CC BY
47
вать возрастанию давления в манжетке интубационной трубки. В послеоперационном периоде единственным симптомом, который помог бы заподозрить наличие трахеального повреждения, являлся сохраняющийся сухой кашель, а развитие подкожной эмфиземы и пнев-момедиастинума только на 4-е сутки после операции вероятнее всего обусловлены формированием к этому времени полного повреждения трахеи.
Таким образом, расширение возможностей хирургии и увеличение количества оперативных вмешательств свидетельствует о необходимости более тщательного обеспечения безопасности пациентов во время анестезии и операции, которая включает в себя не только вопросы непрерывного и полного мониторирования состояния пациентов, но и вопросы своевременной и полноценной профилактики ятрогенных повреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зенгер В.Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи. — М.: Медкнига, 2007. — 364 с.
2. Лазарев С.М., Трунина Т.В. Успешное консервативное лечение повреждения трахеи во время её интубации. — Вестн.хирур., 2008, № 1. — С.107-108.
3. Погодина АН., Николаева Е.Б., Болдина Д.А. Диагностика и лечение механических повреждений трахеи. — 2008. — С. 185-187.
4. Паршин В.Д., Погодина А.Н., Выжигина М.А., Русаков М.А. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи// Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 2. — С. 9-13.
5. Романчишен А.Ф. Комментарий к статье А.М.Иванов, С.Д.Новиков, Д.С.Новиков «Благоприятный исход хирургического лечения артифициального разрыва трахеи»//Бестн.хирур. — 2008. — № 1. — С. 106.
6. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Сотников А.В. и др. Диагностика и лечение больных с острыми постинтуба-ционными и пострахеостомическими стенозами гортани и трахеи/Вестник оториноларингологии. — 2002. — № 5. — С. 25-27.
7. Barbetakis N. Intraoperative tracheal reconstruction with bovine pericardial patch following iatrogenic rupture / Barbetakis N., Samanidis G., Paliouras D., Lafaras C., Bischiniotis T., Tsilikas C. — Patient Saf. Surg. 2008; Feb
20. — Р.2-4.
8. Conti M., Pougeoise M., Wurtz A., et al. Management of postintubation tracheobronchial ruptures//Chest. — Vol. — 2006;130(2). P. 412-418.
9. Chen E., Logman Z., Glass P., Bilfinger T. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literature and causalities//Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — Р.1270-1271.
10. Gabor S., Renner H., Pinter H., et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures / Eur. J. Cardiothorac Surg. — 2001. — Vol. 20(2). — Р.399-404.
11.GuernelliN., Bragaglia R.B.,BricoliA. Tracheobronchial ruptures due to cuffed Carlens tubes//Ann. Thorac. Surg. — 1979. — Vol. 28. — Р.66-68.
12. Hofmann H.S., Rettig G., Radke J., et al. Iatrogenic
ruptures of the tracheobronchial tree//Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 21. — P.649-652.
13. Jougon J., BallesterM., Choukroun E., et al. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture//Ann. Thorac. Surg. — 200o. — Vol. 69(1). — P.2l6-220.
14. Kaloud H., Smolle-Juettner F.M., Prause G., List W.F. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree//Chest. — 1997. — Vol. 1123. — P.774-778.
15. Kouerinis I., Loutsidis A., Hountis P., Apostolakis E., Bellenis I. Treatment of iatrogenic injury of membranous trachea with intercostal muscle flap//Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78. — P.85-86.
16. Lafont D., Dartevelle P., Noviant Y. Déchirure trachéale après intubation par sonde de Carlens//Anesth. Analg. Réan. — 1981. — Vol. 38. — P.259-263.
17. Lampl L. Tracheobronchial injuries. Conservative treatment//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 3(2). — P.401-405.
18. Leinung S., Möbius C., Hofmann H.S., et al. Iatrogenic tracheobronchial ruptures — treatment and outcomes// Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 5(3). — P. 303-306.
19. Massard G., Rougé C., Dabbagh A., et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy//Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 61(5). — P.1483-1487.
20. Meyer M. Iatrogenic tracheobronchial lesions: a report on 13 cases//Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 49. — P.115-119.
21. Ramos I.R., Moya A.J., Morera A.R., et al. Iatrogenic tracheal rupture after endotracheal intubation. — Cir. Esp. — 2006. — Vol. 80(1). — P.46-48.
22. Tsunezuka Y., Sato H., Hiranuma C., et al. Spontaneous tracheal rupture associated with acquired tracheobronchomalacia / //Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 9. — P.394-396.
