CC BY
24УДК 616.285-002-036.12-089.844
АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ МИРИНГОПЛАСТИКИ
Д. Г. Павлуш1, Е. А. Гилифанов1, Т. П. Клемешова2
1ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», г. Владивосток, Россия (Ректор - проф. В. Б. Шуматов)
2 ФГБУЗ « МСЧ№ 98» ФМБА России, г. Большой Камень, Приморский край, Россия (Главный врач - Н. Б. Зубенко)
ANALYSIS OF THE MATERIALS USED FOR MIRINGOPLASTY
D. G. Pavlush1, E. A. Gilifanov1, T. P. Klemeshova2
1 Pacific Medical University, Vladivostok, Russia
2 Federal Medical and Biological Agency, Budget Institution № 98 Health Medical Sanitary Unit, Russia, Primor, Big Stone City, Russia
В публикации дается критическая оценка материалам, наиболее часто применяемым для выполнения мирингопластики.
Ключевые слова: мирингопластика, барабанная перепонка. Библиография:12 источников.
The publication provides a critical evaluation of materials, most often used to perform myringoplasty. Key words: myringoplasty, tympanic membrane. Bibliography: 12 sources.
Существует ряд причин снижения слуха, среди которых можно отметить дефекты барабанной перепонки как исход хронического воспаления или травмы, разрушение или разобщение оссикулярной системы, поражение внутреннего уха различного генеза. Распространенность хронического среднего отита среди населения Российской Федерации остается на высоком уровне и составляет 13,7-20,9% на 1000 населения [1]. Среди пациентов, находящихся в ЛОР-стационарах Приморского края, патология уха занимает второе место (22%), из них хроническим воспалением среднего уха страдают 22,5% пациентов [6]. Конечной целью оперативных мероприятий является создание условий для трансформации звука, т. е. полного закрытия дефекта, создание неотимпанальной мембраны, анатомически и акустически подобной нормальной барабанной перепонке. Сложность хирургического закрытия дефекта барабанной перепонки связана со многими факторами, к числу которых можно отнести ширину и изгиб слухового прохода, локализацию перфорации, состояние слизистой барабанной полости и слуховой трубы, а также некоторые другие обстоятельства [2]. По мнению Г. А. Кочергина и соавторов, для успешного выполнения мирингопластики важными являются две позиции: во-первых, удержание неотимпанальной мембраны на месте укладки; во-вторых, создание оптимальных трофических условий для ее приживления [4].
Мирингопластика - это хирургическая операция, проводимая в целях закрытия дефекта барабанной перепонки, сформировавшегося в результате травмы или хронического гнойного процесса в
среднем ухе, которая может быть самостоятельной операцией или заключительным этапом тимпано-пластики.
Для восстановления барабанной перепонки предложено большое количество различных материалов, методов и способов. Некоторые хирурги в качестве материалов используют фасцию височной мышцы, венозный лоскут, периост, перихондрий, твердую мозговую оболочку, перемещенную на питающей ножке кожу слухового прохода, трупную барабанную перепонку, вену, аутогенные хрящевые трансплантаты ушной раковины или козелка, полимерные и сетчатые имплантаты, матрицы «Эпидиск», «Эпифильм», аллогенную фасцию трансплантат «Аллоплант». Также разными авторами предлагаются различные способы укладки трансплантата по отношению к остаткам фиброзного слоя барабанной перепонки. Трансплантат сверху, или onlay-методика, подразумевает укладку на остатки фиброзного кольца барабанной перепонки с предварительным удалением верхнего эпитермального слоя. Второй вариант - underlay, при котором трансплантат укладывают между фиброзным кольцом и слизистой оболочкой среднего уха [9].
Материалы и методы исследования. Фасция височной мышцы является классическим материалом, который используется в отохирургии длительное время. Преимущества этого материала в том, что он полностью аутологичен и, следовательно, совместим по антигенной структуре, может продолжительное время существовать в новых условиях благодаря питания тканевой жидкостью после трансплантации. Есть данные, что в течение продол-
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015 :
жительного времени собственный коллаген фасции подвергается рассасыванию, а это способствует рубцеванию и растягиванию неотимпанальной мембраны с последующим улучшением ее резонаторно-акустических характеристик. Эффективность этого способа, по оценкам разных авторов, достигает 80%, в зависимости от размеров дефекта и его локализации [9, 10]. К негативным сторонам можно отнести возможность западения в барабанную полость, что связано с избыточно плотной тампонадой слухового прохода или созданием отрицательного давления в барабанной полости в раннем послеоперационном периоде. При обширных дефектах барабанной перепонки некоторые авторы используют тонкую хрящевую пластинку из козелка или из хряща носовой перегородки пациента, а также из перихондрия ушной раковины. При этом материал совместим по антигенной структуре, достаточно плотный, что предотвращает ретракцию мембраны в барабанную полость при возникновении дисфункции слуховой трубы, особенно в первый дни после хирургического лечения. Недостатками этого метода являются дополнительный хирургический доступ, косметический дефект и ограниченное количество материала, последующая сложность и (или) невозможность равномерного уменьшения толщины хрящевого трансплантата [1, 9].
