CC BY
18
УДК 617.736
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7-42-48
АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХРОМОВИТРЭКТОМИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВИТРЕОМАКУЛЯРНОГО ИНТЕРФЕЙСА
Янбухтина З.Р., Азнабаев Б.М., Дибаев Т.И.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация ЗАО «Оптимедсервис», г. Уфа, Российская Федерация
Аннотация. В статье представлены результаты хирургического лечения 62 глаз 62 пациентов с идиопатическим макулярным отверстием (ИМО) и 22 глаз 22 пациентов с эпимакулярным фиброзом (ЭМФ). В ходе оперативного вмешательства при микроинвазивной хромовитрэктомии были использованы комбинированные витальные красители: отечественный «Раствор окрашивающий для офтальмологической хирургии» («Оптимедсервис», Россия) и зарубежный аналог «MembraneBlue® Dual» (DORC, Нидерланды) для дифференцированного окрашивания мембран витреоретинального интерфейса - эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и внтуренней пограничной мембраны (ВПМ). В результате проведенной хромовитрэктомии с использованием комбинированных витальных красителей у всех пациентов удаление визуализируемой ЭРМ и ВПМ было проведено в полном объеме без осложнений. Использование красителей и микроинвазивных инструментов для витрэктмии 25G позволило провести контролируемый пи-линг ЭРМ и ВПМ с минимальным травматизмом. Хромовитрэктомия с применением разработанного красителя для интраоперационного контрастирования внутренней пограничной и эпиретинальных мембран обеспечивает высокую клиническую эффективность, сопоставимую с зарубежным аналогом и подтвержденную положительным анатомическим эффектом операции в 100% случаев, повышением остроты зрения и светочувствительности сетчатки при хирургии идиопатического макуляр-ного отверстия и эпимакулярного фиброза. Ключевые слова: витальные красители, идиопатическое макулярное отверстие, эпимакулярный фиброз, хромо-витрэктомия._
ANALYSIS OF CLINICAL-FUNCTIONAL RESULTS OF CHROMOVITRECTOMY AT THE PATHOLOGY OF THE VITREOMACULAR
INTERFACE
Yanbukhtina Z.R., Aznabaev B.M., Dibaev T.I.
Bashkir state medical university, Ufa, Russian Federation «Optimedservis» ZAO, Ufa, Russian Federation
Annotation. The article presents the results of surgical treatment of 62 eyes of 62 patients with idiopathic macular holes and 22 eyes of 22 patients with epiretinal fibrosis. During chromovitrectomy combined dyes were applied: domestic dye «Staining Solution for ophthalmic surgery» (Optimedservis, Russia) and foreign analog «MembraneBlue® Dual» (DORC, Netherlands) for differential staining of vitreo-macular interface structures - ERM and ILM. As a result of chromovitrecto-my using domestic and foreign combined dyes a removal by visualized ERM and ILM was achieved in all patients without complications. Use of dyes and microinvasive tools 25G has allowed to carry out a controlled peeling of ERM and ILM and provided small injury intervention.
The chromovitrectomy with use of the developed dye for intraoperative stain of ILM and ERM provides high clinical performance comparable to the foreign analog and confirmed by the positive anatomical effect of surgery in 100% of cases, increased visual acuity and photosensitivity of a retina at surgery of an idiopathic macular holes and epimacular fibrosis.
Key words: Vital dyes, idiopathic macular hole, epimacular fibrosis, chromovitrectomy.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Балашевич Л.И. Хирургическое лечение патологии
витреомакулярного интерфейса. Обзор лиературы в вопросах и ответах. / Л.И. Балашевич, Я.В. Байборо-дов, К.С. Жоголев // Офтальмохирургия. - 2015. - № 2. - С. 80-85.
[2] Казайкин В.Н. Способ окрашиваания внутренней по-
граничной мембраны сетчатки при хирургии макуляр-ного разрыва / В.Н. Казайкин, В.О. Пономарев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2014. - № 1. - С. 50-52.
REFERENCES
[1] Balashevich L.I. Hirurgicheskoe lechenie patologii vitre-omakulyarnogo interfejsa. Obzor lieratury v voprosah i ot-vetah. / L.I. Balashevich, Ya.V. Bajborodov, K.S. ZHogo-lev // Oftal'mohirurgiya. - 2015. - № 2. - p. 80-85.
[2] Kazajkin V.N. Sposob okrashivaaniya vnutrennej pogra-nichnoj membrany setchatki pri hirurgii makulyarnogo razryva / V.N. Kazajkin, V.O. Ponomarev // Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noj patologii - 2014. -№ 1. - p. 50-52.
