CC BY
178
О. Н. Титова, О. А. Суховская, П. А. Пирумов,
А. Г. Козырев, Н. Д. Колпинская, В. Д. Куликов
АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ
НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
В настоящее время общепризнано, что табакокурение является одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности населения. Доля курильщиков в нашей стране составляет, в зависимости от региона, среди мужчин от 53 до 80%, среди женщин — от 13 до 47% (в целом для населения — около 40%) [1]. Высокий уровень табакокурения приводит к увеличению смертности среди трудоспособного населения страны: начиная с 2005 года в России от болезней, вызванных употреблением табака, умирает ежегодно более 400 тысяч человек. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) снижение распространения табакокурения по критериям стоимости и эффективности является наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний [2]. Необходимо подчеркнуть, что при некоторых заболеваниях, например, при хронической обструктивной болезни легких, отказ от употребления табака является необходимым элементом лечения, патогенетическим видом медицинской помощи. Опыт ведущих западных стран показал наиболее эффективные пути борьбы с табакокурением. К ним относятся не только применение законов, запрещающих курение в общественных местах, реклама табачных изделий, ценовые и налоговые меры, но и пропаганда здорового образа жизни, помощь в отказе от курения. Показано, что внедрение программ помощи в отказе от табакокурения может увеличить среднюю продолжительность жизни в России на три года и уменьшить преждевременную смертность [1, 3].
Цель работы — анализ эффективности различных видов помощи при отказе от употребления табака.
Материалы и методы. Проведено анкетирование 4670 человек в возрасте от 18 до 80 лет. Курильщики заполняли анкеты для оценки курительного статуса, никотиновой зависимости (НЗ), медико-социальной характеристики, мотивации курения (МК) и отказа от курения (МОК). Проанализирован опыт проведения групповых занятий по оказанию медицинской помощи при отказе от табакокурения (284 человека в возрасте от 22 до 76 лет), в том числе и при назначении никотинзаместительной терапии (НЗТ) (18 человек), варениклина (39 человек), цитизина (12 человек). Измерение концентрации монооксида углерода в выдыхаемом воздухе (как контроль отказа от табакокурения) производили с помощью газоанализатора угарного газа М1егоСО.
Результаты и обсуждение. В странах западной Европы, в США используются различные методы помощи курящим в отказе от табакокурения. Наиболее перспективной по соотношению затрат и эффективности оказывается помощь, предоставляемая врачами различных специальностей своим пациентам [4]. Даже простая рекомендация врача
© О. Н. Титова, О. А. Суховская, П. А. Пирумов, А. Г. Козырев, Н. Д. Колпинская, В. Д. Куликов, 2011
бросить курить даёт пусть не очень значительный (2-10%, в среднем 5%), но достоверный результат по сравнению с контрольной группой [5]. Результаты мета-анализа характеризуют эффективность короткого совета врача (при оценке, как минимум, через полгода) в сравнении с отсутствием какой-либо помощи в отказе от курения на уровне [6]. В частности, для Санкт-Петербурга, в котором проживает 61% курящих мужчин и 31,4% курящих женщин (данные 2009-2010 гг.) 5% от числа обратившихся за медицинской помощью курящих пациентов только в 2009 году составило бы более 20 тысяч человек.
Для того, чтобы врач любой специальности мог дать квалифицированный совет по прекращению курения, назначить в случае необходимости медикаментозное лечение или направить для оказания помощи в отказе от курения в медицинское учреждение необходимо: во-первых, обучить врача осуществлению такой помощи, во-вторых, организовать лечение табачной зависимости для нуждающихся пациентов. К сожалению, совет врача по прекращению курения пациенты получали, в среднем, в 5% случаев. В то же время пульмонологи рекомендовали отказаться от курения больным ХОБЛ в 89% случаев, при других заболеваниях органов дыхания — в 4% случаев. Этот пример показывает, что знание врачом роли табакокурения в патогенезе заболевания (в частности, ХОБЛ) обусловливает и его рекомендации пациентам. Но курение играет роль не только в патогенезе ХОБЛ. Показано, что у курящих лиц дебют бронхиальной астмы (БА) происходил в более раннем возрасте, чем у некурящих; среди курящих чаще встречались пациенты с тяжелым течением БА [7]. При курении более 21 пачко-лет курящие, больные БА, характеризовались более низким уровнем ОВФ1 в сравнении с некурящими (59,9±5,5 л/с и 73,3±1,0 л/с соответственно, р < 0,05) [7].
