CC BY
181»М1-ищ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Анализ нутритивного статуса у недоношенных новорожденных детей на различных видах вскармливания
Т.В. Овчинникова*1,2, Т.Е. Таранушенко1, А.Б. Салмина1,3, Л.Н. Карпова1,2, Е.В. Анциферова1,2
1ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Минздрава России, Красноярск, Россия;
2КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия; 3ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия
Аннотация
Выхаживание новорожденных, родившихся раньше срока, является сложной задачей современной перинатологии. Одним из основных факторов, определяющих нормальный рост и развитие новорожденных (особенно недоношенных), является полноценное вскармливание. Оценка адекватности питания включает данные антропометрии в динамике, анализ переносимости питания и, по показаниям, проведение комплекса лабораторных исследований, из которых наиболее важными являются клинические лабораторные результаты (гемоглобин и традиционные параметры оценки эритроцита) и биохимические параметры, характеризующие белковый обмен (включая непрямой метод оценки висцеральных запасов белка по уровню мочевины), обеспеченность железом, витаминный статус и т.д. В современной научной литературе данные по пищевому статусу недоношенных детей в периоде новорожденности на разных видах вскармливания очень малочисленны, разноречивы, что определяет необходимость продолжения исследований по данной проблеме.
Цель. Изучить показатели нутритивного статуса (гемоглобин, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза в плазме крови) при рождении, в динамике на 10, 20, 30-е сутки жизни у недоношенных новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и низкой массой тела (НМТ) при рождении на различных видах вскармливания (грудное молоко - ГМ, ГМ в комбинации с фортификатором и искусственное вскармливание - ИВ) для оценки проводимых мероприятий по успешному вскармливанию и качеству выхаживания.
Материалы и методы. Проведено обследование 118 детей в возрасте от рождения до 1 мес жизни в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Краевого перинатального центра охраны материнства и детства г. Красноярска. В 1-ю группу вошли 50 детей с ОНМТ при рождении, из нее выделены 3 подгруппы в зависимости от вида вскармливания: на грудном вскармливании (ГВ) - 17 детей, на «обогащенном» ГМ (ГВ + фортификатор) - 17 детей, на ИВ - 16 детей; во 2-ю группу включены 68 детей с НМТ при рождении, из них на ГВ - 36 детей, на ГВ + фортификатор - 12 детей, на ИВ - 20 детей.
Результаты. Оценка нутритивного статуса детей с ОНМТ при ИВ установила особенности в виде развития ранней анемии недоношенных (10% случаев), высоких значений уровня общего белка у детей к окончанию периода наблюдения в сочетании с нарастанием мочевины на всех этапах наблюдения и повышением уровня креатинина на 20-й день жизни. В группе новорожденных с НМТ получены сопоставимые данные по частоте выявляемости ранней анемии недоношенных между подгруппами на различных видах вскармливания и более низкие уровни общего белка, альбумина и мочевины в подгруппе детей, получающих ГВ + фортификатор.
Ключевые слова: недоношенные дети, лабораторная диагностика, грудное молоко, искусственное вскармливание, обогатитель грудного молока (фортификатор), общий белок, альбумин, гемоглобин, мочевина, креатинин
Для цитирования: Овчинникова Т.В., Таранушенко Т.Е., Салмина А.Б., Карпова Л.Н., Анциферова Е.В. Анализ нутритивного статуса у недоношенных новорожденных детей на различных видах вскармливания. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;4:323-329. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201338
Введение
В последние годы концепция программирования питания на ранних этапах развития ребенка получила широкое распространение [1]. Многочисленные клинические и экспериментальные исследования подтверждают влияние неадекватного питания на рост, развитие и состояние здоровья детей, отмечают эпигенетические нарушения с высокой вероятностью формирования отдаленных негативных последствий [2, 3]. Особое значение
имеет адекватное питание для процессов роста, развития и состояния здоровья недоношенных детей, так как и недостаточное, и избыточное потребление нутриентов программирует нарушения метаболизма, иммунологические отклонения, функциональные нарушения органов и систем во взрослой жизни [4-6].
Проблема грамотной оценки нутритивного статуса новорожденных детей и возможности коррекции нарушений активно обсуждаются в последние годы в связи с
Информация об авторах / Information about the authors
*Овчинникова Татьяна Витальевна - аспирант каф. педиатрии ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», врач-неонатолог отд-ния патологии новорожденных и недоношенных детей КГБУЗ КККЦОМД. E-mail: tane4ka092009@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-9319-2894
Таранушенко Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии Института последипломного образования ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». E-mail: tetar@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-2500-8001
Салмина Алла Борисовна - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Научно-исследовательского института молекулярной медицины и патобиохимии ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», гл. науч. сотр. и зав. лаб. экспериментальной нейроцитологии отд. исследований мозга ФГБНУ НЦН. E-mail: allasalmina@mail.ru
Карпова Людмила Николаевна - канд. мед. наук, ассистент каф. педиатрии ИПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», зав. отд-нием патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап) КГБУЗ КККЦОМД, гл. внештатный неонатолог Красноярского края. E-mail: lu68bk.ru
Анциферова Екатерина Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии Института последипломного образования ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», врач-неонатолог отд-ния патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап) КГБУЗ КККЦОМД. E-mail: Anciferova_ekate@mail.com
*Tatyana V. Ovchinnikova- Graduate Student, Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Regional Clinical Center for Maternity and Childhood Protection. E-mail: tane4ka092009@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-9319-2894
TatianaE. Taranushenko - D. Sci. (Med.), Prof., Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University. E-mail: tetar@rambler.ru; ORCID: 0000-0003-2500-8001
Alla B. Salmina - D. Sci. (Med.), Prof., Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Research Center of Neurology. E-mail: allasalmina@mail.ru.
