Анализ неудовлетворительных результатов лапароскопической холецистэктомии у пациентов с циррозом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-004:616-089.168 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145707

С.Д. Химич1, АНАЛИЗ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ

Ф. Т. Муравьёв2, 2 РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

Н.Г. Рудковсшя ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ

С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогоеа

кафедра общей хирургии

ул. Пирогоеа, 56, Винница, 21018, Украина

Житомирская областная клиническая больница им. О. Ф. Гербачевского

Центр малоинвазивной хирургии

ул. Красного Креста, 3, Житомир, 10000, Украина

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya

Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine

e-mail: [email protected]

Zhytomyr Regional Clinical Hospital named after O.F. Herbachevskyi Center for Minimally Invasive Surgery Krasnogo Kresta str., 3, Zhytomyr

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, цирроз печени Ключов1слова: жовчнокам'яна хвороба, холецистектомгя, цироз печтки Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, cirrhosis of the liver

Резюме. Анал1з незадовшьних результате лапароскошчноТ холецистектомп у пащент1в з цирозом печшки. XiMi4 С.Д., Муравйов Ф.Т., Рудковська Н.Г. У po6omi проведено аналгз результатгв лгкування 168 хворих з ускладненою жовчнокам'яною хворобою залежно eid наявностг в них або eidcymnocmi цирозу печтки. У 76 (45,23%) пац1ент1в була ускладнена жовчнокам'яна хвороба i супуттй цироз печтки, у 92 (54,77%) -ускладнена жовчнокам'яна хвороба без цирозу печтки. Стадт цирозу печтки оцтювали за системою Child-Pugh. Установлено, що холецистектомгя лапароскопгчним або традицшним вгдкритим шляхом у cmadii цирозу Child А е досить безпечною, а ризик розвитку ускладнень можна поргвняти з ризиком у хворих без цирозу печтки. Ургентт хгрурггчт втручання у хворих з цирозом печтки в cmadii Child В i Child С пов'язат з niдвищеним ризиком розвитку ттра- й тсляоперацшних ускладнень i лemaлънocmi.

Abstract. Analysis of unsatisfactory results of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis of the liver. Khimich S.D., Muraviov F.T., Rudkovska N.G. In the work the analysis of the results of the treatment of 168 patients with complicated cholelithiasis, depending on presence or absence of cirrhosis of the liver has been carried out. In 76 (45.23%) patients, cholelithiasis and concomitant cirrhosis of the liver were complicated, in 92 (54.77%) - complicated cholelithiasis without cirrhosis of the liver. The stage of liver cirrhosis was assessed by the Child-Pugh system. It has been established that cholecystectomy with laparoscopic or traditional open-release in the stage of Child A cirrhosis is quite safe, and the risk of development of complications can be compared with the risk in patients without liver cirrhosis. Urgent surgical interventions in patients with cirrhosis of the liver in the stage of Child B and Child C are associated with an increased risk of development of intra- and postoperative complications and mortality.

Несмотря на значительный опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных осложненной желчнокаменной болезнью, цирроз печени остается одним из главных факторов, оказывающих негативное влияние на течение интра- и послеоперационного периода [1-14]. Вместе с тем, еще Bloch R.S. и соавт. сообщали о том, что частота выявления холели-тиаза у больных циррозом печени превышает таковую в общей популяции более, чем в два раза, и составляет 9,5-13,7% [1]. По данным нескольких исследований смертность при выполнении ургентных операций на органах брюшной полости у пациентов с циррозом печени может

достигать 45% [9]. Отсутствие четких рекомендаций по ведению таких больных и немногочисленные попытки прогнозирования рисков и анализа причин неудовлетворительных результатов придают широкую дискутабельность данной проблеме и обуславливают актуальность проводимого исследования.

Целью настоящего исследования была сравнительная оценка результатов выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных осложнённой желчнокаменной болезнью в условиях наличия и отсутствия цирротической трансформации печени.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

107

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Проанализированы результаты комплексного хирургического лечения 168 пациентов, которые находились в центре малоинвазивной хирургии за период с 2009 по 2017 г. Критериями отбора пациентов были: осложненная желчнокаменная болезнь, наличие цирроза печени (установленного как до поступления в стационар, так и во время проведения лечебно-диагностического процесса), отсутствие онкологического анамнеза и проведения открытых оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Всем больным на диагностическом этапе проводились стандартные лабораторные исследования (с акцентом на показатели мезен-химально-клеточного цитолиза), ультразвуковое исследование, эластография, эзофагогастродуо-деноскопия. МРТ-холангиография и мульти-

спиральная компьютерная томография проводились по показаниям.

Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологиям. В основную группу сравнения (76 (45,23%) пациентов) вошли пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью и сопутствующим циррозом печени, в контрольную (92 (54,77%) пациента) - пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью без цирроза печени.

Стадию цирроза печени у всех пациентов оценивали по системе Child-Turcotte-Pugh (табл. 1). В предоперационном периоде тяжесть состояния пациентов оценивалась по системе APACHE II, а пациентов с циррозом печени - дополнительно по системе MELD (Model of End Stage Liver Disease). Риск анестезиологического обеспечения определяли по ASA.

Та блица 1

Стадии цирроза печени по Child-Turcotte-Pugh

Стадии цирроза

Количество пациентов, п (%)

Child А Child В Child С

39(51,32%) 35(46,05%) 2(2,63%)

При этом, основными клиническими проявлениями у наблюдаемых больных были болевой синдром (159 больных), асцит (29 больных), синдромы мезенхимально-клеточного цитолиза (повышение билирубина (98), АлАт, АсАт (98) -у 98 больных) и катаболизма (повышение уров-

ней креатинина и мочевины (у 18 больных)), явления печёночной недостаточности (токсическая энцефалопатия (4 больных), гипопро-теинемия (48), холемическая коагулопатия (42), явления портальной гипертензии (42 больных) (табл. 2).

Та блица 2

Основные клинические проявления у наблюдаемых больных

Перечень клинических проявлений Основная группа (п=) Контрольная группа (п=)

Child А Child В Child С

Болевой сидром 39(100%) 33(94,3%) 2(100%) 85(92,3%)

Синдром мезенхимально-клеточного цитолиза 35(89,7%) 35(100%) 2(100%) 26(28,3%)

Катаболизм 3(7,7%) 9(25,7%) 2(100%) 3(3,2%)

Гипопротеинемия 5(12,8%) 35(100%) 2(100%) 6(14,3%)

Коагулопатия 6(15,3%) 32(91,4%) 2(100%) 2(2,2%)

Портальная гипертензия 7(17,9%) 33(94,3%) 2(100%) -

Лечение начинали с консервативной симптоматической патогенетически обоснованной терапии с обязательным антибактериальным, противовоспалительным, детоксикационным, заместительным и гепатопротекторным компонентами. Абортивного течения и регресса заболе-

вания удалось достичь у 3 больных (Child В - 2, Child С-1). Остальным больным ввиду прогрессировав воспалительного процесса и нарастания эндогенной интоксикации проведены различные хирургические вмешательства, спектр которых представлен в таблице 3.

Та блица 3

Тип хирургического вмешательства у больных обеих групп

Перечень хирургических вмешательств п

Группа контроля Основная группа

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 88 64

Конверсионная холецистэктомия - 2

ЛХЭ+холедохолитотомия 3 -

Эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией + ЛХЭ - 6

Конверсионная холецистэктомия с ушиванием холецистохоледохеального свища 1 -

на наружном каркасном дренаже

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблицы 3, результаты лечения больных основной группы были следующие: 88 пациентам выполнена лапароскопическая хо-лецистэктомия (ЛХЭ), 3 пациентам проводилась ЛХЭ с холедохолитотомией, 1 пациенту закончили холецистэктомию после конверсии с ушиванием холецисто-холедохеального свища (синдром Мириззи 2 тип по Csendes). В группе контроля 64 пациентам была проведена ЛХЭ (Child А - 39, Child В - 25), а у 2 пациентов была выполнена холецистэктомия после конверсии из-за выраженного варикоза гепатодуоденальной связки и интраоперационного кровотечения (Child В). Еще у 6 пациентов с диагностированным

холедохолитиазом было сделано эндоскопическую папиллотомию с литоэкстракцией и последующей лапароскопической холецистэкто-мией (Child В - 6). Четырем пациентам этой же группы, с клиникой острого калькулёзного холецистита, было решено применить консервативный тип лечения, на фоне которого у 1 больного наступил летальный исход в результате полиорганной недостаточности (Child С), а у 3 других больных наступил регресс и больные были выписаны из стационара (Child С- 1, Child В -2).

Во время проводимого лечения наблюдали некоторые осложнения, которые представлены в таблице 4.