23. Yüceyar L., Kaynak K., Cantürk E., Aykac B. Bronchial rupture with a left-sided polyvinylchloride double-lumen tube// Acta Anaesthesiol. Scand. — 2003. — Vol. 47. — P.622.
Адрес для переписки: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 188, Клиническая больница № 1, Голубу Игорю Ефимовичу — заф. каф., профессор
© ГОЛОВОЧЕСОВА Г.А. — 2009
АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НЕКОНТРОЛИРУЕМОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Г.А. Головочесова
(Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск, ректор — д.м.н., проф. В.А. Доровских, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Ландышев)
Резюме. Цель исследования: Провести анализ основных причин низкого контроля над симптомами бронхиальной астмы (БА). Методы исследование обследованы 53 пациента (49 женщин, 4 мужчины) трудоспособного возраста 51,8 (±0,8) лет страдающих БА. Результаты: у 84,5% пациентов БА была не контролируемая. Преобладали тяжелые (21,8%) и среднетяжелые (62,6%) формы БА. Базисную терапию получали только 33,9% больных. У 22,4% базисная терапия не назначалась лечащим врачом, в 39,6% случаев причиной отказа от базисной терапии является «страх побочных эффектов», в 24,5 % «отсутствие эффекта» назначенного лечения, 13,2% больных отказались от лечения вследствие высокой стоимости препаратов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, базисная терапия, причины не контролируемого течения.
ANALYSIS OF MAIN REASONS OF UNCONTROLLED COURSE OF BRONCHIAL ASTHMA
G.A. Golovochesova (Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk)
Summary. Aim of the study: to analyze main reasons of poor control of bronchial asthma (BA) symptoms. Materials and Methods: The study comprised 53 patients with BA (49 women, 4 men) of active working age of 51.8 (±0.8) years. Results: 84.5% of patients had an uncontrolled course of BA. Severe (21.8%) and moderate severe (62.6%) forms of BA were predominating. Only 33.9% of patients received basic therapy. In 22.4% of patients basic therapy was not prescribed by a physician. 39.6% of participants refused taking basic treatment because of the side effects fear; 24.5 % — because they did not see any effect of the prescribed treatment; 13.2% of patients refused taking basic therapy because of its high cost.
Key words: bronchial asthma, control, basic therapy, causes of uncontrolled course of BA.
В последние годы отмечен значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА). Это связано с определением БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов [4,6,7]. В 2007 г. был опубликован очередной пересмотр Глобальной стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы (GINA) [1]. С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности [1,3,6,8]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным [2,4,7]. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены отсутствовать на работе или пропускать занятия в школе. Более 40% больных обращаются за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. [1,2,5] По данным литературы в развитых странах удается получить контроль над симптомами БА только у 5% больных [1]. Данные ряда отечественных исследований показывают, что частота распространенности БА среди взрослого населения наиболее высока среди возрастной группы 45-69 лет [2]. Интерес представляют пациенты в возрасте 45-55 лет, наиболее квалифицированные, имеющие многолетний опыт работники, трудоспособного возраста. Достижение контроля над симптомами БА позволит сохранить трудоспособность данной категории больных, до достижения ими пенсионного возраста, и снизить экономический ущерб от БА.
Цель исследования: выявить и провести анализ основных причин низкого контроля над симптомами БА у пациентов в возрасте 51,8±0,8 лет страдающих БА в среднем 14,3±5,0 лет.
Материалы и методы
В исследование включено 53 человека, из них 49 женщин и 4 мужчины трудоспособного возраста от 45 до 55 лет (средний возраст 51,7±0,8 лет). Средняя длительность заболевания по анамнезу, от появления первых симптомов бронхообструкции до настоящего времени, составляла в среднем 14,3±5 лет. Оценка контроля над симптомами БА проводилась с помощью валидизиро-ванной русскоязычной версии вопросника АСТ (20 баллов — отсутствие контроля БА, 20-24 — хороший контроль, 25 — полный контроль). Проведен анализ амбулаторных карт (ф. N 025/у-87 «медицинская карта амбулаторного больного»), использованы материалы годового отчета (форма №12), статистические данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области.
Полученные данные анализировались с помощью показателей описательной статистики (абсолютные значения, доли, выраженные в процентах, средние значения). Обработка результатов проводилась с помощью прикладного пакета программы Statistica v. 6.0.
