CC BY
42
© Макарова В.Г., Якушева Е.Н., 2001 УДК 615.276
АНАЛИЗ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ РЯЗАНСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОРМУЛЯРА
В. Г. Макарова, Е. Н.Якушева
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Статья посвящена анализу нестероидных противовоспалительных средств Рязанского областного формуляра по критериям эффективности, безопасности и затратной эффективности. Внесены предложения по пересмотру формуля-
ра.
Термин формуляр стал широко известен в Российской Федерации благодаря российско-американскому проекту «Рациональный фармацевтический менеджмент». Проект начал свою работу в 1993 году. Целью его стало внедрение формулярной системы в ряде регионов России. Пилотной площадкой проекта была выбрана Рязанская область. Одним из существенных аргументов в пользу Рязанской области было наличие на его территории медицинского университета [5]. Результатом проекта явилось создание первого в России формулярного справочника ЛПУ - формуляра Рязанской областной клинической больницы и издание областного (территориального) формуляра.
Термин формуляр не является точным. Правильнее пользоваться терминами формулярный список (перечень) и формулярный справочник.
Формулярный список - это утвержденный, ограниченный список лекарственных средств, отобранных уполномоченными экспертами по критериям эффективности, безопасности и результатам фармакоэкономического анализа для обеспечения эффективного и рационального лечения.
Формулярный справочник - это справочно-информационное руководство для специалистов здравоохране-
ния, представляющее структурированную в соответствии с информационным стандартом, клинически подтвержденную (с позиций доказательной медицины) информацию о лекарственных средствах, включенных в формулярный список определенного уровня. Процесс разработки формулярных списков и формулярных справочников согласуется со стандартами (протоколами) лечения.
Использование формулярных списков и справочников в сочетании со стандартами лечения представляет собой целостную, взаимосвязанную, постоянно развивающуюся и обновляемую систему - т.е. формулярную систему, ориентированную на обеспечение доступности и качества медицинской и лекарственной помощи за счет применения рациональной фармакотерапии.
Формулярная система - это комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающий применение рациональных, то есть организационно и экономически эффективных, методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого в конкретных условиях качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов. В основе формулярной системы в Российской Федерации лежит формулярный
список или формулярный перечень лекарственных средств, носящий ограничительный характер. Кратко суммируя, можно сказать, что формулярная система это информационно-методологическая доктрина медицины, предназначенная для развития здравоохранения в условиях рыночной экономики, регламентирующая применение лекарственных средств.
В Рязанской области были разработаны и изданы формуляры двух уровней - формулярный справочник ОКБ и областной формулярный перечень. Структура, объем и содержание этих справочников различны, что связано с их разным назначением.
Областной формуляр, а точнее областной формулярный перечень (ОФП) адресован, главным образом, администраторам здравоохранения, представителям страховых кампаний, дистрибьюторам, менеджерам фармацевтических фирм и используется, в основном, для принятия экономически обоснованного управленческого решения об отборе, закупке, распределении и применении препарата и составления формуляров ЛПУ, а также для проведения закупок, организации тендеров, для оценки качества лечения. Всего в областной формуляр отобрано 786 препаратов (для сравнения, в Новгородском формуляре 613, Псковском - 362 препарата). ОФП содержит следующие основные разделы:
1. Описание лекарственных препаратов.
2. Указатели (алфавитный и по фарма-котерапевтическим группам).
3.Ценовой анализ лекарственных средств, включенных в формуляр.
4. Список дистрибьюторов.
5. Список литературы.
6. Примечания.
Целью настоящей работы явился анализ нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) областного формулярного перечня по критериям эффективности, безопасности, затрат-
ной эффективности или экономической приемлемости, сравнение его с другими формулярами.