[3] Klinicheskie i social'nye aspekty lecheniya katarakty v
3 Клинические и социальные аспекты лечения катаракты в России / В.В. Нероев, Б.Э. Малюгин, В.Н. Трубилин [и др.] // Катарактальная и рефракционная хирургия. -2016. - Т. 16, № 1. - С. 4-14.
[4] Контрастирующие вещества для хромовитрэктомии /
Д.О. Шкворченко, Н.М. Кислицына, С.В. Колесник [и др.] // Офтальмохирургия. - 2016. - № 2. - С. 70-77.
[5] Куликов А.Н. Отечественные перфторорганические
соединения для системы реконструктивной офтальмо-хирургии (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... доктора. мед. наук: 14.00.08, 14.00.20 / Куликов Алексей Николаевич. - Санкт-Петербург, 2006. - 46 с.
[6] Современные возможности визуализации витреорети-нальных структур: проблемы и перспективы / Э.В. Бойко, А.А. Анисимов, С.В. Чурашов [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2016. - № 3. - С. 511.
[7] Стебнев С.Д. Эффективность отечетвенных и зарубежных комбинированных эндовитреальных красителей в хирургии идиопатических эпимакулярных мембран / С.Д. Стебнев, В.С. Стебнев // Практическая медицина.
- 2017. - Т. 2, № 9 (110). - С. 211-214.
[8] Чурашов С.В. Совершенствование системы организации специализированной офтальмологической помощи с применеием витреоретинальной хирургии при открытых травмах глаза в ВС РФ в мирное и военное время: дис. ... доктора. мед. наук: 14.00.08 / Чурашов Сергей Викторович. - Санкт-Петербург, 2007. - 241 с.
[9] Arshinoff S.A. Same-day cataract surgery should be the
standard of care for patients with bilateral visually significant cataract / S.A. Arshinoff // Surv. Ophthalmol. - 2012.
- Vol. 57, № 6. - P. 574-579.
[10] Badaro E. Vital Dyes in Ophthalmology a Chemical Per-
spective / E. Badaro, E.A. Novais, F.M. Penh // Curr. Eye Res. - 2014. - Vol. 39, № 7. - P. 649-658.
[11] Dyes for Eyes: Hydrodynamics, Biocompatibility and Efficacy of 'Heavy' (Dual) Dyes for Chromovitrectomy / A. Mohr, M. Bruinsma, S. Oellerich [et al.] // Ophthalmologics - 2013. - Vol. 230, Suppl. 2. - P. 51-58.
[12] Effect of vital dyes on retinal pigmented epithelial cell viability and apoptosis: implications for chromovitrectomy / F.M. Penha, M. Pons, E.P. Costa [et al.] // Ophthalmologics - 2013. - Vol. 230, suppl. 2. - P. 41-50.
[13] Hernández F. Chromovitrectomy: an Update / F. Hernández, N. Alpizar-Alvarez, L. Wu. // J. Ophthalmic Vis. Res.
- 2014. - Vol. 9, № 2. - P. 251-259.
[14] Negative staining of the vitreous with the use of vital dyes /
C. Mariotti, M. Nicolai, S. Donati, M. Reibaldi // Eur. J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 28, № 1. - P. 117-118.
[15] Novel 'heavy' dyes for retinal membrane staining during macular surgery: multicenter clinical assessment / M. Veckeneer, A. Mohr, E. Alharthi [et al.] // Acta Ophthalmol. - 2014. - Vol. 92, № 4. - P. 339-344.
[16] Read S.P. Visualization of the retina and vitreous during vitreoretinal surgery: new technologies / S.P. Read, J.A. Fortun // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 28, № 3. -P. 238-241.
[17] Sbukla D. A preliminary study of Heavy Brilliant Blue G for internal limiting membrane staining in macular hole surgery / D. Sbukla, A. Patwartban, J. Kaliab // Indian J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 60, № 6. - P. 531.
[18] Trypan Blue for the Assessment of Filtering Bleb Function During Cataract Surgery / E.S. Yung, M.R. Moster, C. Sanvicente [et al.] // J. Glaucoma. - 2018. - Vol. 27, № 3. - P. 246-250.
Rossii / V.V. Neroev, B.EH. Malyugin, V.N. Trubilin [i dr.] // Kataraktal'naya i refrakcionnaya hirurgiya. - 2016. -T. 16, № 1. - p. 4-14.
[4] Kontrastiruyushchie veshchestva dlya hromovitrehktomii / D.O. SHkvorchenko, N.M. Kislicyna, S.V. Kolesnik [i dr.] // Oftal'mohirurgiya. - 2016. - № 2. - p. 70-77.
