CC BY
34
5. Набер Г.К., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. и др. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. Смоленск, 2008. — 224с.
6. Царегородцев А.Д., Игнатова М.С. Заболевания органов мочевой системы у детей. — Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 4. — С. 25—28.
7. Lin W., Wei X., Xue H. et al. // Mutat. Res. - Vol. 466. - N.2. - P. 187-195.
8. Maeda Y., Ikeda U., Oya Ki et al. // Pharmacol. Exp. Ther. - 2000. - Vol. 292. - N. 1. - P. 387-393.
УДК: 616.61-002.3-053.2
анализ перинатального анамнеза детей, заболевших пиелонефритом в раннем возрасте
Е.М. Плешкова, А.А. Яйленко, Ю.А. Химова
ГОУ ВПО СГМА Росздрава
Резюме
Первый пик заболеваемости острым пиелонефритом отмечается у детей грудного возраста. Из-за неспецифических симптомов заболевания сохраняется высокий процент ошибочных диагнозов, несвоевременность диагностики. Знание и выделение перинатальных факторов риска позволит участковому врачу-педиатру сформировать группу риска по развитию пиелонефрита и провести своевременное обследование и динамическое наблюдение в целях профилактики острого пиелонефрита и хронизации воспалительного процесса в почках.
В последние годы в медицине все больше внимания уделяется превентивному направлению работы врача. Выделена превентивная нефрология, целью которой является предотвращение развития заболеваний органов мочевой системы. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей больные с микробно-воспалительным поражением почек и мочевых путей составляют 70—80% [3]. Заболеваемость инфекциями мочевой системы зависит от возраста и пола [2, 4, 5]. Первый пик ее отмечается у детей раннего возраста, наиболее часто — у детей первого года [1, 2, 4]. Наибольшая подверженность инфицированию мочевой системы новорожденных и детей первых 3 лет жизни связана с ее анатомо-физиологическими особенностями (короткая и широкая уретра, внутрипочечное расположение лоханок, извитые и гипотоничные мочеточники, незрелость их нервно-мышечного аппарата) и гипоиммунным состоянием, характерным для данного возраста [3]. Клинические проявления пиелонефрита у грудных детей и детей раннего возраста очень вариабельны и неспецифичны: от лихорадки до симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, жидкий стул), а также симптомов со стороны верхних и нижних отделов мочевых путей [3, 4, 5]. В этом возрасте наиболее сложно технически собрать мочу для исследования. Соответственно, своевременность диагностики и лечения весьма затруднена, что в последующем приводит к неблагоприятным исходам (нефросклероз, артериальная гипертония и ХПН) [2]. В основе формирования концепции профилактики
заболевания лежит теория факторов риска, которые создают негативный фон, способствующий возникновению заболевания.
Цель исследования — анализ перинатального периода жизни детей, заболевших пиелонефритом в первые 3 года жизни, для выявления статистически значимых факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, формирования группы риска и своевременного выявления заболевания на догоспитальном этапе.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 101 больной пиелонефритом (основная группа) и 62 практически здоровых ребенка (контрольная группа) в возрасте от одного месяца до трех лет. В комплекс исследований были включены клинико-анамнестические, лабораторные, инструментальные исследования. Диагноз выставляли согласно классификации М.Я. Студеники-на и соавторов, утвержденной на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» в 1980 году, определяющей форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. Для оценки качественных показателей при прогнозировании степени риска применена трансгрессия распределений и последовательный анализ Вальда.
