CC BY
66
Результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей 2 и 3-й подгрупп основной группы были удовлетворительными: болевой симптом был купирован, наблюдалась эпителизация трофической язвы (рис. 1).
Таким образом, использование лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» в комплексной терапии больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей значительно улучшает результаты лечения: наблюдаются выраженный антибактериальный эффект, активация репа-ративных процессов, сокращение в 1,5 — 2 раза сроков предоперационной подготовки больных и окончательное заживление трофической язвы.
УДК 617.577-002.36-089.157: 615.035.7: 614.79
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуков Б.Н. Патофизиологические аспекты хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. — Самара, 2008. — 279 с.
2. Кириенко А.И. Амбулаторная ангиология. Под. ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. — М.: Литтера 2007. — 328 с.
3. Московин С.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина — М.: ТОО «Фирма «Техника, 2000. — 724 с.
4. Савельев В.С. Флебология, руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 660 с.
5. HardingK.G., MooreK, Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence — implications for treatment // Int. Wound J. — 2005. — Vol. 2.- P. 364 — 368.
6. Hickey N.C., Hudlicka O, Gosling P., et. al. Intermittent claudication incites systemic neutrophil activation and increased vascular permeability // Brit. J. Surg. -- 2003. — Vol. 80. — P.181 — 184.
7. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency // Angiology. — 2003. — Vol. 54. — P. I9 — 31.
АНАЛИЗ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОДКОЖНОГО ПАНАРИЦИЯ У СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ
Александр Леонидович Петрушин Карпогорская центральная районная больница, Архангельская область
Реферат
Цель. Изучение причин и последствий ошибок, допущенных на этапах доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи на примере 534 пациентов с подкожной формой панариция.
Методы. При обследовании больных использовались анамнестические данные, клинический визуальный осмотр, рентгенологический метод, оперативное вмешательство. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Биостат».
Результаты. Ошибки на различных этапах диагностики и лечения были допущены у 113 (21,2%) пациентов. Преобладали технические ошибки при выполнении анестезии и оперативного пособия (69,2%). Основная масса ошибок была допущена на этапе амбулаторной помощи (89,7%). Следствием технических ошибок явились возрастание срока лечения в 3,1 раза и трансформация заболевания в осложненную форму у 15,5% пациентов.
Выводы. Причинами ошибок хирургов являются недостаточное знание анатомических особенностей, клиники подкожного панариция, а также неправильные тактика и техника при выборе и выполнении оперативного вмешательства.
Ключевые слова: кисть, панариций, гнойные заболевания.
MISTAKES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SUBCUTANEOUS WHITLOW IN COUNTRYMEN. A.L. Petrushin. Karpogorsk Central Regional Hospital, Arkhangelsk region. Aim. To study the causes and consequences of mistakes made at the stages of pre-hospital care, first medical and professional care on 534 patients with subcutaneous forms of whitlows. Methods. During examination of patients used were the medical history, clinical visual inspection, X-ray method, surgical treatment. The obtained data was processed on a PC using the software package «Biostat.» Results. Mistakes at different stages of diagnosis and treatment were made in 113 (21.2%) patients. Technical errors in the performance of anesthesia and operative techniques dominated (69.2%). The majority of the mistakes were made at the ambulatory stage of care (89.7%). The consequences of the technical errors were the increase of the duration of treatment by 3.1 times and the transformation of the disease to complicated forms in 15.5% of patients. Conclusions. The reason for surgical mistakes is the lack of knowledge of anatomical features, of the clinical course of subcutaneous whitlows, as well as wrong tactics and techniques in selecting and performing surgical interventions. Key words: hand, whitlow, septic disease.
