CC BY
26
13. Логвинова И.И., Ипполитова Л.И. // Тез. I съезда нефро- 15. Ипполитова Л.И. Состояние почек у новорожденных, логов России. Казань, 1994. перенесших внутриутробно фетоплацентарную не-
14. Yoshimura S. et al. // Early Human Development. 1997. достаточность: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., Vol. 47. P. 297-304. 1996.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
25 сентября 2006 г.
УДК 576.8.097.3:616.155.194.8-618.217
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
РОДОВЫХ ПУТЕЙ РОЖЕНИЦ
© 2006 г. О.К. Бичуль, С.В. Рыжков
A trial was performed on the activity of the antibiotics against infection pathogens isolate from birth ways of woman in childbirth. As for the microorganisms their resistance to all the antibiotics tested was comparatively high and markedly depending on the large quantity courses chemotherapy.
Решение проблемы рациональной антибиотикопро-филактики инфекционных осложнений после операции кесарево сечение представляет серьезные трудности, так как сегодня ни один из антибиотиков или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство. Устойчивость этиологических агентов к антибактериальным препаратам является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной профилактики.
Резистентность к антимикробным препаратам (АМП) имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. Долгое время считалось, что широкое распространение устойчивости характерно в основном для возбудителей госпитальных инфекций [1]. Однако к настоящему времени ситуация изменяется в худшую сторону: в различных регионах отмечается значительный рост устойчивости к АМП возбудителей внебольничных инфекций [2-4]. В связи с этим неоспоримо значение территориально -го мониторирования резистентности, причем при разработке стратегии антибактериальной профилактики в каждом конкретном отделении необходимо учитывать данные локального мониторинга резистентности [5].
В настоящем исследовании представлены результаты анализа распространения антибиотикорезистент-ности у возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта у беременных накануне родов. Для того чтобы определить статистически достоверный уровень антибиоти-корезистентности микроорганизмов, наиболее часто вызывающих воспалительные заболевания у беременных, было проведено скрининговое обследование пациенток, госпитализированных в родильное отделение за последние 6 мес. Для анализа полученных данных микроорганизмы были распределены на несколько групп по близости спектра природной чувствительности и сходным механизмам устойчивости к антибиотикам. Необходимость в такой группировке была вызвана разнообразием выделенных видов. Оценка чувствительности микроорганизмов проводилась на
наборе антибиотиков, отобранных с учетом их природной резистентности. Общее количество изученных штаммов составило 469 (табл. 1).
Таблица 1
Доля представленности различных групп микроорганизмов, взятых в исследование
Микроорганизм Число исследуемых штаммов (n = 469)
абс. %
Staphylococcus spp. 137 29,21
Streptococcus spp. 75 15,99
Enterococcus spp. 50 10,67
Corynebacterium spp. 87 18,55
Семейство Enterobacteriaceae 40 8,53
Дрожжеподобные грибы 80 17,05
Оценка антибиотикорезистентности стафилококков. Анализ антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов показал, что представители рода стафилококков в 69,30 % случаев синтезируют плазмидные р-лактамазы класса А, что делает невозможным эмпирическое использование природных и полусинтетических пенициллинов (табл. 2). Около 78 % штаммов сохранили высокую чувствительность к пенициллиназостабильным препаратам - метицил-линчувстительные стафилококки (МБ). Соответственно в 22,60 % выделенные микроорганизмы обладали метициллинрезистентностью (МЯ).
Таблица 2
Характеристика устойчивости стафилококков к р-лактамным антибиотикам
Всего исследовано штаммов (n = 137)
Продуцирующие ß-лактамазы MR MS
абс. % абс. % абс. %
95 69,30 31 22,60 106 77,40
Примечание. МЯ - метициллинрезистентный; МБ - метициллин-чувствительный.
Анализ чувствительности метициллинчувстви-тельных штаммов как среди ведущих возбудителей (Б. epidermidis - 31,80 %, Б. Иаето1уйсш - 45,45 % от
общего числа выделенных штаммов), так и в целом у представителей рода Staphylococcus spp. выявил общие тенденции в формировании резистентности.
