CC BY
19
УДК 616.2-022.6:578.834.1]:616-036.88(571.63) DOI: 10.34215/1609-1175-2023-2-54-59
И
Анализ летальных исходов от COVID-19 в Приморском крае
В.А. Иванис1, А.Ф. Попов1'3'4, В. А. Краскина2
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток, Россия 2Медико-санитарная часть № 100 Федерального медико-биологического агентства, Фокино, Россия 3 Дальневосточный федеральный университет, Школа медицины, остров Русский, Владивосток, Россия 4Дальневосточный филиал Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины, Владивосток, Россия
Целью проведенного исследования явилась оценка факторов, повлиявших на исход заболевания, приведших к смерти больного и выявление дефектов качества оказания стационарной медицинской помощи. Материалы и методы. Проведен анализ экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) методом случайной выборки 116 историй болезней из различных стационаров Приморского края с диагнозом «Новая коронавирусная инфекция», вызванная COVID-19 с летальным исходом за период с июня 2020 г. по август 2021 г. Результаты. Самая высокая летальность наблюдалась среди больных пожилого 60-79 лет (53,4%) и старческого 80-96 лет (30,2%) возрастов. Летальный исход наступал в среднем на 12,8 ± 1,3 дня болезни. Сопутствующая хроническая патология различных органов и систем наблюдалась у 96,5% умерших, причем у большинства установлено заболевание трех и более систем организма (55,2%). Расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов отмечались в 9 случаях (7,8%) и касались структуры клинического диагноза, переоценки значения осложнений НКВИ. Непосредственной причиной смерти у 84,5% больных явился острый респираторный дистресс-синдром. Заключение. Лица пожилого и старческого возраста с коморбидными заболеваниями относятся к категории высокого риска по тяжелому течению COVID-19 с летальным исходом. Установлена сложность диагностики, интерпретации критических состояний и терапии этой категории больных практическими врачами.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, летальный исход, сопутствующие заболевания, осложнения, пневмония Поступила в редакцию: 09.12.22. Получена после доработки: 10.12.22, 12.12.22, 13.12.22, 16.12.22. Принята к печати: 23.12.22
Для цитирования: Иванис В.А., Попов А.Ф., Краскина В.А. Анализ летальных исходов от COVID-19 в Приморском крае. Тихоокеанский медицинский журнал. 2023;2:54-59. doi: 10.34215/1609-1175-2023-2-54-59
Для корреспонденции: Попов Александр Федорович - д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры эпидемиологии и военной эпидемиологии Тихоокеанского государственного медицинского университета (690002, Владивосток, проспект Острякова, 2); ORCID: 0000-0002-5166-5569; тел.: +7 (914) 704-56-20; e-mail: doctor.popov@mail.ru
1 Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia;2 Medical and sanitary Unit No. 100 of the Federal Medical and Biological Agency, Fokino, Russia;3 Far Eastern Federal University, Vladivostok, Russia; 4 Far Eastern Branch of the State Research and Testing Institute of Military Medicine, Vladivostok, Russia
Objective. To assess factors in COVID-19-associated lethal outcomes and to identify gaps in the quality of inpatient medical care. Materials and methods. An analysis of expert opinions (reports of medical care quality) was carried out using a random sample of 116 medical histories of COVID-19-associated lethal outcomes from various hospitals in Primorsky Krai for the period from June 2020 to August 2021. Results. The highest mortality was observed among patients aged 60-79 (53.4%) and 80-96 (30.2%). The lethal outcome occurred, on average, on the 12.8 ± 1.3 day of illness. Concomitant chronic pathologies of various organs and systems was observed in 96.5% of the deceased, with the majority of such patients having had comorbidities of three or more body systems (55.2%). Discrepancies in clinical and pathoanatomic diagnoses were noted in nine cases (7.8%) and were related to the structure of the clinical diagnosis and the reassessment of COVID-19 complications. The immediate cause of death in 84.5% of patients was acute respiratory distress syndrome. Conclusion. Elderly and senile patients with comorbid diseases are at highest risk of severe and lethal COVID-19 outcome. The difficulty of managing such patients is associated with the complexity of diagnosis, interpretation of critical conditions, and selection of appropriate therapy. Keywords: coronavirus infection, death, concomitant diseases, complications, pneumonia
Received 9 December 2022; Revised 10 December 2022, 12 December 2022, 13 December 2022, 16 December 2022; Accepted 23 December 2022
For citation: Ivanis V.A., Popov A.F., Kraskina V.A. An analysis of COVID-19-associated deaths in Primorsky Krai. Pacific Medical Journal. 2023;2:54-59. doi: 10.34215/1609-1175-2023-2-54-59
For corresponding: Alexander F. Popov, Dr. Sci. (Med.)., Professor, Professor of the Department of Epidemiology and Military Epidemiology, Pacific State Medical University (2, Ostryakova Ave., Vladivostok, 690002, Russian Federation); ORCID: 0000-0002-5166-5569; phone: +7 (914) 704-56-20; e-mail: doctor.popov@mail.ru
An analysis of COVID-19-associated deaths in Primorsky Krai
V.A. Ivanis1, A.F. Popov13-4, V.A. Kraskina2
© Иванис В.А., Попов А.Ф., Краскина В.А., 2023
Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. объявила пандемию, которая охватила свыше 200 стран с числом заболевших 645,8 млн человек и 6,6 млн умерших на 28.11.2022 г. В РФ заболело 21,5 млн человек, 391 840 - умерло, летальность составила 1,8%, занимая 5-е место в мире по абсолютному числу летальных исходов [1]. В Приморском крае соответственно выявили 20 681 инфицированных, число умерших - 1966 человек, летальность составила 0,95%.