Значимы различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Настоящее исследование проведено в г. Белогорске Амурской области. Всего заболеваемость по обращаемости БА в 2008 году составила 378 случаев, что составляет 585,6 человек на 100 000 населения (0,58%). На учете с БА состоит — 313 человек (82,8%) от выявленной патологии. Из 318 человек, состоящих на «Д» учете инвалидами являются 183 человека, что составляет 58,8%, не инвалиды составляют 41,2%. Состоящих на учете больных БА в возрасте старше 50 лет — 199 человек (63,9 %).
В исследование включено 53 человека, 49 женщин и 4 мужчины трудоспособного возраста от 45 до 55 лет (средний возраст 51,7±0,8 лет), из них 8 (15,6%) страдали БА легкой степени, 33 (62,5%) БА средней степени, 12 (21,8%) БА тяжелого течения. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались заболевания сердечнососудистой системы (ЗССС) — 42 (79,2%), инвалидность имели 35 (66%) исследуемых.
По результатам АСТ теста полного контроля над симптомами астмы не выявлено ни у одного пациента, хороший контроль достигнут у 8 (15,6%), все страдают астмой легкой степени, у остальных 45 (84,5%) исследуемых, астма была не контролируемой. Однако сами больные оценивали контроль над симптомами БА удовлетворительным — 36 (67,9%) человек, хорошим — 11 (20,8%) человек, 6 (11,3%) отметили контроль бронхиальной астмы как неудовлетворительный.
Знают и умеют пользоваться пикфлоуметром (знания получены в ходе проведения астма школ) — 24 (46,8%) пациента. Хотя тонометр и пикфлоуметр сопоставимы по своей цене и простоте использования только 3 (6,2%) имели пикфлоуметр и регулярно пользовались им, в то же время больные, с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) в 100% имели тонометр, использовали его для контроля АД и коррекции лечения. Пациенты с сочетанным течение БА и ГБ практически в 100% получали антигипертензивную базисную терапию, и всего 18 (33,9%) получали адекватную базисную терапию БА.
Средний доход на члена семьи в исследуемой группе составил 6922,8 рублей в месяц, что значительно ниже среднедушевых доходов по Амурской области (11362,6 руб./мес.). Только 28 (52,8)% пациентов имеют доходы выше прожиточного уровня, соответственно 25 (47,2%) больных имели доходы ниже прожиточного минимума. Настораживает тот факт, что при столь низких доходах 17 (48,5%) инвалидов отказались от льготного обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, предпочитая монетизацию льгот, что указывает о приоритетах при распределении дохода, не в пользу лекарств.
Адекватное базисное лечение получали 18 (33,9%) больных, участвующих в исследовании. Причиной отсутствия базисного лечения пациенты называют: 7 (13,2%) — высокая стоимость препарата, 12 (22,4%) — отсутствие назначений лечащим врачом, 21 (39,6%) —
Таблица 1
Рекомендуемый объем терапии при неконтролируемой бронхиальной астме, согласно рекомендациям GINA [2]
III ступень Низкие дозы ИГКС + b2-агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат
IV ступень Средние или высокие дозы ИГКС + b2-агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + b2-агонист длительного действия + антилейкотриеновый препарат
Таблица 2
Стоимость суточной (ССТ) и месячной базисной терапии (СМБТ), ее процентное соотношение к среднемесячному доходу больных БА
Препарат или рекомендованное сочетание препаратов***** ССТ ( руб.) СМБТ (руб) % от дохода
Будесонид* 400-800 мкг+ формотерол** 18-27 мкг 51,52-113,48 1545,6-3404,4 22,3-49,2
Будесонид* 400-800 + зафирлукаст** 20 мг 83,23-87,32 2499,6-2619,6 36,1-37,8
Будесонид* 400-800 мкг + монтелукаст*** 10 мг 170,7-174,7 5121,0-5241,0 73,9-75,7
Будесонид** 400-800 мкг + формотерол** 18-27 мкг 68,42-113,48 2058,0-4304,0 29,7-49,1
Будесонид** 400-800 мкг + зафирлукаст** 10 мг 100,42-121,52 3012,6-3645,6 43,5-52,6
Будесонид** 400-800 + монтелукаст*** 10 мг 187,8-208,9 5634,0-6267,0 81,3-90,5
Беклометазон**** 500-1000 + зафирлукаст 20 мг**. 90,62-101,92 2718,0-3057,6 39,3-44,1
Беклометазон**** 500-1000 мкг + монтелукаст 10 мг*** 178-189,3 5340,0-5679,0 77,1-82,0
Беклометазон**** 500-1000 мкг + формотерол** 18-27 мкг 58,83-93,88 1764,6-2816,0 25,4-40,6
Будесонид+Формотерол** (доза по будесониду 400-800 мкг) 55,68-111,34 1679,6-3341,2 24,1-48,3
* производство Пульмомед ЗАО ** производство AstraZeneca *** производство Merck Sharp & Dohme »»»»производство Вотерфорд
***** в виду низкой цены теофиллинов с замедленным высвобождением, их стоимостью в базисной терапии решено пренебречь
страх побочных эффектов; 13 (24,5 %) — «отсутствие эффекта» назначаемого лечение. Проведен анализ доз ИКС, назначаемых больным БА. У больных БА средней степени тяжести средняя суточная доза составляла 466,6 мг беклометазона или его эквивалент при назначении других ИГКС, для больных БА тяжелой степени средняя суточная доза составляет 670 мг/сут. Доля больных получающих ИГКС, максимальна среди пациентов с заболеванием тяжелой степени тяжести или с более длительным течением болезни.