Lyudmila N. Karpova - Cand. Sci. (Med.), Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Regional Clinical Center for Maternity and Childhood Protection. E-mail: lu68bk.ru
Ekaterina V. Antsiferova- Cand. Sci. (Med.), Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Regional Clinical Center for Maternity and Childhood Protection. E-mail: Anciferova_ekate@mail.com
ORIGINAL ARTICLE
Nutritional status analysis in preterm infants on different types of feeding
Tatyana V. Ovchinnikova*1,2, Tatiana E. Taranushenko1, Alla B. Salmina1,3, Lyudmila N. Karpova1,2, Ekaterina V. Antsiferova1,2
1Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
2Krasnoyarsk Regional Clinical Center for Maternity and Childhood Protection, Krasnoyarsk, Russia;
3Research Center of Neurology, Moscow, Russia
Abstract
Breathing newborns born prematurely is a challenging task of modern perinatology. One of the main factors determining the normal growth and development of newborns (especially premature babies) is adequate nutrition. Assessment of nutritional adequacy includes anthropometry data in the dynamics, analysis of nutritional tolerance and, when indicated, a set of laboratory tests, of which the most important are clinical laboratory results (hemoglobin and traditional parameters of erythrocyte evaluation) and biochemical parameters characterizing protein metabolism (including indirect method of assessment of visceral protein reserves by urea level), iron supply, vitamin status, etc. Data on the nutritional status of premature infants in the period of newborn feeding are very scarce and controversial in the modern scientific literature, which determines the need for further studies on this problem.
Aim. To study the parameters of nutritional status (hemoglobin, total protein, albumin, creatinine, urea, plasma glucose) at birth, in dynamics on 10, 20, 30 days of life in the preterm infants with very low (VLBW) and low body weight (LBW) at birth on different types of feeding (breast milk - GM, GM in combination with fortificator and artificial nutrition - AI) to assess measures of feeding success and quality of nursing.
Materials and methods. The study of 118 infants aged from birth to 1 month of life in the Department of Pathology of Newborn and Premature Babies, Krasnoyarsk Regional Perinatal Center of Maternal and Child Health Protection. Group 1 consisted of 50 infants with OMT at birth, of whom 3 subgroups were formed depending on the type of feeding: breastfed (HB) - 17 infants, "enriched" GM (HB + fortificator) - 17 children, IV feeding - 16 children; Group 2 consisted of 68 children with OMT at birth, of whom 36 were on HB, 12 were on HB + fortificator, 20 were on IV.
Results. Assessment of the nutritional status of neonates with NFMT during IM revealed specific features in the development of early anemia of prematurity (10% of cases), high values of total protein in children by the end of the observation period in combination with increasing urea at all stages of observation and a higher creatinine level on day 20 of life. The incidence of early anemia of prematurity was comparable between the subgroups on different types of feeding and lower levels of total protein, albumin, and urea in the subgroup of children receiving HF + fortificator were obtained in the group of neonates with NMT.
Keywords: premature infants, laboratory diagnosis, breast milk, formula feeding, breast milk enrichment (fortificator), total protein, albumin, hemoglobin, urea, creatinine
For citation: Ovchinnikova TV, Taranushenko TE, Salmina AB, Karpova LN, Antsiferova EV. Nutritional status analysis in preterm infants on different types of feeding. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021;4:323-329. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201338
важностью вопроса, неоднозначностью интерпретации публикуемых результатов и дискуссионными подходами к предлагаемым рекомендациям [7].
Исследование нутритивного статуса детей, рекомендованное «Программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», включает лабораторные тесты по оценке питания, которые позволяют провести метаболическую оценку питания, подтвердить диагноз недостаточности питания, уточнить степень выраженности нутритивной недостаточности, оценить висцеральные запасы белка, обеспеченность организма витаминами и минеральными веществами, а также своевременно и полноценно скорректировать дефицитное состояние [8, 9].
Основными маркерами в оценке нутритивного статуса являются результаты клинического анализа крови (гемоглобин и традиционные параметры оценки эритроцита), а также ряд биохимических показателей, характеризующих белковый обмен (включая непрямой метод оценки висцеральных запасов белка по уровню мочевины), обеспеченность железом, витаминный статус и т.д. [9, 10]. В современной научной литературе данные по пищевому статусу недоношенных детей в периоде ново-рожденности и на разных видах вскармливания очень малочисленны, разноречивы, что определяет необходимость продолжения исследований по этой проблеме [11].