Тяжелые формы новой коронавирусной инфекции (НКВИ-СОУГО-19) являются категорией высокого риска неблагополучных исходов заболевания как самостоятельно, так и с развитием осложнений, характеризующихся ургентными состояниями с необратимыми последствиями [2, 3]. В настоящее время тяжелая форма НКВИ рассматривается как системное заболевание с развитием гипериммунного воспаления во всех внутренних органах (прежде всего в легких, сердце, кишечнике, почках) и эндотелиальной дисфункции в виде тромбоваскулитов и внутрисосудистой СОУГО-ассоциированной коагулопатии [4].
Целью проведенного исследования явилась оценка факторов, повлиявших на исход заболевания и приведших к смерти больного, и выявление дефектов качества оказания стационарной (лечебно-диагностической) медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) России.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ экспертных заключений (протоколов оценки качества оказания медицинской помощи стационарного больного) 116 медицинских карт методом случайной выборки с диагнозом НКВИ-СОУГО-19 с летальным исходом за период с июня 2020 г. по август 2021 г. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделениях инфекционного профиля больниц городов Владивостока, Находки, Уссурийска, Спасска-Дальнего, Арсеньева, Лесозаводска и Дальнегорска Приморского края. Анализировались пол, возраст, анамнез заболевания, сопутствующая патология, соответствие лечению «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению СОУГО-19» (ВМР 2020-2021 гг.) текущей версии на период пребывания пациентов в больнице, своевременность поступления в стационар, а также обоснованность диагноза, сроки его постановки, формулировки и конструкции. Причины смерти анализировались в соответствии с Международными методическими рекомендациями ВОЗ по удостоверению и кодированию СОУГО-19 в качестве причины смерти на основе МКБ-10 от 20.04.2020 г. Частота коморбидности умерших диктовала необходимость мультидисципли-нарной экспертизы с учетом заключений неврологов, пульмонологов, эндокринологов, хирургов в соответствии с Приказами № 108н от 28.02.2019 г. и № 231н от 19.03.2021 г. МЗ России «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования и критериев
оценки оказания медицинской помощи». Для верификации диагноза НКВИ использовался метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) для обнаружения вируса RNA SARS-CoV-2 в назофа-рингеальном секрете (был положительный у всех пациентов) и в секционных материалах посмертно в 22% случаев. Серологические исследования с помощью ИФА с определением антител к вирусу SARS-CoV-2 IgM; IgG проведены у 23% пациентов. Статистический анализ медицинских данных осуществляли с использованием программы Microsoft Excel с вычислением процентного соотношения критериев оценки.
Результаты исследования
При гендерном распределении больных установлено, что преобладали мужчины (79 человек - 68,1%), женщины составили 31,9%. Средний возраст умерших пациентов составил 72,1 ± 1,2 года. Самая высокая летальность наблюдалась среди больных пожилого (60-79 лет - 53,4%) и старческого (80-96 лет - 30,2%) возрастов [2, 3, 5]. Лица молодого и среднего возраста (18-59 лет) составили 16,4%. Более половины пациентов (82 человека - 70,6%) поступали из дома транспортом СМП, остальные переводились из различных отделений стационаров, где лечились с пневмонией (18,9%), ИБС и ХСН (4,3%), декомпенсацией сахарного диабета (2,5%), онкогематологической патологией в процессе химиотерапии (1,7%), ОНМК (2,5%) и другой хронической патологией.