Результаты исследования и обсуждение
По результатам исследования острый пиелонефрит диагностирован у 51 ребенка, хронический — у 53. Хронический пиелонефрит был вторичным у 49 (92,5%) детей, первичным лишь у 4 (7,5%). Наибо-
лее часто выявлялся ПМР — 18 (36,7 %), затем урете-рогидронефроз — 13 (26,5 %) и дизметаболические нарушения — 11 (22,5 %). Реже встречались удвоение чашечно-лоханочной системы — 4 (8,2 %), синдром Фрейли — 4 (8,2 %), поликистоз почки — 3 (6,1 %) и другие причины нарушения уродинамики. Из наблюдавшихся нами детей хроническое течение заболевания развилось у 5 (10,0 %) пациентов с грубой врожденной аномалией развития ОМС к году, у 8 (16,0 %) — к двум, у 37 пациентов (74,0 %) — к трем годам. Максимальная частота развития острого пиелонефрита отмечалась у детей первого года жизни — 44 (43,6 %), с одинаковой распространенностью в обоих полугодиях (23 ребенка — в возрасте до 6 месяцев, 21 — старше). На втором году частота острого пиелонефрита составила 18 (17,8 %) и на третьем — 39 (38,6 %) (табл. 1). К этому возрасту большинство детей стали посещать детское дошкольное учреждение, чаще стали болеть. Во все возрастные периоды, по нашим данным, преобладали девочки.
Таблица 1. Дебют пиелонефрита в зависимости от возраста и пола
Таблица 2. Гзнеалогия детей основной и контрольной групп
Возраст Мальчики Девочки
До 6 месяцев 8 15
7—12 месяцев 6 15
2-й год 2 16
3-й год 5 34
Всего 21 (20,8%) 80 (79,2%)
Дети Дети кон-
Отягощенная основной трольной
наследственность группы группы
абс. % абс. %
По заболеваниям ОМС 42 40,8 9 15,5
По заболеваниям ЖКТ 34 33,0 7 12,1
По обменной патологии 59 57,3 25 43,1
Примечание. * - статистически значимое различие по сравнению с контролем (р<0,05).
Большая часть заболевших детей были рождены женщинами основного детородного возраста. При сопоставлении неблагоприятного детородного возраста чаще пиелонефритом заболели дети от юных (до 19 лет) первородящих — 32 (31,7%), чем от женщин, родивших в возрасте старше 30 лет (рис. 1).
до 1Й пет
■ основная группа □нонтршъ
Диагностика заболевания не вызывала особых трудностей у детей старше одного года. Иная картина наблюдалась среди пациентов грудного возраста. С диагнозом пиелонефрит или инфекция мочевых путей в стационар направлено 18 (40,4%) из 44 детей, а 26 (59,6%) — с ошибочными диагнозами: отит, энтероколит, затяжное течение ОРВИ, пневмония, длительный субфебрилитет и др. Время до установления диагноза затягивалось от 7 до 10 дней.
Пиелонефрит в 2,1 раза чаще развивался у детей из социально неблагополучных семей при сравнении с контрольной группой: 27 (26,7%) и 8 (12,5%) соответственно (р<0,05).
Из экологически неблагоприятных районов, преимущественно из зон Чернобыльского следа, было 30 (28,6%) больных.
Родители имели хроническую соматическую патологию статистически чаще в основной группе детей, чем в контрольной — матери: 65 (65,7%) и 19 (30,2%), отцы: 28 (77,9%) и 4 (7,0%) соответственно (р<0,01).
У детей, заболевших пиелонефритом, наследственность была отягощена в 4,7 раза больше по заболеваниям органов мочевой системы (ОМС), в 4,8 раза — по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и в 2,4 раза — по обменной патологии (мочекаменная и желчнокаменная болезни, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, обменные нарушения опорно-двигательного аппарата) (табл. 2).
Рис. 1. Возраст женщин, в котором наступила данная беременность
Беременность у женщин, дети которых заболели пиелонефритом, протекала патологически в 1,3 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Во время беременности у них чаще отмечались ОРЗ, анемия, кандидозный кольпит, обострение хронического пиелонефрита, поздний гестоз и гестационный пиелонефрит (табл. 3).
Таблица 3. Особенности течения беременности у матерей детей основной и контрольной групп
Патология течения Основная Контрольная
беременности группа группа
абс. % абс. %
ОРЗ в 1-й половине 16* 15,5 5 8,2
ОРЗ во 2-й половине 13 12,3 8 13,1
Анемия в 1-й половине 28* 27,2 11 18,0
Анемия во 2-й половине 42* 40,8 13 21,3
Кандидозный кольпит 23* 22,3 5 8,2
Обострение
пиелонефрита 9* 8,8 1 1,6
Гестационный
пиелонефрит 7* 6,9 2 3,3
Угроза прерывания 31 30,1 21 34,4
Ранний гестоз 34 33,0 18 29,0
Поздний гестоз 24* 23,3 7 11,3
Примечание. * — статистически значимое различие по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05).