При низкой активности природных и полусинтетических пенициллинов отмечается отсутствие или низкие значения резистентности к цефалоспоринам и карбопенемам (рис. 1). Практически у всех препаратов, за исключением цефалоспоринов II поколения -цефуроксима и III поколения - цефтазидима и цеф-триаксона, уровень активности достигал 100,00 %. Частота выделения штаммов, чувствительных к клин-дамицину, не превышала 71,40 %, а в случае с эритромицином составила лишь 28,50 % (рис. 2). Фторхи-нолоны проявляли высокий уровень активности в отношении 80-88,8 % выделенных MS стафилококков. В 100 % случаев микроорганизмы были чувствитель-
ны к защищенным пенициллинам (ампициллин-суль-бактам, ампициллин-клавуланат), а также к ванкоми-цину, линезолиду и рифампицину.
При изучении профиля резистентности MR-штам-мов стафилококков из исследования были исключены все БЛА, так как известно, что при наличии оксацил-линрезистентности эффективность всех БЛА значительно снижается независимо от их активности «in vitro». В связи с высокой частотой ассоциированной устойчивости таких штаммов к антибиотикам других групп (макролидам, аминогликозидам и др.) перечень альтернативных препаратов, как известно, ограничен. Основными средствами лечения инфекций, вызванных оксациллинрезистентными стафилококками, являются гликопептидные антибиотики, в части случаев активность сохраняют рифампицин и ципрофлоксацин.
Пиперацилин Ампициллин Цефтриаксон Цефуроксим Цефтазидим Меропенем Имипенем Цефокситин Цефатоксим Цефазолин Цефалексин Пиперацилин-тазобактам Защищенные пенициллины
И
81 83,3 89
ш» ш»
assssss
шшшшш
—}—1—\—}—
98 98 100 100 100 100 100
Эритромицин Рифампицин Ципрофлоксацин Офлоксацин Клиндамицин Линезолид Ванкомицин Гентамицин Нетилмицин Амикацин
в вш
80
ШШШШШШШШ88,8
4
шшшш Ш|71
шшшшш шм W
ШШШШШЙ Ьш в
76,6
шшшшй
в 81
iiililil83'3
———
100
100
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
20
66,6
100
Рис. 1. Чувствительность МЗ стафилококков к Р-лактамным антибиотикам
В данном исследовании выделенные МЯ-штаммы в 100,00 % случаев были чувствительны к ванкомицину, линезолиду и рифампицину. Активность ципрофлок-сацина не превышала 65,71 %. Несмотря на то, что количество штаммов, чувствительных к эритромицину и аминогликозидам, составило около 66,60 %, а к клиндамицину были чувствительны 34,00 % стафилококков, клинического значения эти препараты при лечении инфекций, вызванных МЯ-штаммами, не имеют.
Оценка антибиотикорезистентности стрептококков. Основными средствами этиотропной терапии стрептококковых инфекций являются бета-лактамные антибиотики (БЛА). При этом наибольшей активно -стью обладают природные пенициллины, что дает основание считать их средствами выбора при лечении стрептококковых инфекций. Однако в последнее время появились сообщения о нарастании частоты выделения пенициллинрезистентных штаммов, что указы-
Рис. 2. Чувствительность стафилококков к антибактериальным препаратам других групп
вает на необходимость детекции резистентности возбудителей к пенициллину.
Проведенные исследования показали, что 79,80 % штаммов обладали чувствительностью к ампициллину, 81,6 - к пиперациллину (рис. 3). Невысокую активность в отношении стрептококков проявляли це-фалоспорины I—II поколения (5,00-44,40 %), фторхи-нолоны (52,20—62,50 %) и эритромицин (58,00 %). Частота чувствительности к карбопенемам колебалась от 81,00 до 85,00 %. Из представителей других групп клинически значимой активностью в отношении стрептококков проявляли цефалоспорины III поколения (83,00—100,00 %) и клиндамицин (75,00 %). Наибольшая активность отмечалась у ванкомицина и ри-фампицина. В связи с отсутствием значимой активно -сти аминогликозидов в отношении стрептококков определение чувствительности выделенных микроорганизмов не проводилось.