В областной формулярный перечень включены 8 НПВС: кислота ацетилсалициловая, фенилбутазон, дикло-фенак, ибупрофен, индометацин, на-проксен, пироксикам, флурбипрофен. Это препараты различной структуры из 6 химических групп классификации. Метамизол и парацетамол также входят в ОФП, но характеризуются как анальгетики-антипиретики. В ОФП не включены селективные ингибиторы ЦОГ-2, что связано с их более высокой стоимостью и относительно недавним появлением на местном фармацевтическом рынке.
Для сравнения отметим, что в перечень основных (или жизненно важных) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List, 1999) входят только 3 НПВС: парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен. В российский перечень ЖВЛ согласно приказу №30 от 26.01.2000 г. включены 4 препарата: диклофенак, ибупрофен, кетоп-рофен, ацетилсалициловая кислота.
В Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) включены 17 препаратов данной группы [6]. Кроме перечисленных ранее и совпадающих с ОФП добавляются: ке-топрофен, тиапрофеновая кислота, этодолак, мефенамовая кислота, ме-локсикам, набуметон, нимесулид, су-линдак, теноксикам. Следует заметить, что Российский Федеральный формуляр является примером побудительного формулярного справочника, он содержит сравнительную фармакотера-певтическую информацию о лекарственных средствах и побуждает врача выбирать наиболее эффективные и безопасные препараты. Он не является открытым формулярным справочником, как Британский или Американский формуляры, т.е. не содержит све-
дения обо всех зарегистрированных в РФ препаратах.
Основными критериями выбора лекарственных средств для формулярного перечня являются:
Терапевтическая эффективность
Безопасность
• Экономическая (затратная) эффективность и доступность.
Критерий терапевтической эффективности.
Международные эксперты едины во мнении о сравнимой терапевтической эффективности НПВС [2, 4, 8, 9, 12]. Анализ большого числа клинических испытаний разных НПВС при ревматоидном артрите и остеоартрите не дают оснований классифицировать их по степени эффективности [9]. Терапевтическая эффективность НП ВС в большинстве случаев зависит от индивидуальной чувствительности, которая выявляется у 40% пациентов и определяется при пробном лечении. Причины индивидуальной чувствительности не ясны и не поддаются прогнозированию.
Поэтому в выборе НПВС особое значение имеют критерии безопасности. С учетом суммарного «индекса токсичности», вычисленного в США на основе 3-х летнего контроля за побочными реакциями у 2747 больных, принимавших 11 НПВС, наименее безопасными являются индометацин, толме-тин, мефенамовая кислота, наиболее безопасными являются салсалат, кишечнорастворимый аспирин, ибупро-фен. Промежуточное положение в списке занимают следующие препараты, имеющие примерно «одинаковый индекс токсичности»: сулиндак, феноп-рофен, пироксикам, напроксен, кетоп-рофен [9]. Фенилбутазон не входил в число изучаемых препаратов, однако, по данным других исследований он чаще других НП ВС вызывает опасные побочные реакции. Фенилбутазон не является средством первого выбора ни
при одном заболевании. Индометацин является препаратом выбора для лечения анкилозирующего спондилита. Он также эффективен для лечения синдрома Бартера (гиперальдостеронизма, обусловленного гиперплазией юкстаг-ломерулярного аппарата почек), в патогенезе которого доминирует гиперпродукция простагландинов в почках.
Данные о побочных эффектах НПВС в Великобритании свидетельствуют о том, что препараты группы составляют 5% всех назначаемых лекарств, однако на их долю приходится 25% всех побочных эффектов, ежегодно 3-4 тысячи смертельных случаев связаны с осложнениями терапии НПВС. В США использование НПВС вызывает 70 тысяч госпитализаций и 7 тысяч смертельных случаев в год [7].
Наиболее часто НПВС вызывают побочное действие на желудочно-кишечный тракт, реакции гиперчувствительности, нефротоксичность и нейротоксичность [3, 7, 10, 11, 13]. Для препаратов группы характерны незначительные различия в выраженности побочного действия, потенциальный риск для всех возрастных категорий пациентов (риск увеличивается в пожилом возрасте), отсутствие четкой зависимости от длительности курса.
