CC BY
33
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Паршиков В.В., Железнов А.С., Стриженок Д.С., Плохарский Н.А.
АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра детской хирургии; Нижегородская областная детская клиническая больница
Parshikov V.V., Zheleznov A.S., Strizhenok D.S., Ploharsky N.A.
ANALYSIS OF COMPLICATIONS OF SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA IN NEWBORN INFANTS
Резюме
В работе представлен анализ опыта лечения 22 новорожденных с атрезией пищевода в Нижегородской областной детской клинической больнице за 10 лет. Отражены основные изменения в тактике хирургической коррекции с учетом осложнений и возможностей интенсивной терапии. Выявлено, что снижение летальности обусловлено уменьшением числа недоношенных детей, правильной перинатальной врачебной тактикой и выбором метода хирургического лечения. Летальность уменьшилась с 45 до 15%. Больные с несостоятельностью первичного прямого анастомоза могут быть пролечены без наложения гастростомы и повторного вмешательства при условии ретроплеврального и плеврального дренирования и увеличения срока полного парентерального питания.
Ключевые слова: атрезия пищевода, новорожденные.
Abstract
The 10- year experience of surgical repair of the esophageal atresia in 22 newborns has been analysed and is presented in this article. Considering the patient outcomes, the surgical strategies and techniques were prospectively modified. As a result, the overall mortality has considerably decreased over the years from 45% to 15%.
Key words: newborns, esophageal atresia, surgical complications.
Актуальность исследования
Атрезия пищевода (АП) является одним из основных заболеваний, требующим оперативного лечения в первые часы жизни. Прямой анастомоз пищевода впервые был наложен Cameron Haight в 1941 г. В 1955 г. Г. А. Баиров осуществил этот способ хирургической коррекции и в нашей стране [3]. В 1979 г. работа Ю.Ф. Исакова, Г.А. Баирова и С.Я. Долецко-го по методам оперативного лечения врожденных и приобретенных болезней детей раннего возраста была удостоена Государственной премии СССР и получила широкое признание среди детских хирургов.
Несмотря на снижение общей летальности по-прежнему высок процент основных осложнений -несостоятельности эзофагоанастомоза и послеоперационного стеноза пищевода [1-5].
Стремление свести к минимуму необходимость тяжелых и травматичных трансплантаций и реконструкций пищевода до сих пор актуальна, несмотря на явные успехи, достигнутые в этой области [1, 2, 5]. Некоторые работы указывают на расширение возможности мобилизации дистального отрезка пищевода при наложении первичного прямого анастомоза без опасности ишемизации последнего [4, 6, 7]. В настоящее время более чем 70-летний опыт успешного лечения атрезии пищевода в нашей стране достаточно хорошо отражен в литературе, но отсутствует единая тактика ведения этих пациентов.
Цель данного исследования - анализ результатов хирургического лечения АП и осложнений в послеоперационном периоде.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Материалы и методы исследования
В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской областной детской клинической больницы за 2000-2010 гг. пролечено 22 ребенка с АП. Преморбидный фон у всех пациентов был представлен перинатальным гипоксически-ишеми-ческим поражением ЦНС, у 10 детей - недоношенностью I-II степени.
Дети поступили в возрасте 22,6±11,6 ч (от 5 до 52), из них 19 были на самостоятельном дыхании, 3 потребовали интубации трахеи в родильном зале. Все были доставлены специализированной бригадой реанимации новорожденных. Масса тела детей составила 3155±250 г. Мальчиков было 17, девочек - 5 (соотношение - 3,4:1).
Длительность предоперационной подготовки составила 34±4 ч. В предоперационном периоде проводили обязательный комплекс обследования: общие анализы крови и мочи, эхокардиографическое исследование, нейросонографию, рентгенографию грудной клетки с контрастированием орального отдела пищевода, биохимические анализы крови, осуществляли респираторную поддержку и начинали антибактериальную терапию «широким» стартом.
Во всех случаях выполняли правосторонний внеплевральный торакотомный доступ в IV межре-берье до края m. erector spinae, при этом 19 детям с диастазом между отрезками пищевода до 3 см был наложен прямой эзофаго-эзофагоанастомоз однорядными узловыми атравматическими швами PDS 6/0. После ликвидации трахеопищеводного свища (ТИС) и предварительного проведения в желудок зонда соустье накладывали, начиная с задней стенки. 3 пациентам перед наложением прямого анастомоза была проведена миотомия по типу Livaditis с использованием прецизионной оптики «Karl Zeiss» с увеличением 2,3. Незначительные дефекты в плевре, образующиеся в процессе операции, не ушивали. Технические затруднения во время операции возникали при ликвидации трахеопищеводного соустья, расположенного под v. azygos, с сохранением последней, и при высокорасположенном оральном сегменте пищевода. Операцию заканчивали обязательной постановкой рентроплеврального «сигнального» дренажа к заднему средостению ниже зоны анастомоза. Одному ребенку с изолированной формой АИ выполнена шейная эзофагостомия и гастростомия по Кадеру-Штамму, другому - при диастазе 4,5 см ликвидацию ТПС («якорный» сближающий шов на
отрезки пищевода) и наложили гастростому с отсроченным прямым анастомозом в возрасте 4 мес.