Подкожный панариций является наиболее часто встречающейся формой гнойной патологии пальцев [1, 2, 6]. Несмотря на широкую распространенность данного заболевания, в его диагностике и лечении многие авторы отмечают высокий удельный вес
*Автор для переписки: pal11@atnet.ru
ошибок, достигающий 70% от общего числа пациентов [3, 4, 7]. В сельском здравоохранении, построенном на этапном принципе, удельный вес ошибок возрастает с увеличением количества этапов медицинской помощи. В доступной нам научной литературе мы не встретили работ, посвященных анализу ошибок диагностики и лечения подкожного па-
Ошибки при диагностике и лечении подкожного панариция
Этапы лечения Диагностические Тактические Технические Всего
абс. % (8) абс. % (8) абс. % (8) абс. % (8)
ФАП 7 6,0 (2,2) 1 0,9 (0,9) - - 8 6,8 (2,3)
УБ 3 2,6 (1,5) 4 3,4 (1,7) 2 1,7 (1,2) 9 7,7 (2,5)
Поликлиника - - 21 17,9 (3,5) 67 57,2 (4,6) 88 75,2 (4,0)
Стационар - - - - 12 10,3 (2,8) 12 10,3 (2,8)
Всего 10 8,6 (2,6) 26 22,2 (3,8) 81 69,2 (4,3) 117 100
нариция у сельских жителей.
Целью настоящего исследования являлось изучение причин и последствий ошибок, допущенных на этапах доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи у сельских жителей с подкожным панарицием.
Всего под нашим наблюдением за период с 1985 по 2007 г. находились 1298 пациентов с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний пальцев, у 534 (41,1%) из них был подкожный панариций. Амбулаторно лечились 340 (58,2%) человек, в стационаре — 194 (41,8%). Ошибки на различных этапах диагностики и лечения были допущены у 113 (21,2%) пациентов. Из исследования нами был исключены пациенты, у которых при обращении на этапе квалифицированной хирургической помощи (кабинет хирурга поликлиники или стационар) имелась осложненная форма панариция. Возможно, у них были допущены ошибки на предшествующих этапах медицинской помощи, но нам не было известно об изначальной форме панариция (кожный, ногтевые формы, подкожный и т.д.).
Математическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере посредством пакета прикладных программ БИОСТАТ. Для описания количественных данных использовались доверительные интервалы (ДИ) для 95% вероятности нахождения средней величины, для описания качественных признаков — относительная частота, выраженная в процентах (т), и среднее квадратичное отклонение ^). Анализ различия частот в двух независимых группах проводился путем проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин, при этом для сравнения групп по качественному признаку применялись критерии z для двух и критерий X2 для трех групп, при сравнении количественных признаков — критерий Манна — Уитни. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной 472
вероятности не менее 95% (р<0,05).
Большинство исследователей в лечебном процессе различают диагностические, тактические и технические ошибки. Всего у пациентов с подкожной формой панариция на различных этапах лечения было допущено 117 ошибок, у 4 из них — сразу несколько ошибок. В соответствии с данной классификацией ошибки были распределены следующим образом (см. табл.).
Представленные данные свидетельствуют о наиболее высоком удельном весе ошибок на этапе амбулаторной квалифицированной помощи. Удельный вес ошибок, допущенных медицинскими работниками первичного звена, составлял 14,5%, на этапе квалифицированной медицинской помощи (амбулатория и стационар) — 85,5%. Из общего количества ошибок, допущенных на этапе доврачебной и первичной врачебной помощи, а именно в фельдшерско-амбулаторных пунктах — ФАП и участковых больницах — УБ ( п = 17), удельный вес диагностических достигал 58,8%. На этапе квалифицированной медицинской помощи — хирургами амбулатории и стационара (п= 100) диагностических ошибок не наблюдалось. Удельный вес тактических ошибок составлял соответственно 29,4±11,0% и 21,0±4,1% ^ = 0,5; р = 0,6), технических — 11,8±7,8% и 79,0±4,1% ^ = 5,3; р<0,0001), ошибок хирургов поликлиники — 25,9±2,4% от общего числа пациентов, леченных амбулаторно, хирургов стационара — 6,7±1,8% ^ = 5,3; р<0,0001).
В группе сравнения был 421 пациент — ошибок в лечебном и диагностическом процессе у них не наблюдалось. Критериями сравнения были срок заболевания до направления к хирургу, средняя продолжительность лечения, удельный вес повторных оперативных вмешательств и трансформаций подкожного панариция в осложненную форму. Диагностические ошибки были характерны в основном для средних медицинских работников (7 из 10) и заключались в дефектах своевременной диагностики па-
нариция. Пациентов лечили по поводу инфицированных ран, рожистого воспаления, что приводило к задержке направления их к хирургу. Недооценка характера микротравмы при колотой ране (длинный и узкий раневой канал), ожидание кожной гиперемии и флюктуации затягивали сроки консервативной терапии. Характерной диагностической ошибкой являлся отказ от тщательной ревизии дна раны после удаления некроти-зированного эпидермиса при наличии панариция в виде «запонки».
