CC BY
31
УДК 616.8-00:616.8-07:57.088.7 © Коллектив авторов, 2016
Е.В. Сайфуллина1, Р.Р. Мухаметова2, Р.В. Магжанов1, И.М. Хидиятова3, Э.К. Хуснутдинова3
АНАЛИЗ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ МИОТОНИЧЕСКОЙ ДИСТРОФИИ I ТИПА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова», г. Уфа 3ФГБУН Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук, г. Уфа
Миотоническая дистрофия (МД) I типа - это наследственное нервно-мышечное заболевание, обусловленное мутацией -экспансией CTG-повторов в гене миотонинпротеинкиназы, локализованном на длинном плече 19-й хромосомы.
Нами проведен анализ 84 первичных диагнозов пациентов, направленных на консультацию к нейрогенетику и взятых на учет с диагнозом МД в медико-генетической консультации за период с 1970 по 2016 год.
Всего зарегистрировано 16 вариантов направительных диагнозов пациентов с МД, которые были подразделены на три подгруппы: наследственные заболевания нервной и нервно-мышечной систем, другие заболевания нервной системы, заболевания других систем. Правильный диагноз был указан в половине всех случаев первичных направлений (63,1%). Самым частым ошибочным направительным диагнозом пациентов с МД оказался диагноз наследственные моторно-сенсорные нейропатии (8,33%), а с учетом диагноза полинейропатический синдром показатель ошибочных диагнозов составил 10,71%. Большинство ошибочных направительных диагнозов могло быть исключено на стадии первичной клинической диагностики или после проведения электронейромиографии. В целом за наблюдаемый период возрос процент правильных направительных диагнозов, уменьшился спектр ошибочных диагнозов, что свидетельствует о повышении информированности врачей о МД. Для дальнейшего улучшения диагностики МД практическим врачам необходимо уделять большее внимание анализу семейного анамнеза с клиническим осмотром всех доступных родственников пробанда.
Ключевые слова: миотоническая дистрофия I типа, болезнь Штейнерта, дифференциальная диагностика.
E.V. Saifullina, R.R. Mukhametova, R.V. Magzhanov, I.M. Khidiyatova, E.K. Khusnutdinova ANALYSIS OF PRIMARY DIAGNOSIS OF MYOTONIC DYSTROPHY TYPE I IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN
Myotonic dystrophy type 1 (DM1) is a hereditary neuromuscular disease caused by expansion of CTG trinucleotide repeats in DMPK gene (19q13.32).
We have analyzed 84 initial diagnoses of patients sent for consultion to a specialist on neurogenetics and registered with DM1 diagnosis at genetic consultation over the period from 1970 to 2016.
There were registered 16 variants of directional diagnosis of the patients with DM1 who were subdivided into three groups: hereditary diseases of nervous and neuromuscular systems, other diseases of nervous system, diseases of other systems. The diagnosis was correct in a half of all the cases of the initial referrals (63.1%). The most frequent mistaken directional diagnosis of the patients with DM1 was hereditary motor and sensory neuropathy (8.33%) and taking into account a polyneuropathy syndrome diagnosis it's total amount is 10.71%. The majority of the mistaken directional diagnosis could be confidently left out in an initial clinical diagnostics or after electroneuromyography. As a whole, the percentage of the directional diagnosis increased and also a spectrum of mistaken diagnosis essentially decreased over observed period that indicates increasing of informativeness of doctors about DM1. For further improvement of DM1 diagnostics practicing doctors should pay more attention to family anamnesis analysis with clinical examination of all accessible proband's relatives.
Key words: Myotonic dystrophy type 1, Steiner's disease, differential diagnostics.
Миотоническая дистрофия (МД) I типа -это наследственное нервно-мышечное заболевание, обусловленное мутацией - экспансией СТО-повторов в гене миотонинпротеинкиназы, локализованном на длинном плече 19-й хромосомы. МД I типа является одним из самых распространенных наследственных мышечных заболеваний у взрослых, встречается в популяциях в среднем с частотой 1:20 000 населения [4]. Клинический фенотип МД I типа представлен тремя формами: классической, врожденной и поздней. Клиническая картина классической формы заболевания является мультисистемной и включает помимо мышечной слабости катаракту, кардиомиопа-тию, эндокринные и гастроинтестинальные нарушения, снижение когнитивных функций и другие церебральные расстройства.
Сотрудниками медико-генетической консультации (МГК) Республиканского перинатального центра (ранее находившейся на базе Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова) на протяжении более сорока лет ведется учет и динамическое наблюдение пациентов с МД, направляемых специалистами-неврологами из районов и городов Республики Башкортостан. Для систематизации получаемых данных используется автоматизированный регистр пациентов с МД [1,2]. В сотрудничестве с учеными - генетиками УНЦ РАН в большинстве семей, имеющих больных МД была проведена ДНК-диагностика, подтверждающая наличие мутации. По результатам исследований определены частота встречаемости (6,53 на 100000 населения) и территориально-этнические осо-
бенности распространения болезни в республике [3].