Низкая активность врачей обусловлена как неподготовленностью большинства из них к оказанию помощи в отказе от курения, недостаточностью времени, так и высоким распространением табакокурения среди медицинских работников [8, 9].
Большинство курящих людей (69,4%) готовы отказаться от табакокурения, но не могут сделать это самостоятельно вследствие развития у них никотиновой зависимости. В проведенном нами исследовании изучения готовности к отказу от курения было показано, что курильщиков, имеющих высокую МОК, было 27,2% среди лиц от 18 до 25 лет (52% имели слабую мотивацию), 21% — в возрасте от 25 до 40 лет (51,3% имели слабую мотивацию), 29% — в возрасте от 41 до 60 лет (37% имели слабую мотивацию), 35% — в возрасте старше 60 лет (20% имели слабую мотивацию). Таким образом, во всех возрастных группах примерно треть опрошенных имели высокую мотивацию к отказу от курения, и большинство курильщиков хотели бы бросить курить.
Самостоятельно, без какой-либо помощи (согласно данным зарубежных исследователей), удается отказаться от табакокурения только 5% желающих бросить курить. Остальные нуждаются в поддержке при отказе от курения [10, 11]. Эта проблема особенно актуальна для России, где при одном из самых высоких уровней распространенности табакокурения соответствующая медицинская помощь курящим в системе здравоохранения практически отсутствует.
В последние годы за рубежом получили широкое распространение центры помощи в отказе от табакокурения на базе крупных клиник [12], которые оказывают поддержку как амбулаторным, так и стационарным пациентам. Необходимость организации такой помощи в Санкт-Петербурге при пульмонологических стационарах города обусловлена высокой распространенностью табакокурения среди больных заболеваниями органов дыхания. Исследования, проведенные НИИП СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, показа-
ли, что среди больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) курение встречалось в 88% случаев, больных раком легкого (мужчины) — 92%, бронхиальной астмой (БА) — 23%, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА) — 28%, сар-коидозом легких — 10% (при первичном обращении к врачу). Поэтому создание таких центров на базах крупных пульмонологических клиник является необходимым шагом в организации лечения этих больных.
Важной составляющей помощи в отказе от табакокурения является проактивная поддержка пациентов по телефону. В отличие от телефонных линий, существующих на сегодняшний день в России и предоставляющих общую информационную поддержку в отказе от табака, зарубежные аналоги дополняются звонками специалистов центра курильщику на предварительно указанный им контактный номер. Это делает возможным оказание эффективной дистанционной консультативной помощи в отказе от курения, что повышает число желающих отказаться от табака [13, 14].
Анализ звонков специалистам кабинета помощи в отказе от табакокурения НИИП СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова показал, что половина звонков исходила от пациентов, которым телефон дали врачи поликлиник и центров здоровья. Востребованность получения медицинской помощи в отказе от употребления табака достаточно высока как среди женщин (45%, возраст от 20 до 63 лет), так и среди мужчин (55%, возраст от 28 до 80 лет). Среди тех, кто обратился за помощью, 73% страдали хроническими заболеваниями, в том числе в 67% случаев хроническими заболеваниями органов дыхания. Средний стаж табакокурения составил 24,17±1,5 лет, число выкуриваемых сигарет — 21,16±1,02 шт./день, степень никотиновой зависимости — от 4 до 10 баллов (в среднем 6,09±0,27 баллов). Каждый из позвонивших респондентов хотя бы раз в жизни пытался бросить курить (в среднем 2,75±0,46 раз), однако не смог продержаться без сигарет. Рецидив табакокурения отмечался в различные сроки — от 1 дня до 8 лет.