Эритромицин Рифампицин Ципрофлоксацин Офлоксацин Клиндамицин Ванкомицин Цефалексин Цефокситин Цефазолин Цефтазидим Цефуроксим Ампицилин Меропенем Пиперацилин Цефтриаксон Имипенем Цефотаксим
100
79,8 81
I 81,6
83,3 I 85
20
40
60
100
100
Рис. 3. Чувствительность стрептококков к антибактериальным препаратам
Оценка антибиотикорезистентности энтерококков. Вопрос об участии энтерококков в развитии гнойно-воспалительных заболеваний половых органов остается спорным [6]. Сегодня одни исследователи считают, что энтерококки не являются инициирующей причиной и не имеют самостоятельного значения при смешанных инфекциях, другие полагают, что роль энтерококков остается недооцененной [7, 8]. Энтерококки относятся к «проблемным» возбудителям в связи с их низкой чувствительностью к лекарственным препаратам. Они характеризуются природной устойчивостью ко многим антибиотикам (цефалоспо-ринам, аминогликозидам, макролидам), поэтому перечень препаратов, подлежащих исследованию на анти-энтерококковую активность, весьма ограничен.
Энтерококки при инфекционно-воспалительных заболеваниях генитального тракта у обследуемых беременных выделялись в 10,40 % случаев. Из них 60,00 % относились к виду E. faecalis; 40,00 % - к виду E. faecium.
В наших исследованиях в отношении выделенных энтерококков наибольшей активностью обладали гли-копептиды ванкомицин и линезолид, к ним были чувствительны 100,00 % штаммов.
Уровень активности ампициллина и пиперацилли-на составил 72,70 и 66,60 % соответственно. Из фтор-хинолонов только офлоксацин проявил активность в отношении 62,50 % штаммов и лишь 22,20 % выделенных энтерококков были чувствительны к ципроф-локсацину. По уровню антиэнтерококковой активности имипенем (78,60 %) превосходил меропенем (53,30 %). Антимикробная активность рифампицина не превышала 33,30 %.
Оценка антибиотикорезистентности граммот-рицательных микроорганизмов. При обследовании беременных «группы риска» накануне родов грам-мотрицательные микроорганизмы выделялись у 11,10 % женщин. Наиболее часто из влагалища и цер-викального канала выделялись эшерихии (56,20 %), являющиеся, как известно, основными возбудителями инфекций мочевыводящих органов у беременных и родильниц, причиной послеродового сепсиса и послеоперационного перитонита. Среди граммотрицатель-ных бактерий внимание заслуживала K. pneumoniae, частота выделения которой составила 31,25 %. Другие представители семейства энтеробактерий встречались в 3 и менее процентах случаев.
Для этих микроорганизмов характерно широкое распространение устойчивости, связанное с продукцией различных ß-лактамаз (плазмидных широкого и расширенного спектров, а также хромосомных). Наиболее серьезной клинической проблемой в настоящее время является продукция некоторыми представителями энтеробактерий плазмидных ß-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), гидролизующих природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, с сохранением чувствительности к ингибиторзащищенным пенициллинам, карбопенемам и цефепиму.
Учитывая тот факт, что E.coli и K.pneumoniae относятся к различным группам по уровню природной чувствительности к ß-лактамам, оценка антибиотико-резистентности этих наиболее часто встречающихся возбудителей проводилась отдельно.
Данные о чувствительности E.coli к антибиотикам, полученные в наших исследованиях, представлены на рис. 4. Как следует из полученных результатов, частота устойчивости к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам I поколения среди изученных штаммов этого вида достаточно высока. Количество чувствительных штаммов к ампициллину составило 47,00 %, к пиперациллину - не более 28,20, активность цефазолина и цефалексина проявлялась в отношении 25,00 и 60,00 % выделенных микроорганизмов. Формальный учет результатов показателя чувствительности E.coli к цефалоспоринам III поколения не давал повода для беспокойства - 91,00 % штаммов чувствительны к цефотаксиму, 89,00 - к цефтазидиму и 87,00 % - к цефтриаксону. Однако применение критериев NCCLS для выявления штаммов, подозрительных на продукцию ß-лактамаз расширенного спектра, показало, что реальный уровень продукции БЛРС составил для штаммов E.coli 31,00 %. Это указывает на высокий удельный вес штаммов, устойчивых ко всем цефалоспоринам, и исключает возможность использования БЛА для эмпирической терапии.
Вероятность распространения среди обсуждаемой группы микроорганизмов БЛРС подтверждается высокой активностью цефтазидима/клавуланата и ампи-циллина/клавуланата, которые эффективно угнетают указанные ферменты. Все изученные штаммы были полностью чувствительны к карбопенемам и цефепи-му. Из группы аминогликозидов наибольшей активностью обладал гентамицин (94,00), фторхинолоны были высокоактивны в отношении 91,00-94,00 % выделенных штаммов.
