АНАЛИЗ ОПЫТА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С HELLP-СИНДРОМОМ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ Г. КИРОВА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анализ опыта ведения пациенток с НЕLLP-синдромом в перинатальном центре г. Кирова

Печенкина Наталья Сергеевна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Кировского государственного медицинского университета, врач Дистанционно-консультативного центра Кировского областного перинатального центра. E-mail: doktor_nat@mail.ru

Лищенко Наталья Владимировна,

заведующая отделением анестезиологии и реанимации Кировского областного перинатального центра E-mail: LiNa6604@rambler.ru

HELLP-синдром - это осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией. HELLP-синдром возникает у 4-12% женщин с тяжёлой ПЭ и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг) [3]. В 2016-2018 гг. гипер-тензивные гестационные нарушения, наряду с акушерскими кровотечениями и сепсисом, вошли в тройку предотвратимых причин 40,3% материнской смертности в Российской Федерации. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, а также инвалидизации матерей и их детей [3,4,5]. Вместе с тем при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми [6]. Целью исследования явилось проведение ретроспективного анализа беременности и родов у пациенток с HELLP-синдромом. Необходимо установить современные тенденции сохранения или изменения основных клинических симптомов у беременных с HELLP-синдромом. Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование историй родов и историй развития новорожденных пациенток с полной формой HELLP-синдрома за период 2019 и 2021 годов. Заключение. Беременные с HELLP-синдромом были родоразрешены кесаревым сечением в неотложном порядке после стабилизации состояния в группе 1, учитывая клинические рекомендации, что позволило исключить перинатальные и материнские потери у беременных с диагнозом тяжелая ПЭ с HELLP-синдромом.

Ключевые слова: преэклампсия, тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, тромбоцитопения.

Введение

Одно из наиболее серьезных осложнений ПЭ (пре-эклампсии) - это HELLP-синдром. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2017 г. в мире произошло 130 тыс. случаев смерти женщин от причин, связанных с беременностью и родами [1]. HELLP-синдром - это тяжелое осложнение во время беременности, значительно повышающее риск материнской смертности. Метаанализ показывает

[2] значительную связь HELLP-синдрома с острой почечной недостаточностью у беременных (отношение шансов= 4,87; 95% доверительный интервал = 3,31-7,17), смертью плода (отношение шансов = 1,56; 95% доверительный интервал = 1,452,11) и смертью матери (отношение шансов = 3,70; 95% доверительный интервал = 1,72-7,99). Эти данные получены из 8 сообщений о 79 случаях острой почечной недостаточности у 556 беременных с HELLP-синдромом и из 4 сообщений об 11 случаях материнской смертности у 280 беременных с HELLP-синдромом.

HELLP-синдром - это осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией. HELLP-синдром возникает у 4-12% женщин с тяжёлой ПЭ и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг)

[3]. В 2016-2018 гг. гипертензивные гестационные нарушения, наряду с акушерскими кровотечениями и сепсисом, вошли в тройку предотвратимых причин 40,3% материнской смертности в Российской Федерации. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, а также инвалидизации матерей и их детей [3,4,5]. Вместе с тем при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми [6].

Целью исследования явилось проведение ретроспективного анализа беременности и родов у пациенток с HELLP-синдромом. ^обходимо установить современные тенденции сохранения или изменения основных клинических симптомов у беременных с HELLP-синдромом.

Материалы и методы исследования

е Проведено ретроспективное исследование историй

" родов и историй развития новорожденных пациен-

ток с полной формой НЕLLP-синдрома за период 2019 и 2021 годов, поступивших в Кировское областное государственное бюджетное учреждение

здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОГБУЗ КОКПЦ). В 2019 году 10 случаев (0,16% от общего количества родов в КОГБУЗ КОКПЦ), в 2020 году 9 случаев (0,11%), в 2021 году 11 (0,15%). Удалось установить процент HELLP-синдрома от общего количества родов в КОГБУЗ КОКПЦ только с 2014 года (до 2014 года данные отсутствуют) - 0,043% (3 случая), 2015 год - 0,041 (3 случая), 2016 год - 0,039% (3 случая), 2017 год - 0,059% (4 случая), 2018 год -0,21% (14 случаев). В исследование были включены 61 пациентка. 30 женщин с НЕLLP-синдромом -группа 1 и группа 2-31беременная с тяжелой ПЭ. Количество родов в КОГБУЗ КОКПЦ составило 2019 год - 5963, в 2020 году - 6185, в 2021 году 7332, соответственно родов осложненных ПЭ 9,7% (576), 8,8% (543), 4,2% (309); с тяжелой ПЭ соответственно 27%, 29%, 44% (табл. 1)