Главной причиной, заставляющей многих людей продолжать курить, является развитие у них табачной зависимости. В первую очередь, это выражается в непреодолимом желании курить, несмотря даже на очевидное осознание вреда, наносимого курением. Табачная зависимость — это совокупность нескольких составляющих [15]. Основной из них является фармакологическая зависимость, развивающаяся в связи с нейробиохи-мическими эффектами никотина, приводящая к увеличению освобождения катехоламинов, вазопрессина, норадреналина, ацетилхолина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, бета-эндорфина [16, 17]. Такие биохимические изменения человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода.
Кроме никотиновой зависимости у человека может возникать и психологическая зависимость, обусловленная привычными действиями при курении. Например, курильщик может получать удовольствие от ощущения сигареты во рту. Как было показано, употребление безникотиновых сигарет у некоторых курильщиков полностью компенсирует табакокурение и не вызывает (несмотря на отсутствие никотина) синдрома отмены [18].
Результаты исследования мотивации к курению показали, что большинство курильщиков (78%) полагали, что курение оказывает расслабляющий эффект; 85% — использовали курение как поддержку при нервном напряжении, стимулирующий эффект от курения получали только 12,4% респондентов, потребность манипулировать сигаретой отмечена в 3% случаев, психологическая зависимость — в 7%.
В случае отказа от курения у заядлых курильщиков может возникать синдром отмены, который включает в себя страстное желание закурить, беспокойство, раздражи-
тельность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания. Таким образом, курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как болезнь, склонная к рецидивам даже через длительное время после отказа от табака [19, 20]. Анализ предыдущих попыток отказа от курения показал, что при прекращении курения респонденты испытывали сильное желание закурить (в 75% случаев), раздражительность и/или беспокойство (41%), беспокойный сон (46%), головную боль (1%), затруднение отхождения мокроты (22%), эпизоды затрудненного дыхания (15%).
Согласно данным литературы и международным рекомендациям, лечение табачной зависимости должно складываться из поведенческих и фармакологических методик, их совместное использование в несколько раз увеличивает эффективность терапии [20, 21].
ВОЗ рекомендует несколько последовательных действий для помощи курильщику в отказе от курения (принцип «5 А», описанный K. S. Okuyemi и соавт.) [22].
1. “Ask” («Спросить») — это оценка табачного статуса, которая включает определение индекса курящего человека, НЗ, оценку МК и МОК. Для определения НЗ чаще всего используется тест Фагерстрема. Как правило, выкуривание в день более 10 сигарет свидетельствует о наличии НЗ, высокой вероятности развития синдрома отмены и, следовательно, целесообразности назначения медикаментозной терапии для лечения НЗ.
Однако проведенный в работе анализ проявлений симптомов отмены показал, что четкой зависимости между степенью НЗ и выраженностью симптомов отмены не было (r = 0,12, р > 0,05). В 47% случаев курильщики отметили, что им было трудно отказаться от курения, при этом у 20% респондентов степень НЗ была низкой.
2. “Advise” («Рекомендовать»). При каждом обращении врач обязан рекомендовать курильщику отказаться от употребления табака.
Проведенное исследование показало, что основным стимулом для прекращения курения являлась забота о собственном здоровье (в 72% случаев курильщики отказывались от табакокурения из-за проблем со здоровьем, в 89% — хотели бы отказаться из-за проблем со здоровьем), поэтому основной акцент в беседах с пациентом необходимо делать на состояние его здоровья и влиянии курения на его самочувствие. Тем более, что у большинства заядлых курильщиков (71,8%) отмечался кашель (по утрам и/или постоянный в течение дня), выделение мокроты.
3. “Assess” («Оценить») подразумевает оценку мотивации пациента к отказу от курения.
У большинства курильщиков, обратившихся за помощью в отказе от табакокурения, МОК была высокой (в 50% случаев она была выше 6 баллов). Низкую и среднюю степени МОК, в основном, имели пациенты пульмонологического стационара, направленные врачом.
4. “Assist” («Помочь»). Необходимо дать курильщику четкие рекомендации по прекращению курения, определить дату отказа от табака и научить его методам самопомощи при возникновении непреодолимого желания закурить. Согласно данным литературы, групповые консультации существенно повышают вероятность отказа от курения в сравнении с пациентами, которым были предоставлены материалы для самостоятельного изучения и в сравнении с контрольной группой, не получавшей какой-либо помощи [23].