День болезни при поступлении в стационар характеризует быстрое развитие клиники при тяжелых формах НКВИ уже первую неделю болезни. Так, в первые 2-4 суток госпитализировано 28,5% больных, все с тяжелой формой инфекции, с клиническими признаками перекреста вирусной и иммунологической фаз инфекции (гипертермия до 39,0 °С, респираторные симптомы, лимфопения и лейкопения, высокие уровни воспалительных и коагуляционных маркеров). На 5-9-й дни болезни поступило большее число (58,6%) больных, остальные в более поздние сроки (10-16-й дни болезни). Следует отметить сложность установления дня заболевания при госпитализации пациента без сопровождающих в тяжелом состоянии из-за выраженности энцефалопатии и когнитивного дефицита. При дальнейшем анализе отмечено, что смерть пациентов до 10-го дня болезни зарегистрирована у 25%, на 10-20-й дни - у 42,2%, на 20-26-й дни - у 32,8%. Летальный исход наступал в среднем на 12,8 ± 1,3 дня болезни. Средний срок пребывания в стационаре умерших составил 5,1 ± 1,1 к/дней. Установлено, что 41,3% умирали на первой неделе госпитализации. Досуточная летальность наблюдалась в 5 (4,31%) случаях.
В 95,9% случаев пациенты не были вакцинированы от НКВИ-СОУГО-19-инфекции. 5 умерших пациентов (4,1%) были вакцинированы ГАМ-КОВ-ВАК (2 компонента) в срок, не превышающий 3 недель до появления первых симптомов НКВИ.
Направительный диагноз «НКВИ» зарегистрирован у 35 человек (30,2%). Остальные пациенты поступали с диагнозом: «Внебольничная вирусная пневмония» в провизорные отделения инфекционного госпиталя, после лабораторной идентификации возбудителя переводились в ковидные отделения.
Клинический заключительный диагноз у всех 116 пациентов: НКВИ, подтвержденная, код по МКБ-10-и07.1. У 30,2% пациентов зарегистрирована крайне тяжелая форма, у остальных - тяжелая форма инфекции. Однако в конструкции диагноза в 18 (15,5%) случаях отмечены дефекты рубрикации. При этом основным диагнозом определялись осложнения: двусторонняя пневмония, инсульт и фоновые хронические заболевания, а не НКВИ. В 6 случаях (5,17%) заключительный диагноз сформулирован вообще без рубрикации (без выделения осложнений и фоновых заболеваний). Расхождения клинического и па-толого-анатомического диагнозов отмечались в 9 случаях (7,8%) и касались структуры клинического диагноза, переоценки значения осложнений НКВИ, явившихся непосредственной причиной смерти пациента: тромбоз мезентериальных сосудов, острый инфаркт миокарда, рак легкого и параканкрозная
Сопутствующие (фоновые) заболевания;
пневмония. В 4 случаях патолого-анатомическое исследование не проводилось.
Сопутствующая хроническая патология различных органов и систем, наблюдавшаяся у пациента ранее, наблюдалась у 96,5% умерших (табл. 1), пациенты без сопутствующих заболеваний составили 3,5%. Наличие заболеваний двух систем было у 25,9%, а с заболеваниями трех и более систем организма - вдвое чаще (55,2%).
Самыми неблагоприятными факторами риска летального исхода оказались хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярные заболевания - 88,8%, нередко сочетались с гипертонической болезнью (30,2%). Особую группу составляли пациенты с сочетанием гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, ожирения 2-3-й степени у 20,6%, представляющих высокий риск летальности.
Осложнения и критические состояния, являющиеся непосредственной причиной летального исхода (табл. 2), отличались разнообразием и отражением полиорганных поражений. Доминировало диффузное альвеолярное поражение (ДАП), проявляющееся клинически острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и острой дыхательной недостаточностью (ОДН 2-3 ст.) у большинства умерших (84,5%).