100
0
Ципрофлоксацин Офлоксацин Амикацин Нетилмицин Гентамицин Цефазолин Пиперацилин Ампициллин Цефокситин Цефалексин Цефуроксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефотаксим Меропенем Имипенем Цефтазидима/клавуланата Ампициллина/клавуланата
91 94
:
vVVSMMAiA
94
5 60
_
100 100 100 100
0 20 40 60 80 100
Рис. 4. Чувствительность E.coli к антибактериальным препаратам
Учитывая наличие индуцибильной устойчивости клебсиелл к аминопенициллинам и карбоксипеницил-линам, а также сниженную чувствительность к уреи-допенициллинам и цефалоспоринам I поколения, определение чувствительности этих микроорганизмов к перечисленным антибактериальным препаратам не проводилось. Анализ чувствительности выделенных микроорганизмов к цефалоспоринам II—III поколения выявил достаточно низкую частоту устойчивости (рис. 5). Чувствительность к препаратам этой группы проявляли от 68,00 до 81,00 % штаммов. Однако при применении критериев NCCLS частота вероятности продукции БЛРС увеличилась до 52,00 %, таким образом, истинная чувствительность к цефалоспоринам III поколения составила 48,00 %. В исследовании не было выявлено штаммов K.pneumoniae, устойчивых к цефтазидиму/клавуланату и карбопенемам.
Высокий уровень чувствительности отмечен к аминогликозидам и фторхинолонам. Количество чувствительных штаммов к офлоксацину и ципрофлокса-цину составило 86,00 и 91,00 %. При использовании аминогликозидов активность препаратов была не ниже 72,00 %, наибольшую активность проявил гентамицин (в 100,00 % случаев), чувствительность к не-тилмицину сохранили 87,00 % штаммов, к амикаци-ну - 72,00 %.
Анализ частоты встречаемости антибиотикорези-стентных штаммов у беременных с воспалительными процессами показал, что полирезистентные штаммы наиболее часто встречались у пациенток, имеющих в анамнезе два и более курса антибиотикотерапии (табл. 3).
Офлоксацин Ципрофлоксацин Амикацин Нетилмицин Гентамицин Цефуроксим Цефтазидим Цефотаксим Цефокситин Цефтриаксон Меропенем Имипенем Цефтазидима/клавуланата
100
100
100
0 20 40 60 80 100
%
Рис. 5. Чувствительность К.рпвишотае к антибактериальным препаратам
Таблица 3
Частота встречаемости микроорганизмов с различными формами устойчивости у обследуемых беременных
Группа беременных Staphylococcuss spp. MR (n = 30) Семейство Enterobac-teriaceae (% штаммов с вероятной продукцией фермента БЛРС) (n = 48)
абс. % абс. %
Один курс антибиотикотерапии 4 13,34 5 10,41
Два и более курсов антибиотикотерапии 25 83,33 43 89,59
Без антибиотиков 1 3,33 0 0,00
Суммируя данные, полученные в настоящем исследовании, следует отметить крайнюю сложность проведения антибактериальной профилактики инфекционных осложнений после операции кесарево сечение без предварительного микробиологического обследования беременных «группы риска». Разнообразие механизмов резистентности среди выделенных возбудителей не позволяет в настоящее время рекомендовать какой-либо один универсальный препарат для эмпирической профилактики и осложняет его выбор для проведения плановой терапии.
Таким образом, при отсутствии микробиологического обследования беременных накануне родов рассчитывать на эффективность эмпирической антибио-тикопрофилактики можно лишь при включении в схемы назначений комбинаций антибиотиков. Причем выбор препаратов для проведения эмпирической те-
100
рапии должен определяться локальными исследованиями особенностей антибиотикорезистентности микроорганизмов, а также данными «антибактериального анамнеза» (неоднократного получения антибиотиков ранее и госпитализаций).
Литература
1. Дехнич А.В. и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. № 4(4). С. 325-336.
2. Страчунсктй Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепа-ратам в России. М., 2002.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и 1
3. Sidorenko S. V. et al. // Antibiot Khimioter. 1999. № 44(11). C. 7-16.
4. Dekhnich A.V., Stratchounski L.S., Edelstain I.A. // Proceedings of the 4th European Congress of Chemotherapy and Infection. 2002, May 4-7. Paris, 2002. Abstract PM221.
