CC BY
145АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Н. Кондрикова1, кандидат медицинских наук, Я. Симчина2, В. Братчикова2
1Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово 2Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области Минтруда России, Кемерово E-mail: NKondrik@yandex.ru
Оценены обоснованность, полнота и правильность оформления документов при направлении пациентов на медико-социальную экспертизу.
Ключевые слова: организация здравоохранения и общественное здоровье, медико-социальная экспертиза, ошибки, направление на медико-социальную экспертизу.
В Кузбассе в связи с наличием травмоопасных, профессионально вредных производств, неблагоприятной экологической обстановки, высокой загазованности вопрос инвалидности взрослого населения стоит очень остро. Справка об установлении факта инвалидности рассматривается населением как повод к прибавке пенсии, к компенсации за прежние трудовые заслуги, возможность получить образование. Многие путают неспособность человека к трудовой деятельности с невозможностью устроиться на работу, подходящую по состоянию здоровья. И всем без исключения (увы!) не хватает денег на медикаменты. Итогом этого зачастую являются необоснованное — «по настойчивой просьбе» пациента — направление его на медико-социальную экспертизу (МСЭ), последующий закономерный отказ в определении инвалидности, а затем — формирование конфликтных ситуаций, решать которые порой приходится с привлечением судебных инстанций.
Так, по данным разных источников, в среднем каждый 6-й гражданин, прошедший освидетельствование в бюро МСЭ, получает отказ в определении группы инвалидности. Например, в Волгоградской области не были признаны инвалидами при первичном освидетельствовании в 2011 г. 20% обратившихся, что сопоставимо почти с годовым нормативом числа освидетельствований 2 бюро МСЭ [1]; в Оренбургской и Томской областях в 2012 г. данный показатель составил соответственно 12,8 и 10,9% [2, 3]. По нашим данным, в Кемеровской области (КО) в период с января по сентябрь 2014 г. доля необоснованно направленных среди всех первично освидетельствованных граждан составила 19,8%. Таким образом, проблема необоснованного направления на МСЭ актуальна в разных регионах страны.
Нашей целью было оценить полноту и правильность оформления документов при направлении пациентов на МСЭ.
По данным официальной статистики Главного бюро (ГБ) МСЭ по КО, за период с января по октябрь 2014 г. в его фи-
лиалы обратились 14 960 человек, из них 398 (2,7%) — самостоятельно, со справкой врачебной комиссии (ВК) об отказе в направлении на МСЭ. Согласно результатам освидетельствования, не признаны инвалидами 2959 (19,8%) человек.
Объектом анализа стали карты дефектов в направлениях на МСЭ, оформленных с нарушением установленных правил. Карты дефектов заполнялись специалистами по МСЭ в разных филиалах ГБ МСЭ по КО в период с января по сентябрь (включительно) 2014 г. и направлялись в различные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) КО. Всего проанализировано 495 карт. В ходе работы проведен ретроспективный анализ дефектов заполнения направлений на МСЭ (форма №088/у-06).
Направление граждан на МСЭ регламентировано нормативными документами, из которых один из основных — Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20.02.06 №95 (далее — Правила). Пунктом 16 Правил предусмотрено, что организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма [4]. Форма направления на МСЭ — №088/у-06 — утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31.01.07 №77 [5]; имеется четкая инструкция по ее заполнению [6]. Ошибки при направлении пациентов на МСЭ состоят не только в нарушении процесса их отбора, но и в несвоевременном и (или) неграмотном установлении показаний к направлению на МСЭ и неправильном оформлении направлений (форма №088/у-06).
Для качественного взаимодействия между ГБ МСЭ и ЛПУ КО была разработана карта дефектов в направлениях на МСЭ, оформленных с нарушением установленных правил (подобная практика действует и в Воронежской области [7]). Дефектные карты специалистами ГБ МСЭ по КО заполняются только если в направлениях на МСЭ содержатся достаточно грубые или множественные нарушения. Остальные нарушения устраняются в рабочем порядке при непосредственном взаимодействии бюро МСЭ и направляющего ЛПУ. Карта дефектов, разработанная в КО, представлена на рис. 1.
За 9 мес 2014 г. в ЛПУ КО было направлено 495 карт дефектов, в которых указаны 2143 ошибки заполнения формы №088/у-06. На рис. 2 представлены наиболее часто встречающиеся дефекты заполнения направлений на МСЭ.
Наименьшее количество ошибок — 36 (1,7 %) — допускается при оформлении формы №088/у-06: не указаны реквизиты медицинских организаций (адрес, название, печати, подписи членов ВК), даты направления на МСЭ, проведенные обследования. В 174 (8,1 %) случаях в направлениях на МСЭ отсутствуют или приводятся неполные сведения о трудовом статусе, образовании пациента, основной профессии, профессиональном маршруте, характере и конкретных условиях труда, производственная характеристика.