Таблица 1
16 умерших пациентов с НКВИ (абс. / %)
Гипертоническая болезнь II-III ст. 94 / 81,0
Атеросклероз аорты и коронарных артерий 75 / 64,7
Ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий 35 / 30,17
Хроническая сердечная недостаточность 2А-Б ст. 50 / 43,1
Сахарный диабет 2-го типа 24 / 20,6
Метаболический синдром. Ожирение 2-3 ст. / 20,2 24 / 20,6
Церебральный атеросклероз. ОНМК 24 / 20,6
Хронические гепатиты и циррозы печени 3/ 2,6
Онкогематологическая патология 8/ 6,9
Хроническая болезнь почек 22 / 18,9
Таблица 2
Осложнения НКВИ-СОУЮ-19 у умерших пациентов (абс. / %)
Диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), ОРДС. ОДН. Отек легких 98 / 84,5
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 3 / 2,58
Септический шок 2 / 1,72
Вторичные вирусно-бактериальные и абсцедирующие пневмонии 5 / 4,3
ОИМ (острый инфаркт миокарда) на фоне ИБС, атеросклероза аорты и коронарных артерий 4 / 3,44
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) на фоне ХСН 6 / 5,17
Острая почечная недостаточность (первичное, и/или на фоне хронической болезни почек) 40 / 34,48
ОНМК (первичное / повторное после перенесенного в анамнезе). Отек/ дислокация вещества головного мозга 25 / 21,6
Тромбоз артерий нижних конечностей на фоне стенозирующего атеросклероза 3 / 2,58
Острая печеночно-клеточная недостаточность на фоне цирроза печени вирусной НСУ-этиологии 3 / 2,58
Вторичное бактериальное поражение легких зарегистрировано у 5 умерших (4,3%), причем выделение патогенной флоры из мокроты отмечено только у 2-х (Klebsiella pneumonia, Streptococcus pyogenes), сепсис установлен в 2-х случаях (1,72%), подтвержден высокими уровнями маркеров системного воспаления.
Обсуждение полученных результатов
Экспертный анализ и оценка причин летальности 116 умерших пациентов позволили выявить значение не только пожилого возраста, но и динамику клинической картины НКВИ при формировании тяжелых форм болезни от первых ее проявлений до формирования на 2-3-й неделе критических состояний [2, 4].
При анализе статуса пациента при госпитализации выявлялись такие дефекты наблюдения, как недооценка тяжести состояния (30,17%), малоинформативное изложение анамнеза заболевания (25%), отсутствие проведения экстренных лабораторных тестов по профилю инфекции и коморбидных заболеваний при поступлении, отсутствие интерпретации анализов в дневниках врача. При этом в медицинских картах крайне редко подчеркивался статус пациента с тяжелым течением инфекции и высоким риском неблагополучного исхода. Эти дефекты наблюдения больного с НКВИ имеют ведущее значение в своевременной диагностике критических состояний, представлении о периоде заболевания, терапии, выборе препаратов, их дозировке, методике респираторной поддержки [2, 4, 5]. Анализ ведущих факторов тяжелого течения НКВИ с высоким риском летального исхода выявил ведущие клинические факторы тяжести НКВИ, отражающие патогенез инфекции.
1. Гипервоспалительная иммунная реакция, глубина которой и, вероятно, величина вирусной нагрузки RNA SARS CoV-2 имеют ключевое значение в формировании степени тяжести клинической картины умерших [6, 7]. При этом наблюдались стойкая длительная гипертермия, головная боль, астения, головокружение, бледность, акроцианоз, энцефалопатия, лейкопения и лимфопения. Такая ранняя симптоматика выявлялась у 84 (72,4%) больных. Необычным оказались незначительная выраженность интоксикационно-вос-палительного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста (нормальный уровень температуры тела, редкий кашель), когда главными начальными симптомами являлись нарастающая одышка, астения и энцефалопатия (17,2%), коагуляционные сдвиги: гиперкоагуляция с тромбообразованием и некробиотическими изменениями в миокарде, печени, почках при аутопсии (34,48%). Выполнение комплекса лабораторных параметров, выявляющих эти сдвиги, проведено только у 28 (24,13%) пациентов, исследование провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6 - у 3 (2,6%).