Цель исследования - изучить показатели нутритивно-го статуса (гемоглобин, общий белок, альбумин, креати-нин, мочевина, глюкоза в плазме крови) у недоношенных новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и низкой массой тела (НМТ) при рождении на различных видах вскармливания (грудное молоко - ГМ, ГМ в комбинации с фортификатором и искусственное вскармливание - ИВ) для
оценки проводимых мероприятий по успешному вскармливанию и качеству выхаживания.
Материалы и методы
Группу обследуемых составили 118 детей, которые родились и наблюдались в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей за период с 2014 по 2015 г. (заведующая отделением - кандидат медицинских наук, врач-неонатолог, невролог Л.Н. Карпова) КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» (главный врач - кандидат медицинских наук В.Н. Янин).
В 1-ю группу включили 50 недоношенных детей с ОНМТ при рождении (22 мальчика, 28 девочек), медиана срока гестации - 30,1 нед [Q1-Q3=27-34], масса тела при рождении - 1294 г [Q1-Q3=1015-1490]. В данной группе распределение детей на подгруппы было следующим (табл. 1): 17 детей - исключительно на грудном вскармливании (ГВ); 17 детей в соответствии с рекомендациями «Программы оптимизации вскармливания первого года жизни в Российской Федерации» получали «обогащенное» ГМ (ГВ + фортификатор); обогатитель - «PreNAN FM85», Nestle, Нидерланды, гестационный возраст менее 34 нед; 16 детей - на ИВ (молочная смесь для недоношенных детей): дети получали ИВ в связи с рядом причин (агалактия у матери, отказ от кормления грудью, наличие противопоказаний к ГВ со стороны матери).
Во 2-ю группу включены 68 недоношенных детей с НМТ (22 мальчика, 35 девочек), медиана гестационного возраста составила 32,2 нед [Q1-Q3=29-36], а масса тела при рождении - 1844,0 г [Q1-Q3=1500-2490], из них 36 детей находились исключительно на ГВ, 12 детей - на вскармливании «обогащенным» ГМ (ГВ + фортификатор), фор-
тификатор по аналогичным показаниям, 20 детей -на ИВ.
У всех обследуемых детей проводились общеклинический и биохимический анализы крови (общий белок, сывороточный альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза крови).
Обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы статистического анализа AnalystSoft Inc., BioStat, версия 5. Данные представлены в виде медианы (Ме), квартилей Q1-Q3. Сравнение результатов показателей в рассматриваемых подгруппах проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия между показателями при уровне вероятности р<0,05.
Данная работа одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (выписка из протокола №53/2013), на участие в исследовании получено информированное согласие родителей.
Результаты и обсуждение
Анализ основных гематологических показателей (клинический анализ крови). Уровень гемоглобина у детей с ОНМТ в исследуемых подгруппах в течение всего периода наблюдения (первые 30 дней жизни) соответствовал возрастным нормам (табл. 2). Единичные случаи снижения данного показателя ниже 100 г/л зарегистрированы у 5 (10%) новорожденных на ИВ на 30-е сутки жизни, что послужило основанием для диагностики ранней анемии недоношенных, обусловленной задержкой эритро-поэза, морфологическими особенностями эритроцитов (укорочением их жизни) и недостаточным уровнем эндогенного эритропоэтина, стимулирующего выработку эритроцитов. Динамика показателя на различных этапах наблюдения (при рождении, на 10, 20, 30-е сутки жизни) со снижением уровня гемоглобина к окончанию периода но-ворожденности соответствовала известным закономерностям гемопоэтических преобразований эритроцитар-ного роста у недоношенных детей. Значимых различий в показателях гемоглобина у детей на рассматриваемых видах вскармливания не установлено.
При анализе клинико-лабораторных данных у недоношенных детей с НМТ выявлено, что показатели гемоглобина при рождении и в течение первых 30 дней жизни соответствовали возрастным нормам и также не имели значимых различий в рассматриваемых подгруппах. Число детей с диагностированной ранней анемией недоношенных к окончанию наблюдения составило 5 (8,3%) человек, из них по 2 наблюдения - из подгрупп ГВ и ГВ + фортификатор и 1 ребенок - на ИВ.
Показатели белкового обмена. Динамика уровней общего белка в группе детей с ОНМТ характеризовалась более значимыми приростами показателей при ГВ и ИВ (табл. 3). По данным, полученным на этапе достижения возраста 20 и 30 дней жизни, отмечена тенденция к более высоким значениям общего белка крови в подгруппе на ИВ по сравнению с подгруппой на ГВ; они имели статистически значимые различия с подгруппой детей, получавших ГМ + фортификатор (рп>ш=0,025 на 20-й день наблюдения и рп,ш=0,000 на 30-й день наблюдения).