Та блица 4

Перечень осложнений во время лечения (%)

Периоперационные осложнения

Основная группа, п

Контрольная группа, п

1.Интра-,послеоперационныекровотечение (из ложа, портов) 0(0) 6(7,8)

2. Развитие СПОН 0 1 (1,3)

3. Гнойно-септические осложнения:

- Подпеченочный абсцесс - 1 (1,3)

- Абсцесс печени - 1 (1,3)

- Нагноение раны - 10 (13,1)

4. Рефрактерный асцит

5. Послеоперационная холерея

6. Послеоперационная пневмония

1 (1,08) 9 (11,8)

2 (2,17) 6 (7,9)

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

109

Таким образом, проанализировав причины возникновения осложнений и неблагоприятных исходов у больных с циррозом печени, нами были сформированы основные прогностические предикторы возникновения осложнений: 1. Стадия цирроза Child В и Child С; 2. ASA IV-V; 3. MELD более 13 баллов; 4. Асцит; 5. Кровотечение из варикозно разширенных вен (пищевода); 6. Токсическая энцефалопатия; 7. Повышенный уровень креатинина.

ВЫВОДЫ

1. Ургентные хирургические вмешательства по поводу осложненной желчекаменной болезни у больных с циррозом печени сопряжены с повы-

шенным риском развития интра- и послеоперационных осложнений и летальности.

2. Холецистэктомия лапароскопическим либо традиционным открытым путем при стадии цирроза Child А является достаточно безопасной, а риск развития осложнений сопоставим с рисками у больных без цирроза печени.

3. Пациенты с циррозом печени в стадии Child В и Child С должны получать лечение в условиях специализированных медицинских учреждений и быть подвержены более углубленному обследованию и определению всех рисков проведения операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bloch R.S. Cholecystectomy in patients with cirrhosis. A surgical challenge / R.S. Bloch, R.D. Allaben, A.J. Walt // Arch Surg. - 1985. - Vol. 120. - P. 669-672.

2. Genzini T. Cholelithiasis in cirrhotic patients. (Analysis of cholelithiasis among patients with liver cirrhosis in Sâo Paulo, Brazil) / T. Genzini, M.P. de Miranda // Arq Gastroenter. - 1996. - Vol. 33. -P. 52-59.

3. Laparoscopic cholecystectomy and cirrhosis: patient selection and technical concideration / Rafael S. Pin-heiro, Daniel R. Waisberg, Quirino Lai [et al.] // Ann. Laparosc. Endosc. Surgery. - 2017. - Vol. 2. - P. 35.

4. Laparoscopic cholecystectomy and liver cirrhosis / J.B. Lledô, J.C. Ibanez, L.G. Mayor [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. - 2011. - Vol.21. -P. 391-395.

5. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients / L.A. D'Albuquerque, M.P. de Miranda, T. Genzini [et al.] // Surg. Laparosc Endosc. - 1995. - Vol. 5. -P. 272-276.

6. Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis: a systematic review of outcomes and meta-ana-lysis of randomized trials / J.M. Laurence, P.D. Tran, A.J.Richardson [et al.] // HPB (Oxford). - 2012. -Vol. 14. - P. 153-161.

7. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective randomized study / S.E1-Awadi, A. El-Nakeeb, T. Youssef [et al.] / Int J. Surg. -2009.-Vol. 7.-P. 66-69.

8. Laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective, randomized

study / M.A.,Hamad M. Thabet, A. Badawy [et al.] // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. - 2010. - Vol. 20. -P. 405-409.

9. Liver cirrhosis in patients undergoing laparotomy for trauma: effect on outcomes / D. Demetriades, C. Constantinou, A. Salim [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -2004. - Vol. 199. - P. 538-542.

10. Machado N.O. Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics / N.O. Machado // JSLS. - 2012. - Vol. 16. -P. 392-400.

11. Puggioni A. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis / A. Puggioni, L.L. Wong // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 197. -P. 921-926.

12. Randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension / W. Ji, L.T. Li, Z.M. Wang [et al.] // World J. Gastroenter. -2005. - Vol. 11. -P. 2513-2517.

13. Systemic and cell-mediated immune response after laparoscopic and open cholecystectomy in patients with chronic liver disease / S.B. Lausten, T.M. Ibrahim, T. El-Sefi [et al.] // A random., prospect, study. Dig Surg. - 1999. - Vol. 16. - P. - 471-477.

14. What are the appropriate indicators of surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy? / Y. Iwa-shita, T. Ohyama, G. Honda [et al.]; Results from a JapanKorea-Taiwan multinational survey. // J. Hepatobiliary. Pancreat Sci. - 2016. - Vol. 23. - P. 533-547.

REFERENCES

1. Bloch RS, Allaben RD, Walt AJ. Cholecystectomy in patients with cirrhosis. A surgical challenge. Arch Surg. 1985;120:669-72.