Много замечаний вызывают основные разделы описательной части направления на МСЭ. Так, в 94 (4,4%) случаях малоинформативны данные об анамнезе заболевания. Фраза «страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы длительное время» — «рекордсмен» по частоте использования и отсутствию в ней информации. Не приводятся данные о частоте и длительности обострений, проведенном лечении, его эффективности. Все эти сведения при освидетельствовании приходится уточнять по амбулаторным картам, выпискам
ВРАЧ 7'2016
актуальная тема
Рис. 1. Карта дефектов в направлениях на МСЭ, оформленных с нарушением установленных правил
из историй болезни, что, безусловно, усложняет и удлиняет процесс освидетельствования.
В отношении работающих граждан, получающих лечение с предоставлением листка временной нетрудоспособности, часто не приводятся сведения о частоте и длительности временной нетрудоспособности, что подробно должно быть отражено в пункте 21.
Анамнез жизни не описывается или описывается кратко, особенно у пациентов, которых направляют на повторное освидетельствование.
Почти с такой же частотой — 90 (4,2%) — выявляются дефекты описания объективной картины при направлении на МСЭ, в том числе — дефекты заключений узких специалистов. Неинформативны данные об объективном статусе, отражающем состояние гражданина при направлении на МСЭ (отсутствуют даже такие показатели жизнедеятельности, как характеристика пульса и частота сердечных сокращений; нет описания пульса на периферических сосудах, указания на объем движений в суставах; не приведены результаты проб и другие данные физикально-го осмотра); помимо этого, зачастую текст, касающийся объективного статуса, написан неразборчиво. Одно из частых замечаний к направлениям больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей и наличием ампутационной культи одной из конечностей — отсутствие данных об объективном статусе, сведений о кровотоке в оставшейся конечности.
Вдвое больше — 208 (9,7%) — дефектов, относящихся к объему обследований при направлении на МСЭ, к их информативности, полноте и давности выполнения. Результаты дополнительных исследований часто приводятся без указания даты выполнения, хотя регламентирующим нормативным документом предусмотрен срок давности, в течение которого они действительны — не более 1 мес до направления на МСЭ [4]. Именно при выявлении таких ошибок и встает вопрос о назначении программы дополнительного обследования (ПДО). Согласно нормативным документам ПДО составляется в день проведения освидетельствования. Вся процедура МСЭ подчинена строго регламентированным требованиям, главное из которых — закончить экспертизу в течение 30 дней со дня подачи заявления [8], и составление ПДО существенно увеличивает этот срок. Кроме того, гражданин должен еще раз посетить бюро, а специалисты — выделить время для повторного рассмотрения данных и принятия экспертного решения.
Необходимо отметить, что объем обследования при направлении на МСЭ документально утвержден. В 2012 г. специалистами Федерального бюро МСЭ Москвы, которое является методическим центром МСЭ, составлено и направлено для применения информационное письмо «Перечень методов обследования граждан лечебно-профилактическими учрежде-
ниями, необходимых для направления на медико-социальную экспертизу» [9]. В перечень входят диагностические методы, реализация которых позволяет снизить процент ошибок при вынесении решения МСЭ.
Рис. 2. Дефекты заполнения направлений на МСЭ по данным карт дефектов, направленных в ЛПУ КО за 9 мес 2014 г.; %
7'2016 ВРАЧ
актуальная ■
Один из наиболее важных пунктов направления на МСЭ — 29-й: диагноз с указанием основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений. Как известно, в диагнозе выделяют 2 части: морфологическую и функциональную. В морфологической части диагноза необходимо отразить: нозологическую принадлежность заболевания; стадию патологического процесса либо степень его тяжести; характер течения, фазу активности; ведущие клинические, клинико-морфологические синдромы, а в функциональной — характер и степень нарушения функций органа или системы. Диагнозы в направлениях на МСЭ не всегда отвечают этим требованиям. Кроме того, специалисты МСЭ специализированных бюро (онкологического, травматологического и др.) в большей части карт дефектов вынуждены были отметить отсутствие в диагнозе сопутствующей патологии. Между тем даже если инва-лидизирующими являются заболевания или дефекты органа зрения, туберкулез, психические расстройства, при экспертизе рассматривается состояние здоровья гражданина в целом, оцениваются нарушения функций всего организма. Число замечаний к оформлению диагноза составило 103 (4,8%).