Таблица 1. Клиническая и анамнестическая характеристика пациенток с НЕLLP-синдромом и пациенток с тяжелой преэклампсией без НЕLLP-синдрома

Окончание

ПОКАЗАТЕЛИ Группа 1 п-30 Группа 2 п-31

Возраст 32,1±0,1 31,5±0,1

Масса тела (кг) 71,7±0,2* 84,5±0,2

Рост (см) 160,7±0,2 164±0,2

Общая прибавка веса за время беременности (кг) 10,5±0,2* 16,1±0,2

Социально- экономическая характеристика

Семейное положение Замужем Незамужнем Одинокая 23(76,3%) 7 (23,7%) 25(77,5%) 10(3,2%) 6(19,3%)

Образование Высшее Средне-специальное 16 (53,3%) 14 (46,7%) 14 (46,6%) 17 (43,4%)

Акушерский анамнез

Роды 0 1 2 23 (76,6%)* 6 (20%) 1(3,4%) 15 (48,4%) 9 (29,0%) 7 (22,6%)

Медицинские аборты 0 1 25 (83,3%) 5 (16,7%) 21 (67,7%) 10 (32,2%)

Экстрагенитальные заболевания

Гипертоническая болезнь (ГБ) (1,2 степени) 4 (13,3%)* 16 (51,6%)

Гиперфункция щитовидной железы 2 (6,6%) 6 (19,4%)

Гипофункция щитовидной железы 12 (40%) 11 (35,5%)

Заболевания почек 6 (20%)* 12 (38,7%)

Анемия 26 (86,6%) 23 (74,2%)

Варикозная болезнь нижних конечностей 13 (43,3%) 11 (35,5%)

Осложнения во время беременности

ПОКАЗАТЕЛИ Группа 1 п-30 Группа 2 п-31

Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1 и 2 степени 16 (53,3%) 14 (46,6%)

Критический кровоток 12 (40%) 11 (35,5%)

Задержка роста плода 19 (63,3%) 12 (38,7%)

Состояние беременной перед родами

Головная боль 13 (43,3%)* 30 (96,8%)

Боли в эпигастрии 16 (53,3%)* -

Артериальная гипертензия (АГ)САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД>110 13 (43,3%) 21 (67,7%)

Отеки в области голеней 29 (96,6%) 31 (100%)

Количество белка в моче массивная протеинурия (> 5 г/ сутки) 16 (53,3%) 26 (83,8%)*

Тромбоциты, менее 100x 106 28 (93,3%)* -

Повышение АСТ и АЛТ 29 (96,6%)* 12 (38,7%)

Срок беременности на момент родоразрешения 33,9±0,1 35,4±0,1

Роды

Роды через естественные родовые пути Кесарево сечение 30 (100%) 1 30

Кровопотеря Кесарево сечение (мл) 720±20 630±15

Новорождённый масса тела (граммы) 1920±10* 2480±15

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте На 5 минуте 6,2±0,2 8,0±0,2 6,6±0,2 8,4±0,2

(*р < 0,05 (различия достоверны в группе 1 и 2)

Результаты исследования и обсуждение

Не обнаружено различий в группе 1 и 2 по социально-экономическим параметрам. Антропометрические данные: средний рост женщин составил 160,7±0,2 и 164±0,2 см. Средняя масса тела и общая прибавка веса у женщин в группе 2 превышала данные в группе 1 соответственно 84,5±0,2 и 16,1±0,2*; 71,7±0,2 и 10,5±0,2 кг. НЕи_Р-синдро-мом в исследовании наблюдался средний возраст у первородящих беременных 32,1±0,1год, с тяжелой ПЭ без НЕНР-синдрома возраст установлен 31,5±0,1 год. Первородящие преобладали в первой группе 76,6% пациенток, что не соответствует данным авторов [10], а в группе 2 составляли около 48,4% беременных. Из наследственного анамнеза установлено: 2 (3,3%) случая ГБ у матери в группе 1 и 29% (9) случаев ГБ у матери беременной с тяжелой ПЭ в группе 2. У беременных с НЕLLP-син-дромом ГБ встречалась реже и составила 13,3%, в группе 2-51,6%. Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%-[3]), в группе

сз о

о Л о

о сз о в

1 наблюдались с частотой 53,3%, тогда как в группе 2 таких беременных не отмечено. Исследование не установило в группе 1 и 2 следующие симптомы: тошнота или рвота (данные [3]45-84%) у беременных и чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота у пациенток (встречается с частотой -86%-[3]). Головная боль чаще встречается в группе 2 с частотой 96,5%, соответственно 43,3% в группе 1.