2. Genzini T, de Miranda MP. Cholelithiasis in cirrhotic patients. (Analysis of cholelithiasis among patients with liver cirrhosis in Sâo Paulo, Brazil). Arq Gastroenterol 1996;33:52-9.

3. Rafael S Pinheiro, Daniel R Waisberg, Quirino Lai, et al. Laparoscopic cholecystectomy and cirrhosis:

patient selection and technical concideration. Ann Laparoscopic Endoscopic Surgery. 2017;2:35.

4. Lledô JB, Ibanez JC, Mayor LG, et al. Laparoscopic cholecystectomy and liver cirrhosis. Surg Laparosc Endosc PercutanTech. 2011;21:391-5.

5. D'Albuquerque LA, de Miranda MP, Genzini T, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Laparosc Endosc 1995;5:272-6.

6. Laurence JM, Tran PD, Richardson AJ, et al. Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis: a systematic review of outcomes and meta-analysis of randomized trials. HPB (Oxford). 2012;14:153-61.

7. El-Awadi S, El-Nakeeb A, Youssef T, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective randomized study. Int J Surg 2009;7:66-9.

8. Hamad MA, Thabet M, Badawy A, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with liver cirrhosis: a prospective, randomized study. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2010;20:405-9.

9. Demetriades D, Constantinou C, Salim A, et al. Liver cirrhosis in patients undergoing laparotomy for trauma: effect on outcomes. J Am Coll Surg 2004;199:538-42.

10. Machado NO. Laparoscopic Cholecystectomy in Cirrhotics. JSLS. 2012;16:392-400.

11. Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003;197:921-6.

12. Ji W, Li LT, Wang ZM, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol. 2005;11:2513-7.

13. Lausten SB, Ibrahim TM, El-Sefi T, et al. Systemic and cell-mediated immune response after laparoscopic and open cholecystectomy in patients with chronic liver disease. A randomized, prospective study. Dig Surg. 1999;16:471-7.

14. Iwashita Y, Ohyama T, Honda G, et al. What are the appropriate indicators of surgical difficulty during laparoscopic cholecystectomy? Results from a JapanKorea-Taiwan multinational survey. J Hepatobiliary Pan-creatSci. 2016;23:533-47.

♦

УДК 616.36-001.45-089.87-073.432.1

1.П. Хоменко, О. С. Герасименко, Я.1. Гайда, К. Р. Мурадян, Р.В. €нт

Вшськово-медичний клтгчний центр Швденного Регюну вул. Пироговсъка, 2, Одеса, 65044, Украта Military Medical Clinical Center of the Southern Region Pyrohovska str., 2, Odessa, 65044, Ukraine e-mail: [email protected]

https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145710

ЗАСТОСУВАННЯ МАЛ01ВАЗИВНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У Л1КУВАНН1 ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ПЕЧ1НКИ

Ключов! слова: бойоеа травма живота, ушкодження печ1нки, улътразвукова diazHocmuKa, лапароскотя Ключевые слова: боевая травма живота, повреждения печени, ультразвуковая диагностика, лапароскопия Key words: combat trauma to the abdomen, liver damage, ultrasound diagnosis, laparoscopy

Реферат. Применение малоивазивных хирургических вмешательств в лечении огнестрельных ранений печени. Хоменко И.П., Герасименко О.С., Гайда Я.И, Мурадян K.P., Енин Р.В. Проблема диагностики и этапного хирургического лечения боевой травмы живота с повреждениями печени актуальна в условиях роста удельного веса повреждении печени, сопровождающихся ее тяжелой функциональной недостаточностью. Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения огнестрельных ранений печени с использованием малоинвазивных хирургических методик. Проведен анализ хирургического лечения 23 мужчин в возрасте от 19 до 49 лет с огнестрельными повреждениями печени на II-IV уровнях медицинской помощи. Шок I ст. наблюдался у 5 (21,7%), II ст. - у 8 (34,8%), III ст. - у 9 раненых (39,2%), IV ст. - у 1 раненого (4,3%), который был доставлен в агонирующем состоянии. На втором уровне медицинской помощи 12 раненым были выполнены лапароскопические операции (52,1%). 11 раненым проведена лапаротомия (47,9%) с применением механических, физических и химических методов остановки кровотечения. У 17 раненых (73,9%) наблюдались сопутствующие повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (желудка, тонкой и толстой кишки, почек, селезенки). Коррекция сопутствующих повреждений проводилась по общепринятым методикам. На IV уровне медицинской помощи трем раненым (12,9%) выполнены пункция и дренирование внутрипеченочных абсцессов с использованием ультразвуковой навигации. Ультразвуковое

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

ill