[5] Kulikov A.N. Otechestvennye perftororganicheskie soedi-neniya dlya sistemy rekonstruktivnoj oftal'mohirurgii (ehksperimental'noe issledovanie): avtoref. dis. ... doktora. med. nauk: 14.00.08, 14.00.20 / Kulikov Aleksej Niko-laevich. - Sankt-Peterburg, 2006. - 46 p.
[6] Sovremennye vozmozhnosti vizualizacii vitreoretinal'nyh struktur: problemy i perspektivy / EH.V. Bojko, A.A. Ani-simov, S.V. CHurashov [i dr.] // Tihookeanskij medicinskij zhurnal. - 2016. - № 3. - p. 5-11.
[7] Stebnev S.D. EHffektivnost' otechetvennyh i zarubezhnyh kombinirovannyh ehndovitreal'nyh krasitelej v hirurgii id-iopaticheskih ehpimakulyarnyh membran / S.D. Stebnev, V.S. Stebnev // Prakticheskaya medicina. - 2017. - T. 2, № 9 (110). - p. 211-214.
[8] Churashov S.V. Sovershenstvovanie sistemy organizacii specializirovannoj oftal'mologicheskoj pomoshchi s primeneiem vitreoretinal'noj hirurgii pri otkrytyh travmah glaza v VS RF v mirnoe i voennoe vremya: dis. ... doktora. med. nauk: 14.00.08 / CHurashov Sergej Viktorovich. - Sankt-Peterburg, 2007. - 241 p.
[9] Arshinoff S.A. Same-day cataract surgery should be the standard of care for patients with bilateral visually significant cataract / S.A. Arshinoff // Surv. Ophthalmol. - 2012.
- Vol. 57, № 6. - P. 574-579.
[10] Badaro E. Vital Dyes in Ophthalmology a Chemical Perspective / E. Badaro, E.A. Novais, F.M. Penh // Curr. Eye Res. - 2014. - Vol. 39, № 7. - P. 649-658.
[11] Dyes for Eyes: Hydrodynamics, Biocompatibility and Efficacy of 'Heavy' (Dual) Dyes for Chromovitrectomy / A. Mohr, M. Bruinsma, S. Oellerich [et al.] // Ophthalmologics - 2013. - Vol. 230, Suppl. 2. - P. 51-58.
[12] Effect of vital dyes on retinal pigmented epithelial cell viability and apoptosis: implications for chromovitrectomy / F.M. Penha, M. Pons, E.P. Costa [et al.] // Ophthalmolog-ica. - 2013. - Vol. 230, suppl. 2. - P. 41-50.
[13] Hernández F. Chromovitrectomy: an Update / F. Hernández, N. Alpizar-Alvarez, L. Wu. // J. Ophthalmic Vis. Res.
- 2014. - Vol. 9, № 2. - P. 251-259.
[14] Negative staining of the vitreous with the use of vital dyes / C. Mariotti, M. Nicolai, S. Donati, M. Reibaldi // Eur. J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 28, № 1. - P. 117-118.
[15] Novel 'heavy' dyes for retinal membrane staining during macular surgery: multicenter clinical assessment / M. Veckeneer, A. Mohr, E. Alharthi [et al.] // Acta Ophthalmol. - 2014. - Vol. 92, № 4. - P. 339-344.
[16] Read S.P. Visualization of the retina and vitreous during vitreoretinal surgery: new technologies / S.P. Read, J.A. Fortun // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 28, № 3. -P. 238-241.
[17] Sbukla D. A preliminary study of Heavy Brilliant Blue G for internal limiting membrane staining in macular hole surgery / D. Sbukla, A. Patwartban, J. Kaliab // Indian J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 60, № 6. - P. 531.
[18] Trypan Blue for the Assessment of Filtering Bleb Function During Cataract Surgery / E.S. Yung, M.R. Moster, C. Sanvicente [et al.] // J. Glaucoma. - 2018. - Vol. 27, № 3. -P. 246-250.
Актуальность. Расширение показаний к витреоре-тинальным операциям, повсеместное их внедрение, развитие современных технологий требуют использования безопасных и удобных в обращении инструментов, оборудования и расходных материалов для оптимизации и повышения результативности хирургических вмешательств [3, 5, 6, 8, 9, 16, 18]. Одним из путей решения данной задачи является применение витальных красителей, которые обеспечивают лучшую ин-траоперационную визуализацию и, следовательно, безопасные манипуляции с прозрачными интраоку-лярными структурами и патологически измененными участками [2, 7, 10, 18]. Интраоперационное контрастирование стекловидного тела и витреомакулярного интерфейса (хромовитрэктомия) обеспечивает лучшую их визуализацию во время операции и снижает риск ятрогенных осложнений [4, 7, 11-14].