Тактические ошибки медицинских работников первичного звена заключались в затягивании консервативной терапии в надежде на самопроизвольное вскрытие гнойника. Сроки заболевания до направления к хирургу у пациентов, у которых имелись диагностические и тактические ошибки «первичного звена», составляли 9,7 (ДИ 7,7; 11,7) сутки, у пациентов группы сравнения — 6,9 (ДИ 6,3; 7,5; р = 0,04). Средняя продолжительность лечения равнялась соответственно 10,5 (ДИ 8,8; 12,2) и 8,1 (ДИ 7,1; 9,1) сутки (р = 0,3). Причинамии затянувшейся консервативной терапии были недостаточные знания анатомических особенностей строения кожи и подкожной клетчатки пальцев кисти, а также широкая реклама в средствах массовой информации различных мазей, приборов и т.д. При затянувшемся консервативном лечении в ряде случаев наблюдалось самопроизвольное вскрытие гнойника (обычно через имеющиеся «ворота инфекции»), при этом пациент отмечал уменьшение болей и улучшение общего самочувствия. Данная временная положительная динамика вводила в заблуждение фельдшеров и врачей участковых больниц, побуждала к продолжению консервативного лечения. Однако в большинстве наблюдений имевшийся свищ оказывался несостоятельным для адекватного дренирования гнойного очага, и вскоре клиника панариция вновь начинала прогрессировать. Следствием подобной ошибочной тактики было затягивание оперативного лечения. Сроки заболевания пациентов, у которых на этапе первичной медицинской помощи были допущены диагностические и тактические ошибки, были статистически значимо выше, чем у пациентов группы сравнения.
Тактические ошибки хирургов поликлиники заключались в затягивании консервативного лечения и нерациональной антибактериальной терапии. 74 пациентам с подкожным панарицием, обратившимся в поликлинику с наличием серозно-инфиль-
тративной фазы воспаления, была назначена консервативная терапия. Эффективной она оказалась только у 44 (59,5%) из них. У 30 больных консервативное лечение было признано неэффективным, и производилась хирургическая обработка гнойного очага. У 15 пациентов неэффективная консервативная терапия продолжалась в течение нескольких суток, прежде чем было принято решение о выполнении операции. У пациентов, оперированных при обращении (п = 510), заболевание длилось 6,4 (ДИ 5,8; 6,0) сутки, с консервативной терапией, оказавшейся эффективной, — 3,2 (ДИ 2,4; 4,0), у оперированных после безуспешной консервативной терапии — 4,6 (ДИ 3,4; 5,8; р = 0,002). Средние сроки лечения пациентов, у которых неэффективная консервативная терапия длилась более суток, составляли 14,9 (ДИ 11,4; 18,4; р = 0,01) Таким образом, можно констатировать, что у больных, оперированных после нескольких суток консервативной терапии, в итоге оказавшейся безуспешной, при определении показаний к ней были допущены тактические ошибки, приведшие к удлинению сроков лечения.
Показаниями к антибактериальной терапии, проведенной у 212 (39,7%) пациентов с подкожной формой панариция, считали наличие лихорадки выше 37°, ретикулярного или трункулярного лимфангиита и сопутствующей патологии, негативно влияющей на течение гнойно-воспалительного процесса. У 6 (2,8%) пациентов тактические ошибки заключались в назначении антибактериальной терапии без учета чувствительности микрофлоры и биодоступности препарата. Согласно нашим исследованиям, основным возбудителем при подкожном панариции оказался золотистый стафилококк (84,0%), сохранявший наибольшую чувствительность к линкомицину (86,4%), цефазолину и ци-профлоксацину (78,0%). Штаммы выделенного стафилококка были нечувствительны или проявляли слабую чувствительность к сульфаниламидным препаратам, незащищенным полусинтетическим пеницил-линам и аминогликозидам [5]. Об этом же свидетельствуют и современные литературные данные [2, 3, 6]. Средний срок лечения при нерациональной антибактериальной терапии составил 17,5 (ДИ 10,6; 24,4; р = 0,03) сутки.