Поскольку устанавливать диагноз учреждения МСЭ не имеют права, каждое слово этого пункта — на вес золота; врачам-экспертам МСЭ приходится анализировать медицинские карты, выясняя длительность обострений, адекватность и эффективность лечения, сравнивать данные обследований, хотя все эти сведения должны содержаться в направлении на МСЭ. Приходится напомнить, что, согласно регламенту, на проведение процедуры освидетельствования, включая подробные разъяснения ее результатов, составление программы реабилитации пациента, отведено всего 33 мин [8].
В 99 (4,6%) случаях направления на МСЭ были выданы позже установленной даты переосвидетельствования, хотя дата проведения очередного освидетельствования во всех случаях указывается в справке, выданной при установлении инвалидности; при этом планируется и конкретное время проведения экспертизы. Отсутствие направления на МСЭ, полного пакета документов при подаче гражданином заявления приводят к неравномерному распределению нагрузки на заседании, длительному ожиданию освидетельствования, к необходимости для гражданина повторных посещений бюро и нередко — к конфликтам.
Большая часть дефектов направления на МСЭ приходится на необоснованное направление. По картам дефектов установлено 1176 (54,9%) таких случаев, хотя всем этим гражданам об отсутствии признаков инвалидности могли рассказать раньше — в ЛПУ по месту жительства. Если показания
1,4
гп Незначительные нарушения
функций организма I—, Незавершенность '—' реабилитационных мероприятий
I—| Отсутствие стойких '—' нарушений функций
I—| Повторное направление — в течение года без показаний
Рис. 3. Структура причин необоснованного направления на МСЭ в ГБ МСЭ по КО за 9 мес 2014 г.; %
для направления на МСЭ отсутствуют, но пациент настойчиво просит об этом, ВК должна выдать справку об отказе в направлении на МСЭ, чтобы гражданин обратился в бюро МСЭ самостоятельно. Тогда в последующем, в случае непризнания его инвалидом, вынесенное решение было бы логичным подтверждением единого мнения врачей ЛПУ и МСЭ и соответственно — более убедительным для больного. В нашем анализе число обратившихся в бюро самостоятельно, со справкой ВК об отказе в направлении на МСЭ, за 9 мес 2014 г. составило всего 398 (2,7% всех обратившихся в ГБ МСЭ по КО за анализируемый период); при этом число необоснованно направленных, как уже указывалось, составило 1176 человек.
Основные причины необоснованных направлений на МСЭ представлены на рис. 3. В подавляющем большинстве случаев — в 951 (80,8%) — такие направления выдавались при наличии незначительных нарушений функций организма. При незавершенных реабилитационных мероприятиях были направлены на МСЭ 129 (11,4%) пациентов. Еще одна причина необоснованного направления на МСЭ — отсутствие стойких нарушений функций организма ввиду незавершенности восстановительного лечения (80—9,8% случаев). В течение года на повторное направление на МСЭ без показаний пришлось 16 (1,4%) случаев.
Все представленные ошибки, допускаемые при направлении на МСЭ, встречаются повсеместно. Необоснованное направление на МСЭ лидирует среди ошибок не только в КО. По данным В.П. Косолапова и соавт. (2014) [7], в Воронежской области необоснованное направление на МСЭ — при отсутствии стойких и как минимум умеренных функциональных нарушений и «по настоятельной просьбе больного» — встречались в 49% случаев в 2011 г., в 23% — в 2012 г. и в 33% — в 2013 г. Указанные авторы, помимо необоснованного направления на МСЭ, отметили и такие ошибки, как несоответствие диагноза состоянию пациента, необоснованный диагноз, т.е. не подтвержденный заключениями специалистов и (или) данными дополнительных обследований, преждевременное направление, недостаточное обследование, дефекты оформления направлений на МСЭ.
Подобные ошибки описаны В.А. Перминовым и соавт. [3] из ГБ МСЭ по Томской области. Авторы указывают, что часть граждан направляются на МСЭ только из-за нуждаемости в высокотехнологичном, дорогостоящем лечении или лекарственном обеспечении; встречались также случаи направления на МСЭ в период незавершенных реабилитационных мероприятий; имели место формальное заполнение формы №088/у-06, расхождение выраженности функциональных нарушений в объективном статусе и диагнозе.
В ГБ МСЭ по Волгоградской области, по данным О.В. Ушаковой [1], в 2011 г. не признаны инвалидами 3327 (около 20%) человек от числа всех освидетельствованных впервые; основные дефекты оформления медицинской формы №088/у-06 схожи с представленными выше (не заполнены все пункты формы №088/у-06; недостаточно полно заполнены пункты о профессиональном статусе и маршруте; малоинформативны или вовсе отсутствуют данные об анамнезе заболевания и жизни; при этом цель направления на МСЭ указана так: «по требованию больного», «на консультацию» и др.).