При оценке концентрации сывороточного альбумина (главный строительный белок организма) при первич-
Таблица 1. Характеристика групп обследованных Table 1. Characteristics of the study groups
Подгруппы Число новорожденных, n Срок гестации, Ме (Q1-Q3) Масса тела, Ме (Q1-Q3)
Новорожденные с ОНМТ, из них: 50 30,1 (27-34) 1294,9 (1015-1490)
ГВ 17 30 (29,5-31) 1300 (1252,5-1355)
ГВ+Ф 17 30 (29-31) 1280 (1200-1400)
ИВ 16 29,5 (29-31) 1315 (1275-1412,5)
Новорожденные с НМТ, из них: 68 32,2 (29-36) 1844,0 (1500-2490)
ГВ 36 32 (31-33,2) 1760 (1635-2000)
ГВ+Ф 12 30 (30-30,5) 1655 (1607,5-1740)
ИВ 20 33 (31-33,5) 1800 (1700-2017,5)
Примечание. Ф - фортификатор.
ной оценке показателя (после рождения) различий между группами не установлено, но в последующем (10, 20 и 30-й дни жизни) более низкие уровни альбумина отмечены для подгруппы на ГВ, а самые высокие значения зарегистрированы в подгруппе детей на ИВ на 20 и 30-й дни наблюдения.
Содержание в сыворотке крови мочевины (конечного продукта белкового метаболизма) не имело различий между подгруппами при первичном исследовании (после рождения), но показало статистически значимое повышение в подгруппе детей на ИВ на всех последующих этапах динамического наблюдения. Важно, что полученный уровень мочевины превысил нормативные значения для новорожденных (норма - 1,7-5,0). Креатинин сыворотки крови был сопоставим в рассматриваемых подгруппах и только в подгруппе детей на ИВ имел достоверно более высокие значения при рождении (рп,ш=0,007) и на 20-й день жизни (рп,ш=0,028).
Полученные данные позволяют обсуждать особенности белкового обмена преимущественно в отношении детей на ИВ, для которых характерны более высокие уровни общего белка, альбумина, а также мочевины и креати-нина. Представленные данные взаимосвязаны, так как, учитывая отсутствие данных за почечную азотемию (нарушения функции почек отсутствовали у детей рассматриваемой группы), прием лекарственных препаратов, способных влиять на обмен белка и мочевины, наличие патологических состояний, сопровождающихся катаболизмом, наиболее вероятной причиной установленных особенностей белкового обмена в подгруппе детей на ИВ следует считать повышенное поступление в организм белкового компонента питания. При этом уровни мочевины, превышающие нормативные показатели в течение всего периода наблюдения, указывают на неонатальный дисметаболический синдром с повышением уровня белка и мочевины у недоношенного ребенка на ИВ.
При оценке белкового обмена в группе детей с НМТ различия между подгруппами обнаружены уже при первоначальном обследовании (при рождении) с более высокими значения показателя в подгруппе на ГВ (см. табл. 3).
Таблица 2. Показатели уровня гемоглобина (г/л) у недоношенных на различных видах вскармливания Table 2. Hemoglobin levels (g/l) in preterm infants on different types of feeding
Подгруппа При рождении (1) 10-е сутки (2) 20-е сутки (3) 30-е сутки (4) Попарное сравнение групп
Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max
Показатели уровня гемоглобина у недоношенных с ОНМТ
ГВ (I) 221 (174-228,2) 123-271 173 (161-198) 145-222 154 (139-162) 100-207 125 (117-134,5) 95-212 p12=0,004 p13=0,001 p23=0,006 p14=0,000 p3,4=0,015
ГВ+Ф (II) 198 (181-218) 146-252 190 (163-207) 113-217 163 (141-190) 110-231 136 (114-139) 100-199 p12=0,000 p13=0,000 p23=0,041 p14=0,000 p3,4=0,001
ИВ (III) 184,5 (165,2-206,2) 113-223 165,5 (155,7-180,5) 103-197 152,5 (137,7-167,7) 99-180 117 (110,5-135,7) 93-155 p12=0,055 p13=0,001 p23=0,046 p14=0,000 p3,4=0,004
P(I,II)=0,565 P(i,iii)=0,055 P(ii,iii)=0,119 P(I,II)=0,844 P(i,iii)= 0,081 P(ii,iii)=0,086 P(I,II)=0,277 P(i,iii)=0,545 P(ii,iii)=0,081 P(I,II)=0,892 P(i,iii)=0,287 P(ii,iii)=0,190
Показатели уровня гемоглобина у недоношенных с НМТ
ГВ (I) 204,5 (178,5-222,5) 139-256 180,5 (156,5-192,7) 122-233 163,5 (150-186,2) 83-227 142 (121-158) 91-218 p12=0,000 p13=0,000 p23=0,083 p14=0,000 p3,4=0,000
ГВ+Ф (II) 178 (170,7-184,5) 152-214 155,5 (148,2-165,5) 143-217 149 (144,2-157,7) 130-180 120 (110,7-125,5) 98-137 p12=0,020 p13=0,003 p23=0,009 p14=0,002 p3,4=0,002
ИВ (III) 205,5 (177-231,2) 135-245 179 (169,5-202,2) 139-219 167,5 (156,5-179) 118-216 128,5 (117,2-155,5) 95-188 p12=0,016 p13=0,000 p23=0,002 p14=0,000 p3,4=0,000
P(I,II)=0,542 P(i,iii)=0,041 P(ii,iii)=0,112 P(I,II)=0,745 P(i,iii)=0,074 P(ii,iii)=0,057 P(I,II)=0,251 P(i,iii)=0,531 P(ii,iii)=0,073 P(I,II)=0,756 P(i,iii)=0,271 P(ii,iii)=0,188
Примечание. Здесь и далее в табл. 3: сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале между подгруппами, проводилось при помощи критерия Вилкоксона; показатели в шкале между группами сравнивались по критерию Манна-Уитни. Note. Here and in table 3: comparison of indicators measured in the nominal scale between subgroups was carried out using the Wilcoxon test; scores on the scale between groups were compared using the Mann-Whitney test.