Массивная протеинурия (> 5 г/сутки) (85-96%) как один из ведущих симптомов тяжелой ПЭ-[3,7,8] у беременных с HELLP-синдромом составила 53,3%, в группе 2-83,8%. В группе 1 у одной из пациенток наблюдалась самая высокая про-теинурияперед родоразрешением которая была это 26,2г/л. Клиническая картина у беременных с HELLP-синдромом и тяжелой ПЭ без HELLP-син-дрома сопровождается отеками (55-67%-[3]). В группе 1 отеки встречались с частотой 96,6%, в группе 2 соответственно 100%. Тяжелая ПЭ диагностируется при повышении САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД>110[3].В группе 1 отмечено в 43,3%, максимальное САД >190 мм рт. ст наблюдалось в одном случае - 3,3%, в группе 2-67,7%, максимальное САД >190 мм рт. ст наблюдалось в 9,6% (3) случаях.

У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения[3]. Анализ показал только у 13,3% (4) пациенток диагноз был поставлен в первые часы после родоразрешения. Один из ведущих симптомов тромбоцитопения (менее 100x103) установлена у 93,3% (28) беременных, в группе 2 перед родоразрешением снижения тромбоцитов не выявлено. В группе 1 и 2 не было случаев материнской смертности. Средний срок беременности на момент родов в группе 1 составил 33,9±0,1 в группе 2 35,4±0,1. Перинатальные показатели у пациенток с HELLP- синдромом и беременных с тяжелой ПЭ не было установлено антенатальной и интранатальной гибели плодов. Количество преждевременных родов (ПР) в КОГ-БУЗ КОКПЦ составило 2019 год - 10,5% (625), в 2020 году - 9,7% (600), в 2021 году - 7,9% (584). Перинатальная смертность при ПР составила соответственно 57,5%о, 61,2%о, 83,2%о. Оптимальным способом родоразрешения с HELLP- синдромом является кесарево сечение, в данном исследовании все беременным выполнено кесарево сечение [9].

В качестве примера № 1.Пациентка 22 года переведена в стационар третьего уровня, после 4 дней лечения в стационаре первого уровня. Hа момент осмотра жалобы на головную боль, боли в эпигастрии, тошноты и рвоты на момент осмотра не выявлено. При поступлении в стационар 1 уровня АД 140\90 и 140\90 мл. рт. столба. Рост 160, е вес на момент поступления в стационар третьего М уровня составил 71 кг.

£3 Беременность первая. Hаследственный анам-еЗ нез: у мамы гипертоническая болезнь. Течение Ü беременности первый и второй триместр без осо-

бенностей. АД при постановке на учет 110\70 мл. рт. столба. Общая прибавка веса за время беременности составила 8 килограмм. С 14 недель получала препараты для лечения анемии (сорбифер 1-100мг. таблетка 2 раза в день)

Таблица 2. Данные лабораторных исследований во время беременности

Срок беременности (недели) Эритроциты 109 Гемоглобин г/л гематокрит тромбоциты

14 3,8 71 25 280

20 3,4 68 22,4 135

27 3,7 102 30,8 134

36 3,7 103 32,2 84

При поступлении данные лабораторных исследований: гемоглобин 109 г/л, эритроциты - 3,75, гематокрит- 34,8, тромбоциты- 55, аспартатами-нотрансфераза (АСТ)- 59 Ед/л, аланинаминотранс-фераза (АЛТ) 41 Ед/л, ЛДГ- 459Ед/л, общий белок в крови- 59 г/л, международное нормализированное отношение (МНО) - 1,1, фибриноген- 3,4 г/л, активное частичное тромбопластиновое время -31,8 сек, в анализе мочи белок - 14г\л. Выполнено: ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в заключении по фетометрии срок 36 недель беременности, нарушение маточно-плацентарного кровотока не выявлено. УЗИ внутренных органов патологии не установлено. Диагноз перед операцией кесарево сечение: Беременность 38,4 недели Тяжелая преэклампсия HELLP-синдром Поздняя задержка роста плода.

Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Новорожденная доношенная масса тела 2770 грамм, рост 49 см., оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Общая кровопотеря 800мл. Выполнена с гемостатической целью перевязка маточных артерий с обеих сторон (табл. 3).