2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС I-III степени), с развитием двусторонней пневмонии или без нее - ведущая и непосредственная
причина смерти у 84,5% (98 пациентов). Развитие острой дыхательной недостаточности (одышка, акро-цианоз, гипоксемия, энцефалопатия) вызвано субтотальным или тотальным диффузным альвеолярным повреждением (ДАП) [6, 7]. Фазность пневмонического процесса (экссудативная и пролиферативная) четко прослеживалась при выполнении инструментальных исследований легких [8]. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки показала у 94,82% пациентов картину КТ-3 и КТ-4 с поражением 75-90% легочной паренхимы, т. е. диффузным альвеолярным повреждением (ДАП). Морфологически ДАП ассоциировалось с легочным типом танатогенеза. Так, на аутопсии определялось уплотнение и безвоздушность легких, имеющих «консистенцию печени», обширные очаги кровоизлияний, дистелектазы и эмфизематозные участки у большинства умерших (77,5%).
3. Гиперкоагуляция (геморрагическая сыпь, геморрагический компонент поражения легких, ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмболии, тромбоцито-пения). При сопоставлении анализа исследований аутопсийного материала и клинической картины пациентов установлено, что морфологическим субстратом СОУГО-19 является как диффузное альвеолярное повреждение, так и одномоментное повреждение сосудистого русла, что сопровождается поражением различных органов и систем организма больных [4].
4. Прогрессирование коморбидных заболеваний и полиорганных поражений. Частым фактором неблагополучного исхода явились степень (индекс) коморбидности пациентов, который, как правило, формирует разнообразные осложнения и синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Истинная коморбидность означает тесную связь СОУШ-19 с декомпенсацией различных хронических заболеваний, клинически наблюдающуюся уже на 2-й неделе заболевания и тесно связанную с развитием критических состояний. Коморбидность умерших пациентов составила 51,7%. В случаях смерти пациентов с коморбидными заболеваниями необходимо правильное рассмотрение диагнозов, как «конкурирующих» или «сочетанных» с указанием существенного или несущественного негативного влияния СОУГО-19, как фактора непосредственной причины смерти [2, 4]. Доминирующее значение центроваскулярных заболеваний с высоким индексом коморбидности связано как с прямым действием SARS-CoV-2 на кардиомиоциты, так и с инициацией взаимного с хронической патологией прогрессирования иммунной дисфункции и развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [9]. Осложнения у пациентов с коморбидными сосудистыми заболеваниями: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт миокарда (ОИМ), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), а также острая почечная недостаточность (ОПН), с регистрацией азотемии, низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у всех сочеталась с наличием на аутопсии некробиотических процессов в органах. Возникновение ОНМК в течении
НКВИ (ишемические инсульты, подтвержденные на КТ головного мозга и аутопсии) расценивалось как осложнение инфекции. Другие неврологические проявления, возникшие в острый период заболевания (энцефалопатия, оглушенность, когнитивные и мнестические нарушения, психоэмоциональные эпизоды ажитации, агрессии, двигательного возбуждения (19,8%)), связаны с прогрессированием гипоксемии и СПОН.
В терапии НКВИ трудно переоценить значение «Временных методических рекомендаций по профилактике и лечению НКВИ-СОУГО-19» (ВМР), переиздаваемых неоднократно в течение 2020 и 2021 гг. [10]. Во всех случаях проверяемых медицинских карт имелись ссылки на использование ВМР. Однако своевременность и адекватность применения рекомендуемого комплекса терапии НКВИ и сопутствующей патологии отмечена только у 30% больных. При анализе своевременности и адекватности терапии выявляется ряд ошибок практических врачей в 1-2-е сутки госпитализации пациентов. Прежде всего была недооценка тяжести состояния больного, отсутствовали анализы лабораторного тестирования при поступлении, не оценивалась терапия в период предшествующей госпитализации. Отмечены следующие дефекты качества назначаемого лечения: отсутствие противовирусной терапии (29,1%) и, напротив, назначение при наличии противопоказаний (6,9%). Антикоагулянты не применены в 16,6% случаев, а их дозы были профилактическими у 33,3% пациентов с признаками выраженной коагулопатии. В листах назначения отсутствовали глюкокортикостероиды (33,3%), больные необоснованно получали антибактериальные средства (34,5%), отмечались нарушения в подборе дозировок и групп антибиотиков (6,89%). Ошибки в терапии сопутствующих декомпенсированных заболеваний по заключению экспертов (неврологов, кардиологов, пульмонологов) выявлялись в 30,3% случаев. Консультации врача клинического фармаколога отмечены только у 21,6% пациентов. Современные методы (иммуноглобулины, тромболизис, антиковидная плазма, гемосорбция, экстракорпоральная мембранная терапия) у пациентов не использовались.