Среди технических ошибок были выделены три категории: ошибки, связанные с анестезией, нерациональные доступы и нерадикальная хирургическая обработка гнойного
очага (отказ от иссечения некротизирован-ных тканей, кюретажа и т.д.). Разделение технических ошибок на три группы носило чисто условный характер. Недостаточная анестезия зачастую делает невозможной полноценную хирургическую обработку гнойного очага. Малые разрезы не позволяют радикально иссечь некротизированные ткани. Количество ошибок, связанных с анестезией, в поликлинике составляло 27 (7,9±1,5% от общего числа амбулаторных пациентов с подкожным панарицием), в стационаре — 3 (1,5±0,9%; z = 2,9; р = 0,004), ошибок, связанных с нерациональными доступами, — 21 (6,2±1,3%) в поликлинике и 5 (2,6±1,1%; z = 1,6; р = 0,1) в стационаре, связанных с неполноценной хирургической обработкой гнойного очага, — соответственно 19 (5,6±1,2%) и 4 (2,1±1,0%; z = 1,7; р = 0,09). Общее количество технических ошибок при лечении больных в поликлинике достигло 67 (19,7±2,2%), в стационаре — 12 (6,2±1,7%, z = 4,1; р<0,0001).
Средний срок лечения пациентов, у которых в процессе лечения были допущены технические ошибки, оказался равным 21,2 (ДИ 18,1; 24,3) дня (р<0,0001). Технические ошибки стали причиной повторных оперативных вмешательств у 49 больных (60,3% от общего числа больных с данной категорией ошибок). Среди повторных оперативных вмешательств некрсеквестрэктомию выполняли у 8, ампутацию пальца — у 1, хирургическую обработку гнойных затеков мягких тканей — у 40. Следствием тактических и технически ошибок явилась трансформация подкожного панариция в более тяжелую форму гнойной патологии кисти у 17 (15,5±3,5%) пациентов, среди них костный панариций развился у 7, костно-суставной и пандактилит — у 2, флегмона кисти — у 9. В группе сравнения подобную трансформацию наблюдали у 2 (0,5±0,3%) пациентов ^ = 7,2; р<0,0001). Причиной трансформации подкожного панариция в костный у 2 пациентов группы сравнения была сопутствующая патология, негативно повлиявшая на течение гнойного процесса, — декомпен-сированный сахарный диабет в одном наблюдении и антифосфолипидный синдром с явлениями ливидоваскулита в другом.
Из ошибок при выполнении анестезии следует отметить следующие: недостаточную экспозицию после обезболивания, использование анестезии по Лукашевичу — Оберсту для оперативных вмешательств на I пальце и проксимальных фалангах трехфаланговых пальцев, применение в качестве анесте-
зии замораживание тканей хлорэтилом. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что отсутствие экспозиции при выполнении и анестезии по Лукашевичу — Оберсту является наиболее распространенной ошибкой [2]. Данный вид анестезии служит, по сути дела, регионарным обезболиванием, поэтому для его эффективности необходима экспозиция в течение не менее 5-6 минут [2]. Ошибочным стоит признать использование метода анестезии Лукашевича — Оберста при оперативных вмешательствах на I пальце. На его недостаточный эффект указывал еще сам А.И. Лукашевич [1886]. При локализации гнойника на первом и проксимальных фалангах трех фаланговых пальцев оптимальной, на наш взгляд, является проводниковая анестезия на уровне запястья. Полноценная хирургическая обработка гнойного очага при подкожном панариции обязательно должна включать радикальное иссечение некротизированных тканей. Анатомическими особенностями строения подкожной клетчатки пальцев кисти является наличие множественных фиброзных перемычек между кожей и подлежащими тканями. Заключенная между перемычками подкожная клетчатка приобретает таким образом ячеистое строение, особенно выраженное на дистальных фалангах. В норме подобное строение обеспечивает прочный захват и удержание предметов пальцами. При развитии гнойного процесса фиброзные перемычки создают препятствие опорожнению гнойного очага, вследствие этого простое рассечение тканей бывает неэффективным [4]. Радикальная санация очага инфекции должна предусматривать пересечение близлежащих фиброзных перемычек [2, 6]. На дистальной фаланге эффективно использование кюретажа с помощью ложки Фолькма-на. Кюретаж на средней и проксимальных фалангах опасен в связи с возможным повреждением сосудисто-нервных пучков, поэтому при данной локализации гнойного процесса целесообразно иссечение некроти-зированных тканей строго под контролем зрения. Порочны также обширные разрезы на фалангах с пересечением кожных складок и двусторонний разрез на дистальной фаланге. Подобные разрезы склонны к длительному заживлению и развитию в последующем ограничений подвижности и чувствительности пальцев.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии ошибок в диагностике и лечении более чем у каждого пятого пациента
с подкожным панарицием. Причиной диагностических ошибок явились недостаточное знание анатомических особенностей и клиники подкожного панариция специалистами первичного звена сельского здравоохранения. Наибольшее количество ошибок возникло из-за неправильной тактики и техники хирургов поликлиники. Преобладали ошибки технического характера, связанные с неадекватным обезболиванием и нерадикальной хирургической обработкой гнойного очага. Вследствие технических ошибок сроки лечения возросли в 3,1 раза, и трансформация заболевания в осложненную форму имела место у 15,5% пациентов.
