CC BY
0
of research (23-24 days of life) whereas the patients born in term of a gestation of 34 weeks and less, were characterized by the progressing course of microaspiration with the maximum values of an extinction at the age of 24-28 days of life. Increase of activity of pepsin was accompanied by increase in duration of APV and the subsequent kislorodoterapiya that increased risk of development of chronic pulmonary pathology.
Keywords: microaspiration, tracheobronchial aspirate, extinction, artificial pulmonary ventilation.
Выводы: Совершенствование перинатальной медицины привело к повышению выживаемости детей с крайне неблагополучным течением антенатального и интранатального периодов, в том числе рожденных преждевременно. Наиболее распространенной патологией в нозологической структуре неонатального периода является патология бронхолегочной системы, в этиопатогенезе которой, помимо структурно функциональной незрелости, инфекционных, гипоксических и травматических факторов, важную роль играют оксидантный стресс и ИВЛ [1,2,3,4,5,7,8]. Учитывая взаимосвязь всех систем органов и полиэтиологичность пульмонологической патологии у новорожденных детей, целесообразным является изучение характера влияния коморбидных состояний на структурно функциональное становление системы органов дыхания в постнатальном онтогенезе. Бронхолегочная патология, сочетающаяся с микроаспирацией желудочного содержимого, протекает на фоне гиперплазии эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин -1 (в высоких концентрациях обладающий сосудосуживающим действием), NO синтазу (фермент, при участии которого вырабатывается ингибиторный нейротрансмиттер неадренергической-нехоленергической природы NO, вызывающий релаксацию нижнего пищеводного сфинктера), а также снижения уровня кальретинина и мелатонина, повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода. Выброс биологически активных веществ на фоне повреждающего действия компонентов желудочного содержимого, дисбаланс в регуляторном звене эзофагогастральной зоны в виде уменьшения экспрессии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин, эпителиоцитов желудка, продуцирующих мелатонин, и повышения количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1, приводят к дальнейшему прогрессированию гастроинтестинальных дисфункций [4,9]. В результате имеет место пролонгация и нарастание выраженности гастроэзофагеальной регургитации и микроаспирации рефлюктата с увеличением структурных, и, соответственно, функциональных изменений в бронхолегочной системе [2,]. Таким образом, взаимодействие бронхолегочной и функциональной гастроинтестинальной патологии осуществляется по типу взаимного отягощения, основанном на взаимосвязи патофизиологических механизмов,
совокупное действие которых приводит к увеличению продолжительности искусственной вентиляции легких и последующей кислородотерапии с потребностью в высоких концентрациях кислорода.
Цель исследования: Определить продолжительность респираторной терапии в зависимости от выраженности микроаспирации желудочного содержимого у детей в неонатальном периоде. Материалы и методы исследования В исследование включено 276 детей в возрасте от 1 дня до 4 месяцев жизни, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде и имевших микроаспирацию желудочного содержимого. Диагностика микроаспирации желудочного содержимого проводилась посредством выделения пепсина в ТБА гельфильтрацией на сефадексах, с определением активности пепсина по величине экстинкции [6]. ТБА собирали на 1,3,10,14 и 21 дни исследования, что соответствовало, через интубационную трубку в ходе санации верхних дыхательных путей новорожденного через 2 часа после кормления. Первую группу составили 44 ребенка с экстинкцией в ТБА от 0,3 до 0,8:23 доношенных ребенка (подгруппа 1А) и 21 ребенок, рожденный преждевременно (подгруппа 1В) в 35-37 недель гестации. Вторая группа включала 185 детей с экстинкцией в ТБА от 0,8 до 1,2:77 доношенных детей (подгруппа 2А) и 108 недоношенных (подгруппа 2В) со сроками гестации при рождении 34-32 недели (56 детей) и 31-29 недель (52 ребенка). В третью группу вошли 47 младенцев с экстинкцией в ТБА от 1,2 до 1,7, родившихся преждевременно со сроком гестации менее 29 недель. Результаты исследования и их обсуждение Согласно полученным данным, в 1 и 3 дни исследования микроаспирация с выявлением пепсина в ТБА имела место у 38,6 % детей 1 группы. При этом основное количество детей с положительной реакцией на пепсин в ТБА приходилось на подгруппу 1В (27,3 % из 38,6 %). В период с 10 по 14 дни исследования микроаспирация желудочного содержимого верифицировалась у всех детей в 1 группе. У длительно вентилирующихся пациентов на 21 день исследования отмечено некоторое снижение количества случаев микроаспирации, достоверно более выраженное в подгруппе 1В, что, очевидно, было связано с повышением зрелости антиаспирационных механизмов, восстановлением адекватной функциональной активности желудочно -кишечного тракта, что привело к улучшению гастроинтестинальной моторики, снижению выраженности и уменьшению количества случаев микроаспирации. У пациентов 2 группы выделение пепсина в ТБА в 1 день исследования имело место в 49,1 % случаев с последующим нарастанием количества пациентов с положительной реакцией на пепсин до 100,0 % в период с 3 до 10 день исследования в подгруппе 2А и в период с 1 до 3 день исследования в подгруппе 2В. К 21 дню был отмечен регресс количества случаев микроаспирации, менее выраженный в сравнении с показателями в 1 группе. Пациенты 3 группы отличались наиболее ранней положительной
реакцией на пепсин в ТБА. В 1-й день исследования клинически значимая активность пепсина в ТБА была зафиксирована у 68,1 % детей. На 3 день исследования 100,0 % пациентов 3 группы имели микроаспирацию желудочного содержимого, при этом регресса количества пациентов с положительной реакцией на пепсин в ТБА к концу первого месяца жизни (характерного для недоношенных детей 1 и 2 групп) в данной группе отмечено не было, что связано с выраженной гестационной незрелостью и неблагоприятным антенатальным фоном, приводящим к более медленным темпам становления функциональной активности желудочно - кишечного тракта и антирефлюксных механизмов. Активность пепсина в ТБА нарастала по мере снижения гестационного возраста на момент рождения с максимальными показателями у детей, рожденных в сроке гестации менее 29 недель (экстинкция 1,2-1,7). В подгруппах 1А, 1В и 2А отмечено волнообразное изменение активности пепсина в ТБА с нарастанием значений экстинкции, а следовательно, и выраженности микроаспирации к 10-14 дням исследования (что соответствует 12 -17 дням жизни) с последующим снижением к 21 дню исследования (23-24 дня жизни). В подгруппе 2В и 3 группе микроаспирация желудочного содержимого имела прогрессирующий характер с максимальными значениями экстинкции на 21 день исследования. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, выявивших нарастание дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 3-4 неделе жизни у детей, рожденных преждевременно, в частности в связи с созреванием НПС на фоне нарушения его функциональной активности (табл. 1).