Индивидуальный выбор НПВС конкретному больному осуществляется с учетом минимизации побочного действия и последовательного отбора наиболее эффективного препарата [1].
Критерий экономической эффективности. Особенностью ОФП является раздел «Ценовой анализ лекарственных препаратов, включенных в формуляр». В него входят торговые названия препаратов по алфавиту и их лекарственная форма, минимальная, средняя и максимальная цена (в рублях, в ценах 1998 г.) и число предложений препарата на фармацевтическом рынке области. Фармакоэкономическая оценка приведенного в ОФП ценового анализа показывает, что он полезен для
маркетинговых целей, но не является оптимальным для затратно-эффективного отбора. Поэтому нами было предложено дополнить ценовой анализ показателем «Стоимость 1 дня лечения». Он рассчитывается, исходя из средней цены препарата и поддерживающей суточной дозы. Этот показатель прост для расчета, удобен, оптимален для сравнительного анализа, полезен и информативен для клиницистов, фармакологов, администраторов здравоохранения, аптечных работников, что можно подтвердить конкретными примерами из ОФП. Например, в ОФП включены 2 препарата бутадиона (фенилбутазона) в дозах 150 мг и 50 мг по 10 таблеток в упаковке, по цене соответственно 1 р. 28 коп. и 86 коп. (цены 1998 г.). На первый взгляд препарат с меньшей дозой дешевле и выбор следует остановить на нем. Однако, стоимость 1 дня лечения «дешевым» препаратом составляет 26 коп., а «дорогим» 52 коп., т.е. затраты на лечение им будут в 2 раза больше.
Наиболее представленным на фармацевтическом рынке Рязанской области НВПС является диклофенак (55 предложений для пероральных лекарственных форм диклофенака и ортофена). Разброс средней цены составляет от 2 р. 7 коп. (ортофен по 25 мг №10) до 12 р. 10 коп. (диклофенак содиум по 50 мг №50), среди пролонгированных препаратов от 9 р. 26 коп. (диклофенак-ретард по 100 мг №30) до 21 р. 95 коп. (диклофенак-ретард 100 мг №10). Оценка дженерических (воспроизведенных) препаратов диклофенака по показателю стоимости 1 дня лечения (ССД) показала, что наименее затратными и наиболее приемлемыми препаратами являются диклофенак табл. по 50 мг №100-стоимость 1 дня лечения 22 коп.; диклофенак табл. по 50 мг №50 - ССД 39 коп.; и диклофенак-ретард табл. 100 мг №30-ССД 31 коп.
Из представленных в ОФП дженерических препаратов ибупрофена наиболее экономически выгодным являет-
ся ибупрофен в табл. по 200 мг №50, ССД - 22 коп.
Среди воспроизведенных препаратов индометацина и метиндола наименьший показатель ССД составляет 21 коп. (индометацин драже 25 мг №30).
Самый наименьший показатель ССД зафиксирован для ацетилсалициловой кислоты по 500 мг№10- 16 коп.
Стоимость 1 дня лечения флугали-ном (табл. 50 мг №30) составляет 1 р. 85 коп., напроксеном (табл. 250 мг №50) 1 р. 34 коп. Таким образом, использование «относительно» новых НПВС флугалина (флурбипрофена) и напроксена удорожает терапию в 4-10 раз.
В ценовом анализе ОФП не приведена информация о фирмах-произ-водителях препаратов, чтобы избежать обвинений в скрытой рекламе и предвзятости. Однако, не вызывает сомнений, что при выборе препарата для закупок, кроме ценовых и стоимостных характеристик надо руководствоваться данными о качестве и биоэквивалентности препаратов.