Цель исследования - анализ первичной диагностики МД у пациентов, направленных в МГК в период с 1970 по 2016 годы, для дальнейшего совершенствования специализированной медико-генетической помощи пациентам и их семьям.
Материал и методы
Нами проведен анализ 84 первичных диагнозов пациентов, направленных на консультацию к нейрогенетику и взятых на учет в МГК с диагнозом МД за период с 1970 по 2016 годы. Проведен анализ направительных диагнозов и их изменений на протяжении указанного временного промежутка. Кроме того, оценивалась структура направительных диагнозов, оформленных специалистами - неврологами районных поликлиник (39 направлений), поликлиник г. Уфы и других городов республики (27 направлений), а также неврологами поликлиники Республиканской клинической больницы (13
Правильный диагноз был указан в половине всех случаев первичных направлений (63,1%). И если в 1970-1980 годах не было ни одного верного направительного диагноза болезни, то к 2001-2016 годам уровень правильной диагностики достиг более 75%, что свидетельствует об улучшении осведомленности врачей-специалистов о данном заболевании. Несмотря на мультисистемность клинической картины классической формы МД, характерное распределение мышечной слабости, наличие миотонического феномена позволяют специалисту, знакомому с этой патологией,
направлений), 5 направлений были оформлены другими специалистами.
Результаты и обсуждение
В таблице представлены все зарегистрированные варианты направительных диагнозов пациентов, взятых на учет с диагнозом МД, за каждые 10 лет указанного временного периода. Всего зарегистрировано 16 вариантов направительных диагнозов пациентов с МД, которые были подразделены на три подгруппы: наследственные заболевания нервной и нервно-мышечной систем, другие заболевания нервной системы, заболевания других систем. Наличие ненаследственных заболеваний нервной и нервно-мышечной систем среди направительных диагнозов объясняется тем, что первоначально данные больные были направлены из районов и городов республики к неврологам Республиканской клинической больницы, а уже затем перенаправлены к нейрогенетику, прием которого до 2003 года осуществлялся на базе этой же больницы.
Таблица
поставить верный диагноз. Подтверждением этому является то, что в районах и городах Башкирского Зауралья с высокой распространенностью данного заболевания в настоящее время первичная диагностика МД проводится правильно.
Самым частым среди ошибочных направительных диагнозов оказался диагноз наследственных моторно-сенсорных нейропа-тий (НМСН) - 8,33%, а с учетом диагноза по-линейропатический синдром сумма ошибочных диагнозов составила 10,71%. В большинстве случаев НМСН наследуются как и МД по
Первичные диагнозы пациентов с МД, направленных к нейрогенетику МГК в период с 1970 по 2016 гг.
Диагноз Годы
1970-1980 | 1981-1990 | 1991-2000 | 2001-2010 | 2011 - 2016 | Всего
Наследственные заболевания нервной и нервно - мышечной систем
Миотоническая дистрофия - 2 (25%) 10 (55,57%) 29 (76,32%) 12 (75%) 53 (63,1%)
Наследственные моторно-сенсорные нейропатии 3 (75%) 1 (12,5%) 1 (5,55%) 2 (5,26%) 7 (8,33%)
Прогрессирующая мышечная дистрофия - - - 1 (2,63%) - 1 (1,19%)
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера 1 (6,25%) 1 (1,19%)
Врожденная миопатия 1 (25%) - - 4 (10,53%) - 5 (5,96%)
Миотония Томсена - - 1 (5,55%) 1 (2,63%) - 2 (2,38%)
Для исключения генетической патологии - - - - 1 (6,25%) 1 (1,19%)
Другие заболевания нервной системы
Полинейропатический синдром - - 1 (5,55%) - 1 (6,25%) 2 (2,38%)
Энцефалополинейропатия - - 1 (5,55%) - - 1 (1,19%)
Остаточные явления менингоэнцефалита - 1 (12,5%) - - - 1 (1,19%)
Сирингобульбомиелия - - 1 (5,55%) - - 1 (1,19%)
Рассеянный склероз - 1 (12,5%) - - - 1 (1,19%)
Миастения - 2 (25%) 1 (5,55%) - - 3 (3,57%)
Заболевания других систем
Двухсторонняя косолапость - - - - 1 (6,25%) 1 (1,19%)
Дисахаридная недостаточность - - - 1 (2,63%) - 1 (1,19%)
Ревматоидный полиартрит - 1 (12,5%) 2 (11,13%) - - 3 (3,57%)
Всего направлений 4 8 18 38 16 84 (100%)
Число первичных диагнозов 2 6 8 6 5 27
аутосомному доминантному типу. Сходными клиническими симптомами этих заболеваний являются дистальная мышечная слабость с гипотрофиями мышц с гипо- или арефлекси-ей. Отличаются НМСН от МД отсутствием миотонического феномена, вовлечением краниальной мускулатуры и мышц шеи, а также поражением других систем. При электро-нейромиографическом исследовании НМСН характеризуются признаками неврального поражения (по аксональному или демиелини-зирующему типам), а МД - первично-мышечного поражения с характерным паттерном миотонии.