Данное исследование выявило низкий контроль над симптомами БА среди пациентов трудоспособного возраста 51,8 лет. Полный контроль над симптомами БА достигнут не был, хороший контроль БА достигнут у 15,6%, у 84,5%; пациентов БА была не контролируемая. Основными причинами отсутствия контроля над БА нами видятся следующие:
В структуре заболеваемости по обращаемости преобладают среднетяжелые и тяжелые формы БА, 62,6% и 21,8 % соответственно, что объясняется гиподиагностикой БА легкой степени тяжести. Неспецифическая природа симптомов приводит к постановке альтернативных диагнозов (различные формы бронхита), появление одышки и неудовлетворенность вдохом у пациентов исследуемого возраста нередко объясняется возрастными изменениями и наличием сопутствующих ЗССС.
Наличие сопутствующей патологи (79,2% с ЗССС) является не только отягощающим фактором в течении
основного заболевания, но и создает определенные трудности в лечении, что объясняет высокий уровень инвалидиза-ции (66%) больных.
Отмечен низкий процент больных получающих адекватную базисную терапию БА — 33,9% человек. Одна из причин этого — «отсутствие назначения лечащим врачом» (в 22,4% случаях), что характеризует низкое качество знаний врачей первичного звена о современных рекомендациях в лечении БА.
Низкий уровень жизни (47,2% больных имели доходы ниже прожиточного минимума) ведет к отказу больных от дорогостоящей базисной терапии (13,2% пациентов), в пользу более дешевых препаратов для купирования приступа, снижению суточной дозы ИКС («растягивать» дорогой препарат на более длительное время), использованию «бесплатных» услуг скорой медицинской помощи и стационарного лечения.
По-прежнему, несмотря на внедрения «Астма школ», среди больных бронхиальной астмой остается низкая приверженность к лечению. Одна из причин заключается в том, что многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер симптомов заболевания приводит к привыканию к ним (больные оценивали контроль над симптомами БА как неудовлетворительный только в 11,3% случаев). Очень медленно внедряются в практику методы контроля над симптомами БА (только 6,2% больных используют пикфлоуметр). Обученные в «Астма школах» пациенты не находят закрепляющего контроля за применением полученных знаний со стороны врачей первичного звена, что ведет к невыполнению больными лечебных назначений (отказом от назначенной базисной терапии в 39,6% случаях являлся «страх побочных эффектов» в 24,5 % — «отсутствие эффекта» назначаемого лечения).
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007 г.) / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2008. — 108 с., ил.
2. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М., Артюхов И.П. Особенности клинической картины и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. // Терапевтический архив. — 2007. — №9. — С.12-22.
3. Княжевская Н. П. «Легкая персистирующая бронхиальная астма: вопросы диагностики, лечения и контроля». // Атмосфера. Пульмонология. — 2006. — №4. — С. 26-30.
4. Респираторная медицина: Руководство. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 1. — 797с.
5. Чучалин А.Г., Аверьянов А.В., Антонова Н.В., Черняев А.Л. Концепция развития пульмонологиче-
ской помощи населению Российской Федерации (20042008гг). // Пульмонология. — 2004. — №2. — С. 34-37.
6. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P., et al. Budesonide/ Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2005. — Vol. 171. — Р 129-136.
7. Rabe K.F., Atienza T., Magyar P., et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. // Lancet. — 2006 — Vol. 26. — P. 744753.
8. Vogelmeier C., D’Urzo A., Pauwels R., et al. Budesonide/ formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? // Eur Respir J. — 2005. — Vol. 26(5). — P. 819-828.
Адрес для переписки: Головочесова Галина Анатольевна, e-mail: [email protected]