На основании полученных данных считаем необходимыми следующие рекомендации.
1. Пациенты с подозрением на гнойновоспалительное заболевание пальца должны направляться фельдшером ФАП непосредственно к хирургу поликлиники минуя этап участковой больницы.
2. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии подкожного панариция в фазе серозно-инфильтратив-
ного воспаления в течение суток показано оперативное лечение.
3. При выполнении оперативного пособия по поводу подкожного панариция недопустимы отступления от правил анестезии и хирургии кисти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губочкин Н.В. Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. — СПб: Мир и семья, 2000. — 111 с.
2. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. — СПб: Невский Диалект, 2002. — 351 с.
3. Крайнюков П.Е., Щербатых Е.В., Батаков Е.А. Комплексное лечение гнойных заболеваний пальцев кисти. — Иркутск: ООО Аспринт, 2007. — 98 с.
4. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти. — Гродно: ГрГУ, 2002. — 185 с.
5. Петрушин А.Л. Гнойные заболевания кисти у жителей сельского района с неразвитой инфраструктурой // Экология человека. — 2010. — №3. — С. 54 — 59.
6. Green’s operative hand surgery 6th edition / Ed.
S.W. Wolfe: Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010. — 2392 p.
7. Zyluk A, Puchalsky P. Severe infections within the upper extremity — analysis of the causes and method of treatment // Chir. Narzadow. Ruchu. Pol. — 2006. — Vol.71 .— P. 239 — 244.
УДК: 616.137.83-005.6:616-008.851.2: [612.111.6+612.117.2]
МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗОМ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Татьяна Анатольевна Пчелинцева*, Ольга Ивановна Лопырева, Регина Николаевна Шишина Российский геронтологический научно-клинический центр, г. Москва
Реферат
Цель. Анализ гемостаза эритроцитарного звена до хирургического лечения пациентов разных возрастных групп с тромбозом крупных артерий нижних конечностей.
Методы. Возрастные особенности эритроцитов в дооперационном периоде устанавливались на основании анализа морфологических показателей эритроцитов в периферической крови и эритроцитарных индексов; особенности эритроцитарного звена гемостаза в зависимости от возраста изучались на отечественном анализаторе «Аспек» по программе «Автоматический анализ эритроцитов».
Результаты. Установлено, что общее содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, средний объём эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах и средняя концентрация гемоглобина в клетке у больных в периоде развёрнутых клинических проявлений не отличались от значений контрольной группы и не зависели от возраста и локализации окклюзии сосуда. Индекс распределения эритроцитов по величине превышал норму, что указывало на анизоцитоз. В периферической крови были выявлены гипохромные и гиперхром-ные эритроциты, показатель распределения эритроцитов по объёму отличался от контрольной группы почти в 2 раза, что также свидетельствовало о гетерогенности их популяции.
Выводы. Морфологические изменения эритроцитов, в частности снижение их пластичности, может рассматриваться как фактор риска тромбоза артерий нижних конечностей. При тромбозе крупных артерий нижних конечностей отмечаются изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности эритроцитов.
Ключевые слова: тромбоз бедренной артерии, анизоциты, эритроциты при заболеваниях, физические свойства крови.
*Автор для переписки: beepchtlka@list.ru