Другой способ - применение стенки вены. Этот материал эластичный, хорошо приживается, но фрагмент вены берут с внутренней поверхности предплечья или голени, в результате чего возможно образование косметического дефекта, что негативно воспринимается лицами женского пола [9, 10].
Следующий способ хирургической пластики хронических обширных дефектов барабанной перепонки - использование биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1», который обеспечивает достижение хороших клинико-морфологических и функциональных результатов операции. Пленка биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1» не только формирует стабильную позицию нео-тимпа-нальной мембраны, способствуя плотному контакту ее с «раневым ложем», но и выполняет функцию биологической повязки, предупреждая вторичное инфицирование среднего уха в раннем послеоперационном периоде. Применение биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1» исключает необходимость традиционной тампонады наружного слухового прохода, что позволяет контролировать процесс приживления трансплантата с первых дней послеоперационного периода и, если требуется, проводить медикаментозную стимуляцию процессов регенерации неотимпанальной мембраны. Пластика острых посттравматических дефектов барабанной перепонки биосинтетическим раневым покрытием «Биокол-1», обладающим ценными физическими и биологическими свойствами, является методом выбора. По мнению автора, данный метод позволяет в 91,6% случаев достичь хороших результатов лечения. Относительная простота метода и отсутствие необходимости в дополнительном лечении
в послеоперационном периоде позволяет выполнять мирингопластику большинству больных в амбулаторных условиях [4].
Для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом некоторые авторы рекомендуют использовать двухслойные трансплантаты, состоящие из ультратонкой аллохрящевой пластинки и ауто-фасциального лоскута. Ультратонкая аллохрящевая пластинка препятствует западению пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны. При проведении тимпанопластики двухслойным трансплантатом у больных хроническим средним гнойным отитом с обширными перфорациями барабанной перепонки для более плотного прилегания трансплантата к рукоятке молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний целесообразно формировать неотимпанальную мембрану с конусовидным втяжением. При проведении тимпанопластики у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки, сочетающимися с фиброзирующими процессами в среднем ухе, применение ультратонких пластинок реберного аллохряща предупреждает прогрессирование рубцового процесса и рефикса-цию стремени [1].
Помимо указанных выше способов для мирин-гопластики применяют свободные кожные лоскуты, которые пересаживают на остатки барабанной перепонки (методика по Тиршу). В настоящее время данную методику применяют крайне редко, в силу того что зачастую наблюдается некроз кожных трансплантатов. Сейчас успешно применяют перемещенную на питающей ножке кожу слухового прохода. Выкраиваемый из слухового прохода и получающий питание через одну ножку, кожный лоскут используют при пластике небольших перфораций, так как для закрытия субтотальных и тотальных дефектов барабанной перепонки требуются большие кожные лоскуты, кровоснабжение которых через одну питающую ножку недостаточно, что является причиной рецидива перфорации [9, 10].
Матрицы «эпидиск», «эпифильм» компании ООО «Медтроник» - современные материалы для лечения перфораций барабанной перепонки, способствующие скорейшему восстановлению барабанной перепонки после перфорации. Набор для лечения при перфорации барабанной перепонки, состоящий из матрицы «эпидиск» и «мирогель», по мнению разработчиков, демонстрирует высокую терапевтическую эффективность благодаря своей губчатой структуре и уникальному составу, в который входит гиалуроновая кислота. Однако не во всех клиниках есть возможность закупать подобные материалы ввиду их высокой стоимости [8].
Анализируя современные материалы для использования в мирингопластике, нельзя обойти вниманием новое поколение аллогенных трансплантатов. Обоснование применения аллогенных трансплантатов для восстановления утраченных анатомических образований, будь то барабанная
перепонка или слуховые косточки, выполнено профессором Б. Арс [11, 12]. Аллогенная барабанная перепонка - эффективный, гомологичный материал для замещения дефекта, который обладает нужной жесткостью и пластичностью, но у этого материала, как и у других, есть свои отрицательные стороны, в том числе опасность инфицирования больного вирусными гепатитами и вирусом иммунодефицита человека. Указанное выше обстоятельство, а также возможность развития в последующем более длительной «болезни лоскута» ограничивают ее применение по сравнению с другими материалами в послеоперационном периоде.