Таблица 1. Динамика значений экстинкции у пациентов с микроаспирацией в 1,3,10,14 и 21 дни исследования._
Дни исследования
1 3 10 14 21
1А 0,325 ± 0,018 0,361 ± 0,012 0,483 ± 0,031 0,451 ± 0,011 0,427 ± 0,009
1В 0,394 ± 0,027 0,419 ± 0,015 0,539 ± 0,024 0,516 ± 0,014 0,431 ± 0,015
2А 0,852 ± 0,027 0,893 ± 0,016 0,932 ± 0,012 0,995 ± 0,028 0,942 ± 0,007
2В 0,931 ± 0,044 0,985 ± 0,014 1,036 ± 0,028 1,117 ± 0,015 1,133 ± 0,012
3 группа 1,263 ± 0,027 1,275 ± 0,031 1,517 ± 0,046 1,592 ± 0,018 1,647 ± 0,022
Анализ длительности ИВЛ и продолжительности последующей кислородотерапии показал, что нарастание значений экстинкции в ТБА сопровождалось увеличением продолжительности ИВЛ ф=0,0028) и кислородотерапии ф=0,00047) (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость длительности ИВЛ и последующей
кислородотерапии от уровня экстинкции.
Экстинкция (М ± п)
0,712 ± 0,385 1,014 ± 0,403 1,492 ± 0,237
Продолжительность ИВЛ, дни (М ± п) 19,62 ± 7,35 29,41 ± 9,17 40,26 ± 11,53
Продолжительность кислородотерапии, дни ^ ± п) 39,26 ± 12,41 65,38 ± 11,64 94,26 ± 12,57
Вывод: Таким образом, отмечено нарастание количества случаев и выраженности микроаспирации желудочного содержимого по мере снижения срока гестации. Увеличение значений экстинкции в ТБА сопровождалось более продолжительными ИВЛ и кислородотерапией, на основании чего можно предположить наличие взаимосвязи междуактивностью пепсина в ТБА и длительностью респираторной терапии, реализующейся на фоне морфофункциональных особенностей, определяемых сроком гестации.
Использованные источники:
1. Брыксина Е.Ю. Патогенетические аспекты перинатальных поражений центральной нервной системы недоношенных детей//Вестник Тамбовского университета. Сер. Естественные и технические науки. Тамбов, 2013.-Т. 18.-Вып. 6.-С. 3312-3315.
2. Брыксина Е.Ю., Брыксин В.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде//Вестник Тамбовского университета. Сер. Естественные и технические науки. Тамбов, 2013.-Т. 18.-Вып.5.-Часть 3.-С. 2882-2885.
3. Давыдова И.В. Клиникофункциональные особенности течения бронхолегочной дисплазии в первом полугодии жизни // И.В. Давыдова, Г.В. Яцык, О.Ф. Лукина [и др.] //Российский педиатрический журнал. М. -2008.- № 6.-С. 10-13.
4. Козлова И.В. Гастроэзофагеальный рефлюкс и морфометрические особенности клеток пищевода, продуцирующих мелатонин и кальретинин, при бронхиальной /И.В. Козлова, И.М. Кветной, Е.А. Славкина [и др.] //Сибирский журн. гастроэнтерол. и гепатол.-2003.- № 16-17.-С. 219-220.
5. Овсянников Д.Ю. Частота бронхолегочной дисплазии в структуре респираторных заболеваний на различных этапах оказания медицинской помощи детям и современные показатели летальности //Педиатрия. -2009.Т. 88.-№ 3.-С. 155.
6. Щеголева Т.Г. Патоморфологические изменения бронхолегочной системы у доношенных и недоношенных новорожденных при применении искусственной вентиляции легких: автореф. Дис.канд.мед.наук. Новосибирск. -2003.-24 с.
7. Dani C., Cecchi A., Bertini G. Role of oxidative stress as Physiopathologie factor in the preterm infant // Minevra Pediatr. -2004.-Vol. 56.-P. 381-394.
8. Fuloria M. Gastroesophageal refl ux in very low birth weight infants: association with chronic lung disease and outcomes through 1 year of age // M. Fuloria, D. Hiatt, R.G. Dillard [et al] // J. Perinatol. -2000.-Vol.20 (4). -P. 235239.
9. Nelson S.P. Prevalence of symptoms of gastroesophageal refl ux during infancy. A pediatric practice based survey //S.P. Nelson, E.H. Chen, G.M. Syniar [et al]//Arch Pediatr Adolesc Med. -1997. -Vol. 151 (6). -P. 569-572.
