационный период, а у 12 (30,0%) приняла хронический характер.

В ходе анализа было выявлено, что при всех этих операциях не осуществлялась реим-плантация нижней брыжеечной артерии в основную браншу протеза, кровоток по ней оценивался субъективно, критерием оценки было наличие ретроградного кровотока. Также не учитывалось влияние внутренней подвздошной артерии на кровоснабжение левой половины толстой кишки, так как эти артерии посредством средних и нижних прямокишечных артерий осуществляют ретроградную коллатеральную реваскуляризацию левой половины толстой кишки непосредственно за счет анастомозов с верхними ректальными артериями и далее нижней брыжеечной артерией.

При одной операции, осложнившейся некрозом кишечника, было выполнено аортоглу-бокобедренное протезирование слева, в другом -протезирование брюшной аорты. При выявленной хронической ишемии левой половины толстого кишечника выполнялись следующие виды реконструкции: протезирование брюшной аорты - 3,

аортобедренное бифуркационное протезирование - 9. То есть, в большинстве подвздошные артерии выключались из антеградного кровотока.

Для предупреждения ишемических осложнений толстого кишечника после реконструкции инфраренального отдела брюшной аорты по поводу аневризмы разработан способ профилактики нарушения кровообращения толстой кишки в бассейне нижней брыжеечной артерии с использованием способа интраоперационной диагностики нарушения коллатерального кровообращения в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях и устройства для инва-зивного измерения давления в магистральных артериях.

Способы основаны на интраоперационном измерении ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии до и после пережатия внутренних подвздошных артерий. Это позволяет определить участие внутренних подвздошных артерий в коллатеральном кровоснабжении левой половины толстого кишечника и поставить объективные показания к реимплантации заинтересованных артерий в бранши аортобедренного протеза, что в конечном итоге предупреждает развитие ишемии кишечника.

Данный способ аппробирован при 4 операциях, при которых клинически и при контрольной колоноскопии в послеоперационный период признаков ишемии кишечника не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым осложнением как в ранний, так и в отдаленный послеоперационный период был инфаркт миокарда - 7 (10,1%) и 6 (15,0%), что стало причиной летального исхода в ранний послеоперационный период у 7 (10,1%) и в отдаленный период - у 2 (5,0%) пациентов.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения наблюдалось в ранний и отдаленный послеоперационный период при 2 (2,9%) и 5 (12,5%) операциях соответственно и стало причиной летального исхода у 2 (2,5%) пациентов в отдаленный период.

3. Раннее выявление больных с АБА, выполнение УЗДГ диагностики, коронарографии и в случае необходимости селективной артериогра-фии брахиоцефальных артерий позволяют выявить значимые поражения в данных артериальных бассейнах и осуществить необходимую хирургическую коррекцию до основного этапа операции на брюшной аорте.

4. Ишемия левой половины толстой кишки при 2 (2,9%) операциях в ранний послеоперационный период привела к гангрене кишечника, перитониту и летальному исходу; в 12 (30,0%) случаях ишемия приняла хронический характер, что стало наиболее частым осложнением в отдаленный период после резекции АБА.

5. Предложенные способы интраопера-ционного измерения давления в нижней брыжеечной артерии с пережатием внутренних подвздошных артерий позволяют определить их уча-

стие в коллатеральном кровоснабжении левой половины толстого кишечника и объективизировать показания для реимплантации данных артерий в бранши аортобедренного протеза, что предупреждает развитие ишемии в этой зоне. ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский А. В. Клиническая ангиология. -М., 2004. - Т. 2. - С. 15 - 183.

2. Принципы хирургического лечения атероскле-ротических сочетанных поражений брахиоце-фальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей /А. Т. Беспаев, А. А. Спиридонов, Б. Г. Алекян и др. //Анн. хирургии. - №4. - 2003. - С. 45 - 50.

3. Спиридонов А. А. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты /А. А. Спиридонов, Е. Г. Тутов, В. С. Аракелян. - М.: Издательство НЦССХ

им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - С. 25.

4. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца /П. О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников и др. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №2. - С. 30 - 35.

5. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий /Л. А. Боке-рия, В. А. Бухарин, В. С. Работников, М. Д. Алши-бая. - М., 1999. - 584 с.

6. Ховрин В. В. Эндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты. Основные принципы оптимального выбора /В. В. Ховрин, Т. Н. Га-лян, Н. А. Диковицкая //Мед. визуализация. -2008. - №6. - С. 99 - 105.

Поступила 14.01.11

A. A. Dyusupov

ANALYSIS OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM

It was analyzed 69 cases of resection of uncomplicated infrarenal aneurysm of the abdominal aorta. The most frequent complication in both early and late postoperative periods had a myocardial infarction - 7 (10,1%) and 6 (15,0%) cases, causing death in the early postoperative period in 7 (10,1%) cases and in the long run - in 2 (5,0%) cases.

А. А. Дюсупов

1ШПЕРДЕ АОРТАСЫНЫЦ ИНФРАРЕНАЛДЫ АНЕВРИЗМАСЫМЕН НАУЦАСТАРДЫ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУДЩ Н6ТИЖЕЛЕР1Н ТАЛДАУ

1шперде аортасыныч инфрареналды бeлiмiнiч аскынбаран аневризмасына жасалран резекцияныч 69 жардайын талдау жасалран. Операциядан кейш ерте жэне кеш мезплде барынша жи кездесе™ аскыну Typi миокард инфаркт - 7 (10,1%) жэне 6 (15,0%) жардайлар, бул операциядан кейшп ерте кезечде орын алран 7 (10,1%) жэне одан кеш мезплде орын алран 2 ел1мнщ (5,0%) себебi болды.

А. А. Дюсупов

ХИРУРГИЯ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кафедра хирургии №1 Семипалатинского государственного медицинского университета (Семей)

В современной сосудистой хирургии аневризмы брюшной аорты (АБА) представляют одну из актуальных проблем. Скрининговые исследования и результаты патологоанатомических данных демонстрируют распространенность данной нозологии среди населения старше 60 лет до 9% у мужчин и 2% у женщин. В 80-85% АБА имеет инфраренальную локализацию [4, 5].

Одним из актуальных вопросов является выбор тактики хирургического лечения АБА, необходимость и очередность хирургической коррекции сочетанных поражений коронарного русла и брахиоцефальных артерий. По данным литературы, одни авторы предпочитают выполнять одномоментные оперативные вмешательства сразу в двух и более пораженных артериальных

бассейнах, другие предлагают выполнять этапные вмешательства, есть мнения о целесообразности терапевтической коррекции нарушения кровоснабжения пораженных органов [1, 2, 3].

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения АБА с применением различных вариантов тактики лечения сочетан-ных поражений коронарного русла и брахиоце-фальных артерий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты хирургического лечения 2 групп больных с неосложненной АБА в 1998 - 2010 гг. I группу составили 69 больных, которым профилактику кардиальных и мозговых осложнений выполняли только терапевтическими мероприятиями на основании неинва-зивных методов предоперационного обследования. Данные пациенты проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей и Городской больницы №1 г. Павлодара.

II группу составили 80 пациентов, которым при наличии показаний выполнялась предварительная хирургическая коррекция коронарного и брахиоцефального русла. Эти больные лечились в