Таблица 3. Данные лабораторных исследований в послеоперационном периоде

Сутки после операции эритроциты 109 гемоглобин г/л гемато-крит тромбоциты 106

1 4,7 109 25 47

2 2,9 88 22,4 48

3 2,9 85 30,8 40

5 3,1 95 32,2 77

УЗИ матки и придатков выполнено на пятые сутки - патологии не обнаружено. АД в послеоперационном периоде 120\80 и 110\70 мл. рт. столба. Выписана в удовлетворительном состоянии домой с новорожденной на 8 сутки.

В качестве примера № 2. Пациентка 22 года, рост 151 и вес 41 кг. переведена в стационар третьего уровня, после одного дня лечения в стационаре первого уровня. На момент осмотра жалобы на го-

ловную боль, боли в эпигастрии, тошноты и рвоты на момент осмотра не выявлено. При поступлении в стационар 1 уровня АД 160\90 и 160\90 мл. рт. столба

Беременность первая. Наследственный анамнез: у мамы гипертоническая болезнь. Течение беременности первый и второй триместр без особенностей. АД при постановке на учет 110\70 мл. рт. столба. Общая прибавка веса за время беременности составила 8 килограмм (табл. 4).

Таблица 4. Данные лабораторных исследований во время беременности

Срок беременности (недели) эритроциты 109 гемоглобин г/л гематокрит тромбоциты 106

8 4,0 121 25 138

20 3,1 103 22,4 131

27 3,1 93 30,8 54

При поступлении данные лабораторных исследований: гемоглобин 92 г/л, эритроциты - 3,16, гематокрит- 34,8, тромбоциты - 54Х106, АСТ - 14 Ед/л, АЛТ- 37 Ед/л, ЛДГ - 448Ед/л, общий белок-50 г/л, международное нормализированное отношение (МНО) - 0,8, фибриноген- 1,6 г/л, активное частичное тромбопластиновое время- 23,8 сек, в анализе мочи белок- 14,2 г\л. Выполнено: УЗИ плода в заключении по фетометрии срок 26 недель беременности, нарушение маточно-плацентарного кровотока не выявлено. УЗИ вну-тренных органов патологии не установлено. Диагноз перед операцией кесарево сечение: Беременность 26,5 недели Тяжелая преэклампсия НЕLLР-синдром. Общеравномерно-суженный таз 1 степени.

Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Новорожденная недоношенная масса тела 990 грамм, рост 36 см., оценка по шкале Апгар 3/4 баллов. Общая кровопотеря 600мл. С целью гемостаза с обеих сторон выполнена перевязка маточных артерий (табл. 5).

Таблица 5. Данные лабораторных исследований в послеоперационном периоде

Сутки после операции эритроциты 109 гемоглобин г/л гемато-крит тромбоциты 106

1 2,7 88 22,6 41

2 2,6 83 25,5 44

3 2,5 80 24,8 52

5 3,1 100 31,1 56

УЗИ матки и придатков выполнено на пятые сутки - патологии не обнаружено. АД в послеоперационном периоде 120\80 и 110\70 мл. рт. столба. В удовлетворительном состоянии с новорожденной на 8 сутки переведена в отделение для дальнейшего проведения лечения новорожденной.

2.

3.

4.

5.

Заключение

Беременные с HELLP-синдромом были родоразре-шены кесаревым сечением в неотложном порядке после стабилизации состояния в группе 1, учитывая клинические рекомендации, что позволило исключить перинатальные и материнские потери у беременных с диагнозом тяжелая ПЭ с HELLP-синдромом.

Литература

1. Барановская Е.И. Материнская смертность в современном мире. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(3):296-305.. LiuQ., Ling G.J., Zhang S.Q. etal. Effect of HELLP syndrome on acute kidney injury in pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):657. https://doi.org/10.1186/s12884-020-03346-4.

Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде Клинические рекомендации 2021 г. С 81. Bokslag A., van Weissenbruch M., Mol B.W., et al. Preeclampsia; short and long-term consequences for mother and neonate. Early Hum Dev. 2016; 102: 47-50. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2016.09.007. Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М., Куликов А.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Бабич Т.Ю. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:41-52. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-41-52. Cifkova R., Johnson M.R., Kahan T., et al. Peri-partum management of hypertension. A position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019; 16; pvz82. DOI: 10.1093/ehjcvp/pvz082.

Brown M.A., Magee M.A., Kenny L.C., et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018; 72:24-43. DOI: 10.1161/hypertensiona-ha.117.10803.