Таблица 3. Показатели белкового обмена у недоношенных на различных видах вскармливания Table 3. Protein metabolism in preterm infants on different types of feeding
Новорожденные с ОНМТ
Подгруппа Уровень общего белка, г/л
При рождении (1) 10-е сутки (2) 20-е сутки (3) 30-е сутки (4) Попарное сравнение групп
Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max
ГВ (I) 35,5 (34-41) 30,8-45 43,1 (38,6-46,01) 26-50 44,6 (40,6-54,4) 36-61,3 49,5 (40-54,8) 35,2-67,5 p1,2=0,023 p1,3=0,001 p23=0,070 p14=0,001 p3,4=0,097
ГВ+Ф (II) 41 (35,4-43,3) 29-58,6 41,5 (39-46,7) 31-62,4 41,8 (39,1-46,9) 32-53,6 44 (38-49,9) 31-53 p1,2=0,477 p1,3=0,331 p23=0,905 p14=0,108 p3,4=0,924
ИВ (III) 37,1 (36-45,2) 26,3-60,7 41,1 (38,1-43,3) 29-55,3 47,5 (44,6-53,5) 33-61,02 54,9 (50,4-55,7) 40,2-60,7 p12=0,469 p13=0,019 p23=0,041 p14=0,002 p3,4=0,026
P(I,II)=0,121 P(i,iii)=0,121 P(ii,iii)=0,822 P(I,II)=0,650 P(I,II)=0,905 P(ii,iii)=0,585 P(I,II)=0,205 P(i,iii)=0,457 P(ii,iii)=0,025 P(I,II)=0,069 P(i,iii)=0,154 P(ii,iii)=0,000
Уровень альбумина, г/л
ГВ (I) 27 (26,6-28,5) 24-31,8 28 (26,6-30,02) 21,8-33,7 30,05 (27,2-31,6) 23,3-34,7 34,5 (28,9-36,5) 25,4-54,5 p1,2=0,453 p1,3=0,062 p23=0,013 p14=0,001 p3,4=0,015
ГВ+Ф (II) 29 (24,2-35) 17-60 33 (31-34,5) 26,7-55 34,3 (32,1-40) 18,8-41,4 44,6 (35,7-50,1) 25,6-55,6 p1,2=0,084 p1,3=0,055 p23=0,013 p14=0,000 p3,4=0,001
ИВ (III) 27,5 (25,8-30,4) 16-36,02 32 (27,6-33,2) 19-39 34,5 (31,4-39,4) 23,6-42,7 55,8 (45,5-60) 34,5-70,1 p1,2=0,002 p1,3=0,000 p23=0,013 p14=0,000 p3,4=0,000
p(I, /0=0,355 P(i,iii)=0,976 P(ii,iii)=0,397 P(I,II)=0,005 P(i,iii)=0,176 P(ii,iii)=0,135 P(I,II)=0,007 P(i,iii)=0,004 P(ii,iii)=0,902 p(i, ii)=0,005 p(I, III)=0,003 p(II, III)=0,004
Таблица 3. Показатели белкового обмена у недоношенных на различных видах вскармливания. Продолжение Table 3. Protein metabolism in preterm infants on different types of feeding. Continuation
Уровень мочевины, ммоль/л
ГВ (I) 2,8 (2,3-3,4) 2,02-5,89 5,3 (4,6-7,5) 1,3-12,7 5,4 (3,04-8,3) 1,4-13,1 4,3 (2,02-5,4) 0,8-8,7 р12=0,003 р13=0,022 р23=0,836 р14=0,255 р3,4=0,087
ГВ+Ф (II) 2,5 (1,8-4,5) 1,54-8,48 3,1 (2,5-5,4) 1,3-9,2 3,99 (3,3-5,6) 1,1-7,3 4 (3,5-4,3) 1,8-6,7 р1,2=0,043 р1,3=0,687 р23=0,407 р14=0,688 р3,4=0,831
ИВ (III) 3,5 (2,5-8,06) 2,01-10,4 6,2 (4,1-11,03) 2,4-12,7 6,6 (5,5-8,9) 2,9-11,4 6,1 (3,9-7,2) 1,3-8,5 р1,2=0,062 р1,3=0,087 р23=0,736 р14=0,534 р3,4=0,062
P(I,II)=0,556 P(i,iii)=0,023 P(ii,iii)=0,106 P(I,II)=0,029 P(i,iii)= 0,597 P(ii,iii)=0,010 P(I,II)=0,066 P(i,iii)= 0,552 P(ii,iii)=0,000 P(I,II)=0,826 P(i,iii)= 0,162 P(ii,iii)=0,041
Уровень креатинина, мкмоль/л
ГВ (I) 62 (46,8-71,6) 34,8-85,5 62,05 (47,7-73,7) 30-103,1 58,3 (51,5-71,05) 31,5-101 57,9 (47,8-62,5) 28,3-96 р12=0,717 р13=0,876 р23=0,756 р14=0,641 р3,4=0,641
ГВ+Ф (II) 57,5 (45,8-65) 30-79,5 64 (51,6-74) 34,8-85,5 50,8 (38,6-57,5) 20,9-69,3 61,8 (37,2-70,9) 20,9-85,5 р1,2=0,286 р1,3=0,192 р23=0,019 р14=0,687 р3,4=0,265
ИВ (III) 74,2 (61,1-90,1) 28,5-120,9 51,5 (48,2-62,5) 28,3-96 59,6 (47,5-70,8) 37-103,1 60,8 (53,6-68,6) 31,5-101 р1,2=0,038 р1,3=0,108 р23=0,534 р14=0,087 р3,4=0,876