В пяти случаях первоначально был поставлен диагноз врожденной миопатии, только в одном из них была верифицирована врожденная форма МД, в остальных случаях клиническая картина соответствовала классической форме болезни, но только с более ранней манифестацией (в возрасте 14-16 лет). В двух случаях из пяти на основании клинической картины, а также повышения в крови уровня креатинфосфокиназы («мягкая» ги-перферментемия) и наличия признаков первично-мышечного поражения при электро-нейромиографии была предположена прогрессирующая мышечная дистрофия (в одном из этих случаев - миодистрофия Беккера). Дистальное распределение мышечной слабости, так же как и при МД, наблюдается при дистальных миопатиях, а в большинстве случаев при прогрессирующих мышечных дистрофиях, в том числе Дюшенна-Беккера. В патологический процесс, как правило, вовлекается проксимальная мускулатура конечностей. Кроме этого, специалистами не учтено характерное для МД вовлечение краниальной мускулатуры, мышц шеи и не выявлен специфический феномен миотонии. Данный феномен характерен также для миотонии Томсена, которая была диагностирована в двух случаях. Миотонии Томсена (аутосомно-доминантная) и Беккера (аутосомно-рецессивная) проявляются феноменом генерализованной миотонии - затруднения расслабления мускулатуры в начале двигательного акта, что часто приводит к развитию истинной мышечной гипертрофии. Слабость и гипотрофия краниальных мышц, мышц шеи и дистальных отделов конечностей для миото-ний Томсена и Беккера не характерны.
Среди ненаследственных заболеваний нервной системы в трех случаях первичным направительным диагнозом являлась миастения - заболевание, характеризующееся повышенной мышечной утомляемостью вслед-
ствие блока нервно-мышечной передачи. Мышечная слабость при миастении возникает в разных мышечных группах, в том числе и в краниальной мускулатуре, обусловливая в некоторых случаях фенотипическое сходство с МД. Однако мышечная слабость при миастении быстро нарастает при повторных движениях и уменьшается после периода покоя; важным диагностическим критерием является регресс слабости после приема антихолинэсте-разных препаратов. Характерным электро-нейромиографическим паттерном миастении является появление декремента амплитуды мышечных ответов при ритмической стимуляции. Отдельные симптомы МД были расценены в одних случаях как остаточные явления перенесенного по анамнестическим данным менингоэнцефалита, в других случаях - как проявления сирингобульбомиелии или рассеянного склероза.
Наличие феномена миотонии - затрудненного расслабления мышц кистей в сочетании с болевым синдромом, который иногда наблюдается у пациентов с МД, в трех случаях позволило предположить специалистам-терапевтам диагноз ревматоидного полиартрита и направить больных к ревматологу РКБ. Один из пациентов обследовался у гастроэнтеролога с подозрением на дисахаридную недостаточность. В другом случае ортопед направил на консультацию девочку с врожденной косолапостью, являющейся одним из симптомов врожденной формы МД. Во всех приведенных случаях при осмотре было установлено наличие МД и у других членов семей, что позволило подтвердить доминантный характер наследования болезни.
В литературе описаны случаи ошибочной диагностики у пациентов с МД 1 типа помимо дистальных миопатий и наследственных миотоний, болезней двигательного нейрона (спинальной мышечной атрофии или бульбоспинальной амиотрофии Кеннеди), неспецифической умственной отсталости и паркинсонизма вследствие гипомимии и замедленности движений [5].
Наиболее сложно дифференцировать МД 1 типа от МД 2 типа, имеющей значительное фенотипическое сходство и такой же паттерн наследования, но обусловленной мутацией - экспансией ССТО-повторов в гене СЫВР (ZNF9), локализованном на длинном плече 3-й хромосомы. Вовлечение наряду с дистальными мышцами конечностей проксимальной мускулатуры, редкое вовлечение в патологический процесс мимических мышц, «мягкая» миотония позволяют в совокупности
предположить МД 2 [6]. Верифицировать же диагноз конкретного типа МД возможно с помощью ДНК-диагностики. В популяции Республики Башкортостан в настоящее время не зарегистрировано ни одной семьи с МД 2.