Трансплантат из пуповины человека - отопласт -это высокоэффективный пластический материал для хирургического восстановления целостности барабанной перепонки у больных хроническим мезо-тимпанитом. Отопласт легко прокалывается иглой, режется скальпелем и ножницами, из него можно выкраивать лоскуты различной формы и размеров, он прозрачный, эластичный, не набухает при контакте с кровью, обладает высокой адгезионной способностью, что создает оптимальные условия в процессе операции для отохирурга. Самая высокая приживля-емость отопласта с восстановлением функции органа слуха отмечается при мирингопластике у больных хроническим мезотимпанитом с перфорацией барабанной перепонки диаметром до 3 мм. При этом положительный морфологический результат в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения установлен у 95% оперированных лиц. Высокая приживаемость отопласта наблюдается и при использовании его для пластики дефектов барабанной перепонки диаметром от 3 и до 6 мм. Положительный морфологический результат в ближайшем периоде наблюдения отмечался у 80% оперированных больных, в отдаленном - у 90%. При субтотальных дефектах барабанной перепонки предпочтительнее использование двухслойного трансплантата из аутофасции височной мышцы и отопласта, что улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом. Формирование опорной пластины из фиброзного кольца и остатков барабанной перепонки предупреждает западение двухслойного трансплантата из ауто-
фасции височной мышцы и отопласта при пластике субтотальных дефектов барабанной перепонки [10].
Следует отметить, что современные технологии забора, консервации и хранения аллогенного материала делают его применение совершенно безопасным для пациента. Так, материал «Аллоплант» - это химически обработанный, пересадочный биоматериал, который подвергают радиационной стерилизации по разработанной производителем оригинальной методике [7]. В нашей стране отохирурги используют трансплантаты аллогенной фасции из серии «Аллоплант» [3]. На наш взгляд, не только фасция, но и аллогенный хрящ может быть использован для проведения хирургического вмешательства на среднем ухе. К преимуществам последнего следует отнести высокую жесткость - каркасную функцию: даже при истончении хряща до 0,2 мм, что является надежной профилактикой медиализа-ции неотимпанальной мембраны, можно получить большое количество хрящевых пластинок с одного аллогенного реберного хряща. К выше сказанному следует добавить ровную поверхность получаемой хрящевой пластинки, хорошие эластические свойства (нехрупкость), а также способность к обработке скальпелем или ножницами [6].
В настоящее время существует большое количество материалов для закрытия дефекта барабанной перепонки, которые можно условно разделить на аутогенные, аллогенные и образованные искусственным путем. Обладая определенными преимуществами друг перед другом, многие из них могут быть использованы в практической отохирургии. Тем не менее даже при применении самого безупречного материала успех операции, определяется прежде всего, личным опытом врача.
Заключение. Использование одно- и многослойных искусственных, ауто- или аллогенных трансплантатов в большинстве случаев обеспечивает надежное закрытие дефекта барабанной перепонки.
Однако ближайшие и отдаленные аудиологиче-ские результаты свидетельствуют о различных акустических свойствах неотимпанальной мембраны, что делает актуальным дальнейший поиск «идеального» материала для подобного вида хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астащенко С. В. Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохряще-вых трансплантатов: автореферат дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005. 33 с.
2. Карпов В. П. «Аллоплант» - новый материал для реконструкции барабанной перепонки у больных хроническим перфоративным средним отитом // Рос. оторинолар. 2008. № 2. С. 7-10.
3. Кочергин Г. А., Дворянчиков В. В., Сыроежкин Ф. А. Первый опыт использования латексного тканевого клея при мирингопластике тотальных и субтотальных дефектов // Мат. 18-го съезда оторинолар. России. СПб., 2011. - Т. 2. С. 318-321.
4. Курмашова Л. М. Мирингопластика с использованием биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1»: автореферат дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007. 21 с.
5. Павлуш Д. Г., Гилифанов Е. А. Оптимизация хирургического лечения при хронических заболеваниях среднего уха // Тихоок. мед. журн. 2013. № 4. С. 62-63.
6. Показатели заболеваемости госпитализированных оториноларингологических больных (по данным ЛОР-отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Владивостока) с 2006 по 2008 год / Е. А. Гилифанов [и др.] // Вестн. оторинолар. 2009. № 5. С. 14-15.
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
7. Ссылка на официальный сайт компании «Аллоплант»: http://www.alloplant.ru
8. Ссылка на официальный сайт компании «Медтроник»: http://www.medtronic.ru
9. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Т. 2. Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. 408 с.