P(I,II)=0,367 P(i,iii)=0,054 P(ii,iii)=0,007 P(I,II)=0,968 P(i,iii)=0,447 P(ii,iii)=0,343 P(I,II)=0,046 P(i,iii)= 0,781 P(ii,iii)=0,028 P(I,II)=0,807 P(i,iii)=0,629 P(ii,iii)=0,486
Новорожденные с НМТ
Подгруппа Уровень общего белка, г/л
При рождении (1) 10-е сутки (2) 20-е сутки (3) 30-е сутки (4) Попарное сравнение групп
Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max Me [Q1-Q3] min-max
ГВ (I) 43 (39,8-46,7) 31-59 45,9 (43,7-51,1) 30-63,03 48 (45,2-51,5) 32,9-63,4 52,9 (48,3-55,8) 35,7-66,4 р12=0,001 р13=0,000 р23=0,003 р14=0,000 р34=0,000
ГВ+Ф (II) 35 (32,7-35) 32-48,1 42,3 (39,8-44,5) 34,7-45,6 45,5 (43,2-50,2) 35,6-51,2 45,6 (44,5-51,2) 36,7-54,3 р12=0,006 р13=0,002 р23=0,116 р14=0,002 р34=0,002
ИВ (III) 40,1 (38,2-45,7) 31,9-57,1 46,9 (41,8-48,7) 32-56,7 47,9 (44,8-55,4) 33,4-57,7 51,05 (47,0-56,7) 34,5-68,6 р12=0,002 р13=0,000 р23=0,003 р14=0,000 р34=0,001
P(I,II)=0,000 P(i,iii)=0,485 P(II,III)=0,003 P(I,II)=0,014 P(i,iii)=0,639 P(ii,iii)=0,033 P(I,II)=0,1 69 P(i,iii)=0,881 P(ii,iii)= 0,141 P(I,II)=0,007 P(i,iii)=0,434 P(ii,iii)=0,055
Уровень альбумина, г/л
ГВ (I) 30,5 (27,8-32,1) 18-37,2 32,5 (29-34,5) 22-38,9 35 (33-37) 26,7-44 37 (34-53,2) 43 (20-81) р1,2=0,000 р1,3=0,000 р23=0,000 р14=0,000 р3,4=0,002
ГВ+Ф (II) 23,1 (23-25,9) 22,8-28 24,9 (23,7-26,3) 22,9-29,1 21,9 (21,4-30,7) 20-65 23,9 (23,3-32,3) 21,8-33,3 р1,2=0,212 р1,3=0,480 р23=0,480 р14=0,213 р3,4=0,666
ИВ (III) 29,1 (26,9-32,5) 23,5-36,8 31 (28,8-34,7) 23,3-37,6 33,9 (30,2-37,9) 25,8-43,3 29,5 (22,7-37,2) 20-65 р1,2=0,038 р1,3=0,000 р23=0,000 р14=0,903 р3,4=0,116
P(I,II)=0,000 P(i,iii)=0,748 P(ii,iii)=0,000 P(I,II)=0,000 P(i,iii)=0,366 P(II,III)=0,000 P(I,II)=0,010 P(i,iii)=0,774 P(ii,iii)=0,074 P(I,II)=0,000 P(i,iii)=0,003 P(ii,iii)= 0,154
Уровень мочевины, ммоль/л
ГВ (I) 3,1 (2,4-4,8) 1,5-8,6 4,1 (3,1-5,7) 1,4-10,1 4,2 (3,2-5,3) 1-7,7 4,1 (2,9-5,1) 1,6-8,2 р1,2=0,001 р1,3=0,005 р23=0,724 р14=0,035 р3,4=0,561
ГВ+Ф (II) 2,1 (1,5-8,8) 1,3-15,2 4,3 (3,4-5,9) 2,4-8,8 4,1 (3,5-5,3) 3,2-7,6 1,9 (1,07-2,3) 1-4,6 р1,2=0,753 р1,3=0,813 р23=0,637 р14=0,071 р3,4=0,002
Таблица 3. Показатели белкового обмена у недоношенных на различных видах вскармливания. Окончание Table 3. Protein metabolism in preterm infants on different types of feeding. Ending
ИВ (III) 2,6 (2,3-3,02) 0,7-5,9 3,6 (2,5-4,7) 1,3-9,6 3 (2,5-3,6) 1,4-5,9 3,2 (2,7-4,2) 1,4-5,9 р12=0,033 р13=0,019 р23=0,681 р14=0,008 р3,4=0,040
P(I,II)=0,111 P(i,iii>=0,045 P(ii,iii)=0,034 P(I,II)=0,570 P(i,iii)=0,247 P(ii,iii)=0,161 P(I,II)=0,466 P(i,iii)=0,016 P(ii,iii)=0,008 P(I,I„=0,000 P(i,iii)= 0,281 P(II,III)=0,001
Уровень креатинина, мкмоль/л
ГВ (I) 59,2 (49,2-70,8) 28,3103,1 51,1 (46,9-63,4) 20,9-76,7 57,9 (49,2-68,6) 28,3-101 59,7 (47,4-68,4) 28,3-101 р12=0,010 р13=0,881 р23=0,064 р14=0,450 р3,4=0,723
ГВ+Ф (II) 52,8 (37,9-68,4) 31,4-84,2 50,4 (38,7-58,5) 20,9-69,3 55,2 (46,2-60,7) 28,3-96 51,6 (48-63,5) 38,6-76,7 р12=0,346 р13=0,530 р23=0,286 р14=0,906 р3,4=0,694
ИВ (III) 13,3 (39-62,3) 20,9-69,3 14,2 (43,3-53) 20,9-79,5 56,3 (39,9-68,3) 31,4-73 51,6 (48-63,6) 32,9-76,7 р12=0,322 р13=0,779 р23=0,227 р14=0,432 р3,4=0,851