Назначение современных средств упреждающей противовоспалительной терапии за период 20202021 гг. по показаниям зарегистрировано только у 8 (6,89%) пациентов (у 3-х - ингибиторы ИЛ-6 и у 5 - селективные ингибиторы янус-киназ), причем чаще в поздние сроки госпитализации. Трудно переоценить и значение адекватной респираторной терапии [2, 4]. Есть замечания и по интенсивности применяемой респираторной поддержки в первые, самые ответственные дни болезни (34,4%), отсутствие консультаций терапевта, невролога, эндокринолога (25,8%). Консультации реаниматолога при регистрации тяжелого состояния больного отсутствовали у 21,6%, а поздний перевод на реанимационные койки установлен у 17,2% пациентов. Неинвазивная искусственная вентиляция легких проводилась у 88,8%,
оротрахеальная интубация - у 21,6%, операция тра-хеостомия - у 17,2%.
Заключение
Таким образом, экспертный анализ умерших пациентов показал, что тяжелые формы НКВИ даже без сопутствующей патологии являются предикторами летального исхода болезни и демонстрируют быстрое развитие критических состояний уже в первую неделю болезни.
Правильная оценка клинических симптомов и результатов экстренно выполненных маркеров тяжести инфекции при поступлении определяет выбор лечебной и организационной тактики в стационаре. Более подвержены тяжелому течению и летальности от нее люди пожилого и старческого возраста, а также комор-бидные пациенты.
Экспертный анализ показал значимость выявления факторов риска тяжести и летальности. Это клиническая симптоматика гипериммунного воспаления, прежде всего в легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и диффузного альвеолярного повреждения легких (ДАП). Исследованиями последних лет выяснено, что развитие ОРДС и ДАП напрямую связано с высокой виремией (прямым действием 8ЛК8-СоУ-2 на эндотелий и альвеоциты), иммунными нарушениями (гиперпродукцией прово-спалительных ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17, развитием «цитокинового шторма» и активацией макрофагов), генерализованным ДВС-синдромом, что ведет к нарушению перфузии крови в легких, гипоксемии [7]. Лабораторное тестирование этих процессов иммунного воспаления, коагуляционных сдвигов является неоспоримым фактором тяжести и предиктором неблагоприятного исхода (высокие уровни Б-димера, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, аминотрансфераз) [6, 7].
Анализ позволил выяснить, что степень комор-бидности пациента напрямую взаимосвязана с летальностью: больше половины умерших пациентов имели сопутствующую патологию трех и более систем организма, при этом превалировали сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и метаболические нарушения, а также имеющиеся неврологические нарушения в анамнезе, в том числе ОНМК. Среди патологий сердечно-сосудистой системы на лидирующую позицию выходили гипертоническая болезнь и хроническая сердечная недостаточность с атеросклерозом аорты и коронарных артерий, что диктует необходимость обязательного консультативного наблюдения этой категории пациентов терапевтами, кардиологами, неврологами и персонификацию лечения. Поступление пациента с портретом: НКВИ + ГБ +СД 2-го типа + ожирение является сигналом внимания разных специалистов и максимальной персонификации терапии. Объем, динамическая оценка результатов рекомендуемого в «ВМР» лабораторного и инструментального тестирования позволит своевременно
назначить упреждающую противовоспалительную иммунную терапию и предотвратить риск летального исхода. Все указанные дефекты должны быть основанием для проведения регулярных внутрибольничных врачебных конференций с целью снижения осложнений и летальности от НКВИ среди населения [2].