Затратная эффективность НПВС помимо эффективности определяется их безопасностью, поэтому в общую стоимость лечения необходимо включать и затраты на лечение побочных эффектов. Чаще всего эти затраты связаны с терапией НПВС-гастропатий и расходами на лечение ингибиторами желудочной секреции, антацидами, препаратами простагландинов (мизоп-ростолом). Кроме этого в прямые затраты на лечение следует включить стоимость посещения врачей, госпитализаций, эндоскопических исследований и т.д. По данным эпидемиологических исследований ежегодная стоимость госпитализаций по поводу НПВС-гас-тропатии в США составляет 200 млн. долларов. Учет стоимости лечения побочных эффектов НПВС увеличивает суммарные затраты на лечение ими в 2-3,5 раза [7].
Выводы
1. В ОФП представлены основные НПВС, не включены селективные ингибиторы ЦОГ-2.
2. Число предложений и цены на лекарственные средства группы позволяют отбирать, закупать и использовать доступные по стоимости воспроизведенные препараты.
В качестве рекомендаций для оптимизации лекарственного обеспечения в области при пересмотре ОФП предлагается:
1. Исключить из ОФП бутадион, таблетированные и инъекционные лекарственные формы метамизола по причине высокой токсичности.
2. Включить селективные ингибиторы ЦОГ-2, чтобы избежать дополнительных расходов на лечение побочных эффектов.
3. Создать территориальный формуляр аналоговых замен, учитывающий биоэквивалентность и качество воспроизведенных препаратов.
4. Включить в ценовой анализ информативный показатель стоимости 1 дня лечения для принятия рациональных управленческих решений в системе лекарственного обеспечения в условиях формулярной системы.
5. Внедрить фармакоэкономичес-кие показатели в технологию принятия управленческих решений в области лекарственного обеспечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Л. И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // Рус. мед. журн. - 2000. -Т.8., №9. -С.377-382.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). - М., 2000. - 262 с.
3. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Клинич. медицина. - 2000. - №3. - С.4-9.
4. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога // Consilium medicum. - 2000. - Т.2., №12. -
С.509-514.
5. Российско-американский информационно-образовательный центр: опыт создания и перспективы / Е.А.Строев, В.Г.Ма-карова, М.В.Семенченко, Е.Н.Якушева // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 1996,-№1-2.-С.114-П6.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). - М.:ГЭО-ТАР МЕДИЦИНА, 2000. - Вып. 1. - 975 с.
7. Шухов B.C. О нестероидных противовоспалительных средствах // Лечащий врач. - 2001. - №2. - С.48-51.
8. Brooks P.M., Day R.O. Nonsteroidal anti-inflamatory drugs: differences and similatities//N. Engl. J. Med. -1991, -Vol.324. -P. 1716-1725.
9. Fries J., Williams C., Bloch D. et al. The relative toxicity of nonsteroidal antiinflamatory drugs // Arthr. Rheum. - 1991. - Vol,34. - P. 1353-1360.
10. Garcia-Rodriguez L.A., Cattaruzzi C., Tronçon M. G. et al. Risk of hospitalisation for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolak, other nonsteroidal anti-inflamatory drugs,calcium antagonists, and other antihypertensive drug // Arch. Intern. Med. - 1998, - Vol. 158. - P. 33-39.
ll.Signb G. Recent conciderations innonsteroidal anti-inflamatory
druggastropathy//Am.J.Med. - 1998.-Vol.108 (IB).-P. 318-388.
12. Vane J. Towards a better aspirin // Nature. - 1994. - Vol.367. - P. 215-216.
13. WolfeM.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxicy of nonsteroidal anti-inflamatory drugs // N. Engl. J. Med. - 1998. -Vol.340. - P. 1888-1899.
ANALYSIS OF NONSTEROIDAL ANTIINFLAMATORY DRUGS OF RYAZAN OBLAST FORMULAR
V.G.Makarova, E.N.Yakusheva
The paper is devoted to the analysis of nonsteroidal antiinflamatory drugs by the criterions of effectiveness, safety and cost-effectiveness. The authers gives recomendations on revision formular.