В течение родов (физиологическое, патологическое) не выявлено статистически значимых различий между группами (р>0,05). Количество недоношенных и рожденных в срок детей было практически одинаковым среди заболевших пиелонефритом в сравнении с контрольной группой: 10 (9,9%) из 101 и 7 (11,1%) из 63 соответственно (р>0,05). Переношен-ность 14 (13,9%) статистически чаще диагностирована в основной группе по сравнению с контролем (4 (6,3%) (р<0,05).
Таблица 4. Длина и масса тела детей при рождении
Из заболевших в последующем пиелонефритом детей 82 (82,8%) родились в удовлетворительном состоянии, а 17 (17,2%) — в среднетяжелом, тогда как в контроле - 56 (88,9%) и 7 (11,1%) соответственно.
При оценке антропометрических данных на момент рождения дети основной группы чаще имели симметричный тип задержки внутриутробного развития или внутриутробную гипотрофию (табл. 4).
Антропометрические данные при рождении Дети основной Группы Дети контрольной группы
абс. % абс. %
Длина тела, см:
50 и меньше 30 29,7 14 22,2
51—54 56 55,4 38 60,3
55 и более 15 14,9 11 17,5
Всего 101 100 63 100
Масса тела, г:
3000 и меньше 23 22,8 8 12,7
3001—3400 39 38,6 24 38,1
3401—3999 31 30,7 24 38,1
4000 и более 8 7,9 7 11,1
Всего 101 100 63 100
Примечание. * - статистически значимое различие по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05).
Период новорожденности протекал физиологически в 1,6 раза реже у детей основной группы по сравнению с контрольной. У них чаще регистрировалась хроническая внутриутробная гипоксия - 39 (40,2%), тогда как в контрольной группе только у 15 (24,2%). Морфофункциональная незрелость (19 (19,4%) и 10 (16,1%) и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (17, 17,2%) и 7 (11,3%)) встречались практически с одинаковой частотой в обеих группах (р = 0,11). К группе риска по внутриутробным инфекциям было отнесено 50 (50,0%) детей, впоследствии заболевших пиелонефритом, и 23 (36,5%) — в контрольной группе. Более часто отмечалась патологическая убыль массы тела у детей основной группы по сравнению с контрольной: 9 (10,2%) и 1 (1,6%) (р<0,01).
Выводы
• Максимальная частота развития острого пиелонефрита у детей раннего возраста отмечается на первом и третьем годах жизни. Несвоевременно диагностируется заболевание на первом году.
• К перинатальным факторам риска развития ПН относятся: наличие у родственников заболеваний органов мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, патологии обмена; неблагоприятная экология района проживания семьи; хроническая соматическая патология родителей, осложненное течение беременности (анемия и поздний гестоз, обострение пиелонефрита, гестационный пиелонефрит, канди-дозный кольпит, угроза прерывания); женский пол, переношенность, хроническая внутриутробная гипоксия, симметричный тип задержки внутриутробного развития или внутриутробная гипотрофия, патологическая убыль массы тела.
• Знание и использование данных факторов риска в практической работе врача педиатра позволит выделить детей первого года жизни, угрожаемых по развитию пиелонефрита, проводить скрининговые исследования и динамическое наблюдение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Яковлева С.В. и др. Особенности диагностики и лечения некоторых заболеваний органов мочевыделительной системы у детей раннего возраста // Педиатрия. — 2002. — №2. - С. 4-10.
2. Детская нефрология / Под редакцией Н. Сигела. Пер. с англ. — М., Практика, 2006. — 336 с.
3. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. - 336 с.
4. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов / Набер К.Г., Бишоп М.С. и др. — Смоленск, 2008. — 224 с.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 608 с.