В послеоперационном периоде дети оставались на ИВЛ и медикаментозной седации до 5-8 суток, нахождение их в палате интенсивной терапии составило 13±2 суток. Энтеральную нагрузку начинали с 6-8-х суток, после прекращения патологического отделяемого по желудочному зонду и появления перистальтики. Удаление желудочного зонда и начало пе-рорального кормления начинали не ранее 10-12 послеоперационных суток. Длительность антибактериальной терапии составила 28,2±7 (от 20 до 38 суток), Средний койко-день с учетом длительности лечения соматической патологии составил 37,5 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
До 2005 г. диагностику АП осуществляли в роддоме, что заключалось в попытках зондирования пищевода, регистрации обильных пенистых выделений изо рта и носовых ходов и проведении пробы Элефанта. Ни в одном случае диагноз не был выставлен антенатально, однако с 2005 г., после внедрения пренатального консультирования совместно с хирургом и реаниматологом была значительно повышена эффективность дородовой диагностики АП (у 10 из 11 младенцев). В 7 случаях была выявлена УАСТЕЯТ-ассоциация: у 5 - порок сердца, у 2 - аноректальные аномалии.
Итоговые данные по результатам лечения АП представлены в таблице.
У 4-х детей имели место признаки несостоятельности первичного прямого анастомоза пищевода с диастазом 3 см. На 5-8-е послеоперационные сутки отмечены появление слизистого отделяемого по ретроплевральному дренажу, повышение температуры тела до 38,0 °С. Со стороны мягких тканей шеи и грудной клетки изменений не отмечено. Выполняли рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгенконтрастное исследование пищевода урографином в разведении 1:1 с физраствором, УЗИ средостения и плевральных полостей. Одному ребенку была наложена гастростома, 3 -дополнительно дренированы плевральные полости по Бюлау справа с контрольной активной аспирацией содержимого 1-2 раза в сутки. Отделяемое по дренажам носило слизистый характер, прекращалось на 7-10-е сутки с момента первых проявлений.
Повторные оперативные вмешательства выполнены детям в периоде до 1 месяца после первой
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Результаты лечения атрезии пищевода за 2000-2010 гг.
Годы Количество оперированных Койко-день Несостоятельность анастомоза Стенозирование Послеоперационая летальность
2000-2004 11 42±4 2 2 6
2005-2010 11 34±2 2 2 1
операции. Одному ребенку потребовалась реконструкция гастростомы на фоне недоношенности, и у 1 развился пневмоторакс справа на 20-е сутки после операции, купированный пассивным дренированием плевральной полости.
Стенозирование пищевода в месте первичного прямого анастомоза развилось у 4-х младенцев (18,2%, у 2-х из них имела место несостоятельность анастомоза в послеоперационном периоде). Для его коррекции проводили программное бужирование пищевода термопластическими бужами «Rush» 32-34 Ch, чем удалось купировать проявления дисфагии у всех пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев. При рентгеноскопии пищевода выявлены хорошая моторная функция приводящего и отводящего сегментов, уменьшение просвета и ригидность в зоне анастомоза, расширяющееся при прохождении жидкой пищи (рентгенконтрастного вещества). Эндоскопически имеет место циркулярное сужение пищевода в зоне наложения анастомоза, податливое при проведении эндоскопа. Эти пациенты осмотрены в возрасте 1,5-2 лет: удовлетворительного питания, отмечаются транзиторные нарушения при глотании плотной пищи.
7 случаев закончились летальным исходом, при этом 6 из них - в 2000-2005 гг. и только 1 после 2005 г. В 2-х случаях смерть наступила ввиду развития ДВС-синдрома на фоне некупируемой двухсторонней пневмонии, в одном - от присоединения септического
процесса при поступлении больного в стационар на 3-и сутки жизни. При этом новорожденный был доставлен с клинической картиной медиастинита, развившегося вследствие перфорации орального отрезка пищевода зондом и прогрессирующей двухсторонней пневмонией на фоне ИВЛ «жесткими» параметрами. В 4-х случаях летальный исход наступил по причине декомпенсации множественных аномалий развития (врожденные пороки сердца с высокой легочной гипертензией, врожденная гидроцефалия, тяжелое ги-поксически-ишемическое поражение центральной нервной системы).
Выводы
1. Наложение первичного прямого анастомоза пищевода с диастазом между сегментами 2,53 см не приводит к увеличению числа хирургических осложнений.
2. При несостоятельности швов первичного прямого анастомоза пищевода на фоне полного парентерального питания, антибактериальной терапии, необходимо дренирование средостения и плевральных полостей, что позволяет отказаться от гастростомии.
3. Атрезия пищевода стала чаще встречаться у доношенных детей. За последние 5 лет результаты лечения улучшились, а летальность снизилась с 45 до 15%.
Список литературы
1. Баиров В.Г. Повторные операции у детей с атрезией пищевода: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - СПб., 1998. - 26 с.
2. Красовская Т.Ф., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. и др. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофаго-эзофагоанастомозом //Дет. хир. 2003. № 6. С. 5-8.
3. Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган А.В. и др. Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге // Дет. хир. 2003. № 6. С. 14-16.
4. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - М., 2009. С. 43-62.
5. Разумовский А.Ю., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. и др. Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода у новорожденных: первый опыт в России //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 7. С. 60-64.
6. Тен Ю.В. Реконструктивно-пластическая хирургия атрезии пищевода у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Барнаул, 2002. - 38 с.
7. Souba W.W., Fink M.P., Jurkovich G.J. et al. ACS Surgery. Principles & practice. - 2005. Р. 441-478.