P(I,II)=0,234 P(i,iii)=0,023 P(ii,iii)=0,551 P(I,II)=0,456 P(i,iii)= 0,353 P(ii,iii)= 0,972 P(I,II)=0,403 P(i,iii)=0,1 60 P(ii, iii)=0, 75 9 P(I,II)=0,569 P(i,iii)=0,394 P(ii,iii)=0,882
В последующем наиболее низкие (статистически значимые) уровни белка отмечены на 10 и 30-е сутки наблюдения в подгруппе новорожденных на ГВ + фортификатор.
Показатели альбумина в подгруппах соответствовали нормативным возрастным значениям (15-35 мг/дл), однако при сравнении между подгруппами уровень альбумина у детей, получающих ГМ и фортификатор, был также наиболее низким на протяжении всего периода наблюдения (р1,п<0,010).
Показатели мочевины в рассматриваемых подгруппах находились в пределах допустимых нормативных уровней на протяжении всего наблюдения, но характеризовались самыми низкими значениями во 2-й подгруппе как при первичном обследовании, так и по окончании наблюдения (р<0,05). Уровни креатинина сыворотки крови достоверно не отличались в исследуемых подгруппах. Ги-перкреатининемия (более 75 мкмоль/л) зарегистрирована только в 2 (5,5%) случаях из 36 в подгруппе детей на ГВ и 1 (8,3%) - в подгруппе ГВ + фортификатор.
Углеводный обмен. В группе новорожденных с ОНМТ значения гликемии на всех этапах наблюдения в рассматриваемых подгруппах были сопоставимы и не зависели от вида вскармливания. Случаи гипергликемии (более 5,5 ммоль/л) в течение I и II декад жизни регистрировались в 1-й подгруппе у 23,5% новорожденных, во 2-й подгруппе - в 11,7% и в 3-й подгруппе - 18,7% наблюдений. Низкие значения гликемии (2,6 ммоль/л и ниже) зарегистрированы в 1-й подгруппе в 5,8% случаев, во 2-й подгруппе - 11,7% и в 3-й подгруппе - 12,5%. Регистрируемые эпизоды гипер- и гипогликемии имели транзиторный характер, купировались самостоятельно без специальных медицинских вмешательств.
У детей с НМТв течение 1-й недели жизни частоты случаев гипергликемии (более 5,5 ммоль/л) достоверно не отличались в исследуемых группах и составили 4 (11,1%) случая из 36 в 1-й подгруппе, 2 (5,5%) случая из 12 во 2-й подгруппе и 3 (18,7%) случая из 16 в 3-й подгруппе. В течение 2-й недели жизни уровни глюкозы за пределами нормативных значений были редкими (единичными) наблюдениями.
Заключение
Представленная оценка лабораторного нутритивного статуса в группе детей с ОНМТ установила существенные изменения показателей, которые характеризовались развитием ранней анемии недоношенных в 10% случаев, высокими значениями уровня общего белка у детей на ИВ к окончанию периода наблюдения в сочетании с нарастанием мочевины (превышение нормативных возрастных показателей) на всех этапах наблюдения и повышением уровня креатинина на 20-й день жизни. Выявленные особенности белкового обмена у детей на ИВ указывают на активный катаболизм, который с высокой вероятностью является следствием избыточного поступления в организм белкового компонента питания, а повышенные уровни мочевины позволяют обсуждать формирование неонатального дисметаболического синдрома с повышением концентрации белков крови, мочевины и креатини-на у недоношенных детей с ОНМТ на ИВ.