Tochio A., Obata S., Saigusa Y., et al. Does pre-eclampsia without proteinuria lead to different pregnancy outcomes than pre-eclampsia with proteinuria? J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(8): 1576-1583. DOI: 10.1111/jog.14017 Ибрагимова С.М., Стрижаков А.Н., Тихомирова Е.В. Особенности течения HELLP-синдрома //Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2018.№ 2 С8. 10. Стрижаков А.Н., Богомазова И.М., Федюнина И.А., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоусова В.С., Лебедев В.А., Сама-шов H.М.«HELLP-синдром: предпосылки раз-

6.

7.

8.

9.

сэ о

о Л о

о сз о в

вития, клинические формы, критерии диагно-стики//Акушерство и гинекология2022. № 5. -С.65-73.

ANALYSIS OF THE EXPERIENCE OF MANAGING PATIENTS WITH NON-PLP-SYNDROME IN THE PERINATAL CENTER OF KIROV

Pechenkina N.S., Lishchenko N.V.

Kirov State Medical University; Kirov Regional Perinatal Center

NELLP syndrome is a complication of severe PE characterized by hemolysis, increased hepatic transaminases (ALT, AST) and thrombocytopenia. NELLP syndrome occurs in 4-12% of women with severe PE and is a potentially fatal complication (severe coagulopathy, necrosis and rupture of the liver, cerebral hemorrhage) [3]. In 20162018, hypertensive gestational disorders, along with obstetric bleeding and sepsis, entered the top three preventable causes of 40.3% of maternal mortality in the Russian Federation. In addition, they cause severe morbidity as well as disability of mothers and their children [3,4,5]. However, with proper interdisciplinary management, most cases of adverse outcomes are preventable [6].The aim of the study was to conduct a retrospective analysis of pregnancy and childbirth in patients with NELLP syndrome. Materials and methods of research. A retrospective study of birth histories and development stories of newborn patients with the full form of NELLP syndrome for the period 2019 and 2021 was conducted. Conclusion. Pregnant women with CHELPR syndrome were delivered by caesarean section as a matter of urgency after stabilization in group 1, taking into account clinical guidelines, which made it possible to exclude perinatal and maternal losses in pregnant women diagnosed with severe PE with NELPR syndrome.

Keywords: preeclampsia, severe preeclampsia, HELLP-syndrome, thrombocytopenia.

References

1. Baranovskaya E.I. Maternal mortality in the modern world. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2022;16(3):296-305

2. LiuQ.,LingG.J.,ZhangS.Q.etal.EffectofHELLPsyndromeonacute kidney injury in pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):657. https://doi.org/10.1186/s12884-020-03346-4

3. Preeclampsia. Eclampsia. Edema, proteinuria and hypertensive disorders during pregnancy, childbirth and the postpartum period Clinical guidelines 2021. C81

4. Bokslag A., van Weissenbruch M., Mol B.W., et al. Preeclampsia; short and long-term consequences for mother and neonate. Early Hum Dev. 2016; 102: 47-50. DOI: 10.1016/j.earlhum-dev.2016.09.007

5. Pylaeva N. Yu., Shifman E.M., Kulikov A.V., Artymuk N.V., Be-lokrinitskaya T.E., Filippov O.S., Babich T.Y. Preeclampsia. Eclampsia. Anesthesia and intensive care in childbirth and the postpartum period. Literature review. Bulletin of Intensive Care named after A.I. Saltanov. 2020;1:41-52. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-41-52

6. Cífková R., Johnson M.R., Kahan T., et al. Peripartum management of hypertension. A position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019; 16; pvz82. DOI: 10.1093/ehjcvp/pvz082

7. Brown M.A., Magee M.A., Kenny L.C., et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018; 72:24-43. DOI: 10.1161/hypertensiona-ha.117.10803

8. Tochio A., Obata S., Saigusa Y., et al. Does pre-eclampsia without proteinuria lead to different pregnancy outcomes than pre-eclampsia with proteinuria? J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(8): 1576-1583. DOI: 10.1111/jog.14017

9. Ibragimova S.M., Strizhakov A.N., Tikhomirova E.V. Features of the course of HELLP-syndrome // Obstetrics and gynecology of St. Petersburg. 2018.No2 S8

10. Strizhakov A.N., Bogomazova I.M., Fedyunina I.A., Ignatko I.V., Timokhina E.V., Belousova V.S., Lebedev V.A., Samash-ov N.M."HELLP-syndrome: prerequisites for development, clinical forms, diagnostic criteria //Obstetrics and gynecology2022. № 5. -P.65-73

e

u