Заключение
Таким образом, оценивая весь спектр первичных диагнозов пациентов, взятых на учет с МД, нужно признать, что большинство указанных диагнозов мало сходны с данным заболеванием и могут быть с уверенностью исключены на стадии первичной клинической диагностики или после проведения электронейромио-графии. В целом необходимо признать, что ин-
формированность врачей республики о МД за наблюдаемый период значительно улучшилась: возрос процент правильных направительных диагнозов, а также существенно уменьшился спектр ошибочных диагнозов. Для дальнейшего улучшения диагностики МД помимо правильной интерпретации клинической симптоматики и результатов ЭНМГ практическим врачам необходимо уделить внимание анализу семейного анамнеза с клиническим осмотром всех доступных родственников пробанда, который осуществить значительно легче в поликлиниках по месту проживания больных, чем в медико-генетической консультации.
Сведения об авторах статьи: Сайфуллина Елена Владимировна - к.м.н., доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: riledin@mail.ru. Мухаметова Регина Ринатовна - к.м.н., врач-невролог ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132. E-mail: t-rina@list.ru.
Магжанов Рим Валеевич - д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: mcjanoff@yandex.ru. Хидиятова Ирина Михайловна - д.б.н., проф., ведущий научный сотрудник ФГБУН ИБГ УНЦ РАН. Адрес: 450054, г. Уфа, пр. Октября, 71. E-mail: imkhid@mail.ru.
Хуснутдинова Эльза Камилевна - д.б.н., проф., зав. лабораторией молекулярной генетики человекаФГБУН ИБГ УНЦ РАН. Адрес: 450054, г. Уфа, пр. Октября, 71. Тел./факс: 8(347)235-60-88. E-mail:ekkh@anrb.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эпидемиологическая характеристика миотонической дистрофии в Республике Башкортостан, по данным национального регистра/ Р.В. Магжанов [и др.] // Медицинская генетика. - 2011. -Т. 10, №6.- С.40-44.
2. Организация медико-генетической помощи населению Республики Башкортостан / Р.В. Магжанов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.- Т.3-С.40-45.
3. Мухаметова, Р.Р. Миотоническая дистрофия I типа в Республике Башкортостан: эпидемиологическая характеристика, клинико-инструментальная оценка церебральных проявлений: автореф. дис...к-та мед. наук. - Москва, 2014. - 28 с.
4. Prevalence of muscular dystrophies: a systematic literature review/A. Theadom [et al.] // Neuroepidemiology.- 2014.- Vol. 43. - P. 259-68.
5. Myotonic dystrophy type 1 [Электронный ресурс] /Bird T.D. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1165 (дата обращения: 20.10.2016).
6. Myotonic dystrophy type 2 [Электронный ресурс] /Joline C. Dalton et al. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1466 (дата обращения: 20.10.2016).
УДК 616.31417-008.1-076.5-078
© Н.А. Васильева, А.И. Булгакова, Е.С. Солдатова, 2016
Н.А. Васильева1, А.И. Булгакова1, Е.С. Солдатова2 СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА
1ГБУЗ РБ «Стоматологическая поликлиника № 5», г. Уфа 2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа
В Республике Башкортостан воспалительно-деструктивные заболевания пародонта по распространенности и частоте среди всех стоматологических заболеваний занимают второе место после кариеса.
Целью исследования явилась оценка состояния стоматологического статуса у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Использованы клинико-инструментальные и рентгенологические методы. Анализ стоматологического статуса у 269 больных с заболеваниями пародонта характеризовался достоверным увеличением значений индекса гигиены (ИГ) Грина - Вермильона, пародонтального индекса (ПИ) Рассела, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) Парма и суммы кариозных, пломбированных, удаленных зубов (КПУ) в сравнении с контрольной группой. Значения индекса КПУ возрастали в 1,5 раза при гингивите, в 2,2 раза при пародонтите легкой степени, в 2,6 раза при средней, в 2,9 раза при тяжелой степени. При прогрессировании степени тяжести пародонтита выявлены снижение доли пломбированных зубов по поводу неосложненного кариеса и увеличение доли удаленных и депульпированных зубов, что свидетельствует о сниженной резистентности не только тканей пародонта, но и твердых тканей зубов. Соотношение неосложненного кариеса к осложненному не зависело от гендерной принадлежности и при гингивите составило 1:3,5, при пародонтите легкой степени - 1:1,5, при средней степени - 1:1, при тяжелой степени - 0,9:1.
Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, стоматологический статус, интенсивность кариеса, пародон-тологические индексы.