Пациенты, вакцинированные, вероятно, в инкубационном периоде НКВИ, перенесли крайне тяжелую форму инфекции с летальным исходом. Поэтому считаем, что при вакцинации НКВИ в период эпидемиологического неблагополучия населению, относящемуся к группам высокого риска развития тяжелых форм, необходимо сделать ПЦР-тест на RNA SARS-CoV-2 во избежание введения вакцины в инкубационный период COVID-19.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании работы из собственных средств. Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - ПАФ, ИВА Сбор и обработка материала - КВА, ПАФ, ИВА Статистическая обработка - КВА Написание текста - КВА, ИВА Редактирование - ПАФ
Литература / References
1. Акимкин В.Г., Попова А.Ю., Хафизов К.Ф. COVID-19: эволюция пандемии в России. Сообщение II: динамика циркуляции геновариантов вируса SARS-CoV-2. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022;99(4):381-96. [Akimkin VG., Popova AYu., Khafizov KF. COVID-19: the evolution of the pandemic in Russia. Communication II: Dynamics of circulation of SARS-CoV-2 virus genovariants. Journal of Microbiology, Epidemiology andImmunobiology. 2022;99(4):381-96 (In Russ.)]. doi: 10.36233/0372-9311-295
2. Смирнова М.С., Смирнов А.В., Смирнова А.В. Анализ летальных исходов по данным ковид-госпиталя. Клиническая медицина. 2022;4-5:214-20. [Smirnova MS., Smirnov AV., Smirnova AV. Analysis of deaths according to the data of a covid-hospital. Clinical Medicine (Russian Journal). 2022;4-5:214-20 (In Russ.)]. doi: 10.30629/0023-2149-2022-100-4-5-214-220
3. Абдурахманов И.У., Умурзаков Ш.Э., Жамилова Г.К. CОVID-19 и коморбидная патология (обзор литературы). The scientific heritage. 2021;68(2):56-64. [Abdurakhmanov IU., Umurzakov ShE., Zhamilova GK. COVID-19 and comorbid pathology (literature review). The Scientific Heritage. 2021;68(2):56-64 (In Russ.)]. doi: 10.24412/9215-0365-2021-68-2-56-64
4. Тер-Багдасарян Л.В., Ратникова Л.И., Сычугов Г.В. Описание клинической картины COVID-19 у пациентов с летальным исходом. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022;11(3):52-60. [Ter-Baghdasaryan LV., Ratnikova LI., Sy-chugov GV. Description of the clinical picture of COVID-19 in patients with fatal outcome. Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2022;11(3):52-60 (In Russ.)]. doi: 10.33029/2305-34962022-11-3-52-60
5. Пшеничная Н.Ю., Веселова Е.И., Семенова Д.А. COVID-19 -новая глобальная угроза человечеству. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2020;1:6-13. [Pshenichnaya NY., Veselova EI., Semenova DA. COVID-19 is a new global threat to humanity. Epidemiology and Infectious Diseases. 2020;1:6-13 (In Russ.)]. doi: 10.18565/epidem.2020.10.1.6-13
6. Арутюнов Г.П., Козиолова Н.А., Тарловская Е.И. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID-19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови. Кардиология. 2020;5:9-19. [Arutyunov GP., Koziolova NA., Tarlovskaya EI. The agreed position of experts of the Eurasian Association of Therapists on some new mechanisms of pathogenesis of COVID-19: focus on hemostasis, issues of hemotransfusion and the system of transport of blood gases. Cardiology. 2020;5:9-19 (In Russ.)]. doi: 10.18087/cardio.2020.5.n1132
7. Костинов М.П. Иммунопатогенные свойства SARS-COV-2 как основа для выбора патогенетической терапии. Иммунология. 2020;1:83-91. [Kostinov MP. Immunopathogenic properties of SARS-COV-2 as a basis for the choice of pathogenetic therapy. Immunology. 2020;1:83-91 (In Russ.)]. doi: 10.33029/0206-4952-2020-41-1-83-91
8. Войтенков В.Б., Марченко Н.В., Скрипченко Н.В. Значение инструментальных методов в диагностике пневмонии при коронавирусной инфекции. Consilium Medicum. Педиатрия. 2020;1:20-5. [Voitenkov VB., Marchenko NV., Skripchenko NV. The importance of instrumental methods in the diagnosis of pneumonia in coronavirus infection. Consilium Medicum. Pediatrics. 2020;1:20-5 (In Russ.)]. doi: 10.26442/26586630.2020.1.200120
9. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Роль возраста, сопутствующих заболеваний и активности ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы в проявлениях COVID-19. Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Кардиология. 2020;4:4-9. [Mareev YuV., Mareev VYu. The role of age, concomitant diseases and activity of the renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19 manifestations. Effects of ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers. Cardiology. 2020;4:4-9 (In Russ.)]. doi: 10.18087/ cardio.2020.4.n1122
10. Чепурная А.Н., Лехмус Т.Ю. Лечение новой коронавирусной инфекции. Интуиция или стандарт? Клиническая медицина. 2022;100(2-3):133-6. [Chepurnaya AN., Lehmus TY. Treatment of a new coronavirus infection. Intuition or standard? Clinical Medicine. 2022;100(2-3):133-6 (In Russ.)]. doi: 10.30629/00232149-2022-100-2-3-133-136