5. Stratchounski L. et al. // Results of multicenter study «ARMID»: 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002. Sep 27-30. San Diego, 2002. P. 253. Abstract G-1469.
6. Буянова СН. и др. // Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 6-9.
7. BarallD.T. et. al. // Arch. Surg.. 1985. Vol. 120. Р. 57-63.
8. Hemsell D.L. et al. // Clin Infect Dis. 1997. Feb. 24. Suppl. 2. S. 222-230.
иатрии 25 сентября 2006 г.
УДК 618.3+612.13:616 379-009 64
ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО- И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
© 2006 г. Л.В. Кох
Comparative analysis of Doppler data of utero-placental and fetal blood flow in correlation with pregnancy outcome showed, that the worst outcomes were in patients, with complications of current of pregnancy and diabetes, which forcet the necessity of emergency premature delivery. Thus, the evaluation of utero-placental circulation in pregnants with diabetes mellitus should be performed by using Doppler blood flow assessment of utero-placental and fetal-placental arteries. The growth of vascular resistance in these vessels may consider to be a risk predictive factor of complicated current and outcome of pregnancy.
Сегодня ультразвуковое доплерометрическое исследование сосудов маточно- и фетоплацентарного комплекса заняло прочное место в алгоритме комплексного обследования беременных.
Известно, что сахарный диабет (СД) относится к числу заболеваний, повышающих риск возникновения плацентарной недостаточности.
Нарушения морфо-функционального состояния плаценты, как правило, приводят к нарушению состояния плода. В результате формируется комплекс изменений, определяемых как плодово-плацентарная недостаточность. Она в свою очередь является одной из основных причин перинатальной патологии и смертности, которая при СД продолжает оставаться весьма высокой [1]. Поскольку одним из ведущих факторов, определяющих состояние маточно- и фето-плацентарного комплекса, являются протекающие в нем гемодинамические процессы, их оценка приобретает особое значение [2]. Она может быть выполнена с помощью ультразвуковой доплерографии.
Определены диагностические возможности допле-рографии в прогнозировании развития гестоза, изучен характер нарушений гемодинамики плода при хронической внутриутробной гипоксии, сердечной недостаточности, диабетической фетопатии [3].
Но ряд вопросов, особенно касающихся специфичности изменений гемодинамики при тех или иных акушерских осложнениях, до настоящего времени не имеет однозначной оценки.
Целью нашего исследования был поиск специфических особенностей маточно-фетоплацентарной гемодинамики у беременных с сахарным диабетом.
На протяжении всего периода гестации (в сроки 10-12 недель; в 20-26 нед.; в III триместре - трижды -в 28-32; 33-35; 36-38 недель беременности) нами проведено динамическое комплексное исследование
гемодинамики в маточно-фетоплацентарной системе с использованием цветового доплеровского картирования у 80 больных диабетом беременных с учетом типа диабета и особенностей его течения. Контрольную группу составили 80 беременных с физиологическим течением беременности.
Исследование гемодинамики в маточно- и фетоп-лацентарном комплексе включало оценку показателей кровотока в обеих маточных артериях (МПА), артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА). Измерялось систоло-диастолическое отношение (СДО) кривых скоростей кровотока (КСК).
Таким образом, при рассмотрении показателей до-плерометрии в I триместре беременности мы обнаружили статистически достоверно высокую интенсивность кровотока в правой маточной артерии как при ИЗСД, так и при ГД, что, по нашему мнению, обусловлено медикаментозным воздействием (спазмолитики, гормоно- и витаминотерапия) проводимой этому контингенту беременных терапии (рис. 1). Так, среднее значение СДО в ПМПА у здоровых и больных диабетом беременных составило 2,13 (2,67; 1,92) и 1,96 (2,31; 1,65) (p < 0,05) (таблица).
Необходимо отметить, что и во II и III триместрах беременности кровоток в правой маточной артерии у больных диабетом беременных достоверно отличался от такового при физиологическом течении гестации. Обращает на себя внимание отсутствие усиления интенсивности кровотока в маточных артериях при гес-тационном сахарном диабете.
Из вышеизложенного следует, что доплерометри-ческие исследования беременных, больных СД, позволяют судить о состоянии у них маточно-плацен-тарного кровотока. При этом его оценку рационально проводить по результатам исследования в МПА. Повышение в них сосудистого сопротивления может рас-