В группе новорожденных с НМТ к особенностям рассматриваемых лабораторных параметров отнесены сопоставимые данные между подгруппами по частоте выявляе-мости ранней анемии недоношенных. Более низкие уровни общего белка, альбумина и мочевины установлены у детей, получающих ГМ + фортификатор (при сопоставимых значениях указанных лабораторных показателей у детей на ГВ и искусственном вскармливании). Важно, что у детей на «обогащенном» ГМ ухудшенные показатели белкового обмена сочетались с более низкими значениями массы тела и расчетными показателями прибавки массы тела на различных этапах наблюдения. Наиболее вероятным объяснением полученных особенностей белкового обмена могут быть недостаточное поступление белкового субстрата с пищей, нарушение усвоения белка, дисрегуляция белкового обмена на фоне сопутствующей патологии и т.д. При этом следует признать, что фортификация ГМ в рутинной практике характеризуется стандартными подходами без учета рекомендаций (инструкции) по проведению анализа состава ГМ, без согласования со специалистом необходимости назначения «обогатителя» в домашних условиях, без решения вопроса о допустимости приема данного продук-
та (отягощенный анамнез по аллергии к белкам коровьего молока) и т.д. Оптимальным является индивидуальный подход к фортификации, ориентированный на фактический состав ГМ (таргетный, целевой вариант) и/или метаболический «отклик» ребенка (показатели белкового обмена). По нашему мнению, при назначении фортификаторов необходимо ориентироваться не только на массу тела при рождении и гестационный возраст, но и на динамику антропометрических показателей, необходимость своевременного перехода от сцеженного материнского молока к прикладыванию к груди, отслеживание активности сосания для предупреждения гипогалактии, правильное ГВ, оценку лабораторных показателей нутритивного статуса.
Таким образом, выполненное исследование позволило представить лабораторные показатели (гемоглобин, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза в плазме крови), характеризующие нутритивный статус недоношенных детей с ОНМТ и НМТ при рождении на различных видах вскармливания (ГМ, ГМ в комбинации с фортификатором и ИВ) и предложить мероприятия, направленные на оптимизацию вскармливания в неонатальном периоде.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Статья поступила в редакцию / The article received: 12.11.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.12.2021
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (протокол №53/2013). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.
Ethics approval. The study protocol was approved by the local ethical committee of V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University (protocol №53/2013). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.
Литература/References
1. Roszkowska R, Taranta-Janusz K, Wasilewska A. The role of early-life metabolic programming in the pathogenesis of lifestyle diseases. Dev Period Med. 2014;18(4):477-82.
2. Lapillonne A, Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes. J Pediatr. 2013;162(3 Suppl.):S7-16. D0l:10.1016/j .j peds.2012.11.048
3. Bagheri F, Nakhaee N, Jahani Y, Khajouei R. Assessing parents' awareness about children's "first thousand days of life": a descriptive and analytical study. Arch Public Health. 2021;79(1):154. D0I:10.1186/s13690-021-00673-6
4. Nordman H, Jaaskelainen J, Voutilainen R. Birth Size as a Determinant of Cardiometabolic Risk Factors in Children. Horm ResPaediatr. 2020;93(3):144-53. D0I:10.1159/000509932
5. Schneider N, Garcia-Rodenas CL. Early Nutritional Interventions for Brain and Cognitive Development in Preterm Infants: A Review of the Literature. Nutrients. 2017;9(3):187. D0I:10.3390/nu9030187
6. Kim YJ, Shin SH, Lee ES, et al. Impact of size at birth and postnatal growth on metabolic and neurocognitive outcomes in prematurely born school-age children. Sci Rep. 2021;11(1):6836. D0I:10.1038/s41598-021-86292-1
7. Ramel SE, Zhang L, Misra S, et al. Do anthropometric measures accurately reflect body composition in preterm infants? Pediatr Obes. 2017;12(Suppl. 1):72-7. D0I:10.1111/ijpo.12181
8. Bradford J, Beck K, Nshimyiryo A, et al. Nutritional evaluation and growth of infants in a Rwandan neonatal follow-up clinic. Matern Child Nutr. 2020;16(4):e13026. D0I:10.1111/mcn.13026
9. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2019 [Programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Moscow, 2019 (in Russian)].
10. Pereira-da-Silva L, Virella D, Fusch C. Nutritional Assessment in Preterm Infants: A Practical Approach in the NICU. Nutrients. 2019;11(9):1999. D0I:10.3390/nu11091999
11. Chmielewska A, Farooqi A, Domellof M, 0hlund I. Lean Tissue Deficit in Preterm Infants Persists up to 4 Months of Age: Results from a Swedish Longitudinal Study. Neonatology. 2020;117(1):80-7. D01:10.1159/000503292
OMNIDOCTOR.RU