С этой целью нами были разработаны программы групповых занятий для амбулаторных и стационарных пациентов. Занятие состояло из трех частей: первая была направлена на повышение и/или укрепление МОК (объясняется воздействие табачного дыма на организм, преимущества отказа от табакокурения), вторая — посвящена об-
суждению предыдущих неудачных попыток отказа, третья — обсуждению различных вариантов медицинской помощи и обучению методам самопомощи. После занятия курильщика осматривал пульмонолог и в случае необходимости назначал лекарственную терапию.
Среди посетивших занятия были 55,2% мужчин и 44,8% женщин. Степень НЗ определялась от 1 до10 баллов (в среднем 5,81±0,23 балла), МОК — от 4 до 8 (в среднем 6,17+0,27 баллов), уровень угарного газа — от 4 до 42 ppm (в среднем 11,60±2,42 ppm). После посещений занятий отказались от табакокурения в течение первых 2 недель половина курильщиков. Все они, за исключением 1 человека, продолжали воздерживаться от табакокурения и через 4 недели, через 3 месяца некурящими оставались 43% курильщиков. В 18,5% случаев курильщики после занятий и индивидуальных консультаций врачей сократили число выкуриваемых в день сигарет. Среди тех, кто не сумел отказаться от табакокурения, большинство составляли женщины — 61,5%, а также те курильщики, которые отказались от приема лекарственных препаратов (66,7%). Среди тех, кто принимал варениклин, успех в течение первого месяца был достигнут в 57,1% случаев, снизили число выкуриваемых в день сигарет — в 28,6% случаев. Никотинзаместительная терапия была успешной в 35%, лечение цитизином — в 48% случаев. Посещение занятий без приема лекарственных препаратов позволило достичь успеха в отказе от табакокурения в 35,7% случаев, снизить число выкуриваемых сигарет — в 14,2% случаев. Сравнивая две группы курильщиков — тех, кто смог самостоятельно отказаться от курения без лекарственных препаратов (1-я группа) и не сумел этого сделать (2-я группа), необходимо отметить, что эти две группы не отличались по степени НЗ и МОК. Однако факторы МК во 2-й группе были достоверно выше, чем в 1-й (например, средний балл поддержки при нервном напряжении составил 11,3±1,02 и 14,2±1,2 балла, соответственно). При НЗТ и варениклине достоверных различий в исследованных показателях у лиц, прекративших и продолжающих курение, выявлено не было.
Таким образом, самостоятельно без лекарственных препаратов отказаться от курения, в первую очередь, смогли те курильщики, у которых значения факторов МК были ниже 8 баллов, МОК — выше 6 баллов и отсутствовали серьезные соматические заболевания, требующие контроля врача.
5. Arrange («Организовать») предусматривает составление графика регулярных визитов пациента к доктору. На этих встречах целесообразно подчёркивать важность достигнутых результатов и положительные аспекты отказа от курения, а также обсуждать те проблемы, которые уже появились, и те, которые могут возникнуть.
В проводимой работе было предусмотрено обращение курильщиков в случае необходимости по телефону для выяснения каких-либо вопросов, участник занятий приглашался к врачу на прием при наличии оснований.
С нашей точки зрения, представляется перспективным внедрение такой формы медицинской помощи в отказе от табакокурения, как проведение групповых занятий по обучению методам самопомощи и информированию об эффективных методах лечения табачной зависимости. Это позволяет повысить качество оказываемой помощи за счет привлечения к проведению таких занятий квалифицированного и подготовленного специалиста, и экономично использовать имеющиеся ресурсы в здравоохранении.
Групповые занятия по оказанию медицинской помощи в отказе от табакокурения могут быть организованы на базе любого лечебно-профилактического учреждения. Они не требуют дополнительных затрат и для их успешной работы необходим врач, понимаю-
щий важность табакокурения как фактора, способствующего росту заболеваемости, прогрессирования любого патологического процесса, резистентности к проводимой терапии.
Таким образом, лечение табачной зависимости должно использовать поведенческие и фармакологические методики, так как их совместное использование в несколько раз увеличивает эффективность терапии.
Одной из наиболее эффективных и экономичных форм оказания помощи в отказе от табакокурения является проведение групповых занятий медицинским работником.