Допуская нарушения при направлении пациента на МСЭ, врачи ЛПУ заведомо затрудняют специалистам МСЭ вынесение правильного решения. Учитывая технологию формирования экспертной оценки стойкости и выраженности нарушений функций организма, врачи ЛПУ и председатели ВК должны представлять себе, насколько важно каждое написан-
ВРАЧ
7'2016
ное и сказанное ими слово. Врачи ЛПУ обязаны правильно вести отбор граждан, направляемых на МСЭ, сознавать свою ответственность за полноту сведений, содержащихся в направлении, и их достоверность. Важно понимать также, что установление факта инвалидности имеет большое юридическое значение, так как влечет за собой определенные правовые последствия.
Гражданин, обнадеженный заключением врача-консультанта ЛПУ «направить на МСЭ», прошедший процедуру освидетельствования в бюро МСЭ и не признанный инвалидом, чувствует себя обескураженным и вправе обжаловать вынесенное решение, что влечет за собой бесполезную трату времени и стрессы как у врачей, так и у пациента.
Поэтому на всех этапах лечения, реабилитации, экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности важны взаимопонимание и согласованность действий учреждений МСЭ и ЛПУ.
Для улучшения качества предоставления столь важной государственной услуги, как освидетельствование гражданина в МСЭ, врачам ЛПУ необходимо строго соблюдать правила направления граждан на МСЭ; качественно, в соответствии с существующими требованиями, заполнять медицинскую форму №088/у-06; при заседаниях ВК ЛПУ строго контролировать процесс отбора пациентов на МСЭ; при поступлении карт дефектов разбирать каждый случай необоснованного направления на МСЭ с вынесением соответствующего административного решения. Взаимодействию служб МСЭ и ЛПУ могут способствовать совместные семинары и составление соответствующих методических рекомендаций.
Литература
1. Ушакова О.В. К вопросу о соблюдении порядка направления на медико-социальную экспертизу на современном этапе // Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2012; 2: 73-8.
2. Волобоева Т.В., Мирошников М.А., Смагина Т.Н. и др. Практические вопросы взаимодействия ФКУ «ГБ МСЭ по Оренбургской области» Минтруда России с лечебно-профилактическими учреждениями Оренбургской области // Медико-социальные проблемы инвалидности. -2014; 4: 29-33.
3. Перминов В.А., Аксенов А.А. К вопросу о врачебных ошибках, допускаемых при направлении граждан на медико-социальную экспертизу // Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2013; 2: 23-4.
4. О порядке и условиях признания лица инвалидом: постановление Правительства РФ от 20.06.2006 №95 [Электронный документ]. - URL: http:// www.mgppu.ru/IPIIO/normativno-pravovaja%20baza.php (дата обращения: 13.10.2015).
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 №77 (ред. от 28.10.2009) «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2007 №9089). http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_66771/ (дата обращения: 13.10.2015).
6. Рекомендации к порядку заполнения учетной формы № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» http://www.medsoftpro.ru/ zakonodatelstvo/napravlenie-na-mse/rekomendatsii-k-poryadku-zapolneniya-uchetnoj-formy-088-u-06.html (дата обращения: 13.10.2015).
7. Косолапов В.П., Сергеева О.В., Сыч Г.В. и др. Межведомственное взаимодействие по вопросам контроля качества направления на медико-социальную экспертизу // Медико-социальные проблемы инвалидности. -2014; 4: 33-8.
8. Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы: Приказ Минздравсоцразвития России от 11 апреля 2011 г. №295н г. Москва [Электронный ресурс]. URL: www.gosuslugi.ru/pgu/srfile/25339531/download (дата обращения: 13.10.2015).
9. Дымочка М.А., Лаврова Д.И. Перечень методов обследования граждан лечебно-профилактическими учреждениями, необходимыми для направления на медико-социальную экспертизу. Информационное письмо / М.: Федеральное бюро МСЭ., 2012.
ANALYSIS OF ERRORS WHEN REFERRING PATIENTS TO SOCIOMEDICAL EXAMINATION
N. Kondrikova', Candidate of Medical Sciences; Ya. Simchina2; V. Bratchikova2
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo Main Sociomedical Examination Bureau in the Kemerovo Region, Ministry of Labor of Russia, Kemerovo
Validity, completeness, and correctness were assessed in drawing up documents when referring patients to sociomedical examination. Key words: health organization and public health, sociomedical examination, errors, referral to sociomedical examination.
ЗДОРОВЬЕ U МОСКВЫ Я
www.moscowhealth.ru