10. Щетинин В. Н. Пластина дефектов барабанной перепонки трансплантатом из пуповины человека при хирургическом лечении больных хроническим мезотимпанитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2007. 23 с.
11. Ars B., Miled I., Ars-Piret N. Allograft myringoplasty // Acta Otorhinolaryngol Belg. 1995. Vol. 49, N 2. Р. 207-218.
12. Ars B. Tympano-ossicular allograft tympanoplasty. Physiocompatibility // Acta Otorhinolaryngol Belg. 1991. Vol. 45, N 1. Р. 17-20.
Павлуш Дмитрий Георгиевич - клинический ординатор каф. офтальмологии и оториноларингологии Тихоокеанского ГМУ. Россия, 690002, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2, телефон: 8-914-70403-50, e-mail: pavlush.dmitrij@yandex.ru
Гилифанов Евгений Альбертович - канд. мед. наук, доцент каф. офтальмологии и оториноларингологии Тихоокеанского ГМУ. Россия, 690002, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2, телефон: 8-914-70576-10, e-mail: gilifanov@pochta.ru
Клемешова Татьяна Петровна - врач-оториноларинголог МСЧ № 98 ФМБА. Россия, 692800, Приморский край, г. Большой Камень, ул. Зеленая, д. 3, тел. 8 (42335) 516-76, e-mail: flos.89@bk.ru
REFERENCES
1. Astashhenko S. V. Povyshenie jeffektivnosti timpanoplastiki s ispol'zovaniem ul'tratonkih allohrjashhevyh transplantatov: avtoreferat dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2005, 33 p.
2. Gilifanov E. A., Ichenko V. B., Lepejko B. A., Fomina S. L., Taranova S. V., Parhomenko K. N., Lepejko Ju. B. Pokazateli zabolevaemosti gospitalizirovannyh otorinolaringologicheskih bol'nyh (po dannym LOR-otdelenija MUZ GKB № 1 g. Vladivostok) s 2006 po 2008 god. Vestnik otorinolaringologii, 2009, N 5, pp. 14-15.
3. Karpov V.P. «Alloplant» - novyj material dlja rekonstrukcii barabannoj pereponki u bol'nyh hronicheskim perforativnym srednim otitom. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2008, N 2, pp. 7-10.
4. Kochergin G.A., Dvorjanchikov V.V., Syroezhkin F.A. Pervyj opyt ispol'zovanija lateksnogo tkanevogo kleja pri miringoplastike total'nyh i subtotal'nyh defektov. 18 s''ezd otorinolaringologov Rossii. SPb: Tez. dokl., 2011, t. 2, pp. 318-321.
5. Kurmashova L. M. Miringoplastika s ispol'zovaniem biosinteticheskogo ranevogo pokrytija „Biokol-1": avtoreferat dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2007, 21 p.
6. Pavlush D.G., Gilifanov E.A. Optimizacija hirurgicheskogo lechenija pri hronicheskih zabolevanijah srednego uha. Tikhookeanskii meditsinskii zhurnal, 2013, N 4, pp. 62-63.
7. Ssylka na oficial'nyj sajt kompanii «Alloplant»: http://www.alloplant.ru
8. Ssylka na oficial'nyj sajt kompanii «Medtronik»: http://www.medtronic.ru
9. Tos M. Rukovodstvo po hirurgii srednego uha: tom 2. Tomsk: Sibirski gosudarstvennyj medicinskij universitet, 2004, 408 p.
10. Shhetinin V. N. Plastina defektov barabannoj pereponki transplantatom iz pupoviny cheloveka pri hirurgicheskom lechenii bol'nyh hronicheskim mezotimpanitom: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Orenburg, 2007. 23 p.
Pavlush Dmitry G. - a clinical intern of the department of ophthalmology and otorhinolaryngology of the Pacific State Medical University. Russia. 690002, Primorsky Region, Vladivostok, Ostryakov Ave., 2, ph. 8-914-704-03-50, e-mail: pavlush.dmitrij@yandex.ru Gilifanov Evgeny A. - Candidate of Medical Science, associate professor of the department of ophthalmology and otorhinolaryngology of the Pacific State Medical University. Russia. 690002, Primorsky region, Vladivostok, Ostryakov Ave., 2, ph. 8-914-705-76-10, e-mail: gilifanov@pochta.ru
Klemeshova Tatyana P. - an otorhinolaryngologist of Federal Medical and Biological Agency, Budget Institution № 98 Health Medical Sanitary Unit, Russia, Primorsky region, Big Stone City, Russia, Zelyonaya St., 3, ph. 8 (42335) 516-76, e-mail: flos .89@bk.ru