Наиболее эффективным методом отказа от табакокурения является сочетание групповых занятий и назначения лекарственной терапии, что приводило к отказу от употребления табака в течение первого месяца в 57,1% случаев при лечении варениклином, в 35% случаев — при лечении никотинзаместительной терапией, в 48% случаев — при лечении цитизином.
Литература
1. Доклад: «Табачная эпидемия в России: причины, последствия, пути преодоления» Москва, 2009 // http://www.oodvrs.ru/article/index.php?id_page=18&id_article=1127
2. WHO European Strategy for Smoking Cessation Policy. ESTC Series Paper 1; World Health Organization, 2003.
3. Мартынчик С. А., Камардина Т. В., Потемкин Е.Л. и др. Оценка эффективности профилактических программ по отказу от курения // Проф. забол. укреп. здор. 2002. № 5. С. 38-42.
4. Bolliger C. T., Zellweger J. P., Danielsson T. et al. Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomised clinical trial of efficacy and safety // BMJ. 2000. Vol. 321, N 7257. P. 329-333.
5. Lancaster T., Stead F. Physician advice for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 16, № 2.CD000165.
6. Stead L. F., Bergson G., Lancaster T. Physician advice for smoking cessation // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. № 2. CD000165.
7. Козырев А. Г., Суховская О. А. Оценка статуса курения у больных бронхиальной астмой // Болезни органов дыхания. 2009. № 1. С. 18-23.
8. Левшин В. Ф. Помощь в отказе от курения — невыполненный долг медиков России // Курортные ведомости. 2002. № 1 (10). С. 35.
9. Левшин В. Ф., Слепченко Н. И. Курение среди врачей и их готовность к оказанию помощи пациентам в отказе от курения // РМЖ. 2010. Т. 18, № 24, N 917 http:// www.rmj.ru/ articles_6640.htm
10. Tedeschi G.№J. 2008. http:// www.centerforcessation.org/ documents/ CTSFacilitatorTraining.pdf
11. West R., McNeill A., Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority // Thorax. 2000. Vol.№55, № 12. P. 987-999.
12. Hurt R. D., Ebbert J. O., Hays J. T., McFadden D. D. Treating tobacco dependence in a medical setting // CA Cancer J. Clin. 2009. Vol. 59, № 5. P. 314-326.
13. Cummins S. E., Bailey L., Campbell S. et al. Tobacco cessation quitlines in North America: a descriptive study // Tob. Control. 2007. Suppl 1. i9-i15.
14. Rabius V., Pike K. J., Hunter J. et al. Effects of frequency and duration in telephone counselling for smoking cessation // Tob. Control. 2007. Suppl 1. i71-i74.
15. Stead L. F., Perera R., Bullen C. et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2008. N 1. CD000146.
16. Pidoplichko V. I., Dani J. A. Acid-sensitive ionic channels in midbrain dopamine neurons are sensitive to ammonium, which may contribute to hyperammonemia damage // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006. Vol. 25, N 103. Suppl. 30. P. 11376-11380.
17. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction // Br. Med. J. 1977. Vol. 25, N 1. P. 1645-1648.
18. Frishman W. H. Smoking cessation pharmacotherapy nicotine and non-nicotine preparations // Prev. Cardiol. 2007. Vol. 10, N 2. Suppl. 1. P. 10-22.
19. Fidler J. A., West R., van Jaarsveld C. H. Smoking status of step-parents as a risk factor for smoking in adolescence] // Addiction. 2008. Vol. 103, N 3. P. 496-501.
20. Новиков К. Ю., Сахарова Г. М., Чучалин А. Г. Практическое применение программ по лечению табачной зависимости // Рус. мед. журнал. 2001. Т. 10, № 4. С. 149-152.
21. Сахарова Г. М., Чучалин А. Г. Лечение табачной зависимости // Рус. мед. журнал. 2001. Т. 9, № 5. С. 168-172.
22. Okuyemi K. S., Nollen N. L., Ahluwalia J. S. Interventions to facilitate smoking cessation. // Am. Fam. Physician. 2006. Vol. 74, N 2. Р. 262-271.
23. Stead L. F., Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation // Cochrane Database Syst Rev. 2005. N 18. CD001007.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