Красители, используемые в офтальмохирургии, должны обладать следующими свойствами:
- высокой растворимостью в воде и сбалансированном солевом растворе, который используется в качестве ирригационного раствора во время операций;
- высокой фотохимической стабильностью (их использование не должно сопровождаться образованием активных форм кислорода, например, синглетного кислорода, который может привести к необратимому окислению тканей глаза или фотодеградации самого красителя);
- минимальной токсичностью;
- высокими адсорбционными свойствами (аффинностью) в отношении тканей-мишеней;
- легкостью введения и удаления, в том числе, через естественные пути оттока [1, 12].
Принципиально важным подходом в хромовитрэк-томии для улучшения окрашивающих свойств витальных красителей является их комбинация. В этом направлении ведущими мировыми производителями достигнуты значительные успехи [11, 15, 17].
Цель исследования - провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хромо-витрэктомии с применением отечественного комбинированного витального красителя и его зарубежного аналога в хирургии идиопатического макулярного отверстия и эпимакулярного фиброза.
Материал и методы. Для оценки клинической эффективности разработанного витального красителя выполнен анализ клинико-функционального состояния 62 глаз 62 пациентов с идиопатическим макуляр-ным отверстием (ИМО) и 22 глаз 22 пациентов с эпимакулярным фиброзом (ЭМФ). Основную группу составили пациенты с ИМО (n=32) и пациенты с ЭМФ (n=12), у которых при проведении хромовитр-эктомии использовался разработанный краситель, контрольную - пациенты с ИМО (n=30) и пациенты с ЭМФ (n=10) с применением MembraneBlue® Dual.
Характер и объем микроинвазивной хромовитрэк-томии у пациентов в обеих группах определялся со-
стоянием витреомакулярного интерфейса, а именно локализацией, степенью адгезии задних отделов стекловидного тела к сетчатке в макулярной области, площадью и протяженностью этой адгезии, наличием и размерами макулярного отверстия и выраженностью ретинальных изменений. Обе группы пациентов были сопоставимы по исходной остроте зрения, полу, возрасту, характеру и размерам дефекта сетчатки.
Комплексное обследование больных включало оценку общего состояния здоровья и клинико-функциональное исследование глаз. Для исследования функционального состояния глаз пациентов были использованы как рутинные, так и специальные офтальмологические диагностические методики. Дополнительно выполняли спектральную оптическую когерентную томографию с ангиографией на приборе RTVue Avanti XR (Optovue, США), фундус-микропериметрию на фундус- микропериметре MAIA (CenterVue, Италия), интраоперационную оптическую томографию проводили на операционном микроскопе Carl Zeiss Lumera 700 с модулем Rescan 700.
Все операции были выполнены в амбулаторных условиях на базе Центра лазерного восстановления зрения «Оптимед» (г. Уфа).
Все пациенты оперировались по стандартной методике трехпортовой витрэктомии (витреотом, осветитель, ирригационная система) 25G с использованием офтальмохирургической системы «Оптимед Профи» (Россия) и микрохирургического инструментария отечественного и зарубежного производства.
Витрэктомию выполняли по традиционной методике с использованием трёхпортового доступа к полости стекловидного тела и набора инструментов калибра 25G, используя порты клапанного типа для наиболее полной герметизации витреальной полости и дифференцированный подход к настройке параметров микрохирургической системы в зависимости от этапа операции и особенностей патологических изменений в конкретном глазу. После максимально полного удаления стекловидного тела проводили индукцию отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) после предварительного введения суспензии Triesence (Alcon).
Этап хромовитрэктомии начинался с введения в витреальную полость красителя без замены жидкость/воздух. На момент введения красителя подачу ирригационного раствора прекращали, чтобы обеспечить относительный покой жидкостей в витреальной полости и более целевое распределение красителя. Для введения красителя использовали шприц с красителем и тупоконечную канюлю 25G. Вводили около 0,1 мл красителя, покрывая красителем макулярную область в пределах сосудистых аркад. Выдерживали экспозицию 10-15 секунд, после чего краситель вымывали в режиме аспирации через тупоконечную канюлю. После чего проводили удаление целевых структур с использованием скрейпера Тано и эндо-витреального пинцета. Пилинг ВПМ в виде кругового
мембранорексиса, площадь удаляемой ВПМ составляла около 1-1,5 диаметра ДЗН. Адаптацию краев ма-кулярного отверстия осуществляли при помощи ре-флюксного инструмента.
Для осуществления динамического интраопераци-онного контроля состояния макулы, полноты выполнения запланированного объема вмешательства применяли метод интраоперационной оптической когерентной томографии.
После выполняли газовоздушную тампонаду (C2F6 (перфторгексан) или стерильный воздух в зависимости от клинической ситуации) удаляли порты, швы на склеротомии не накладывали. Заключительным этапом операции было субконъюнктивальное введение 0,3-0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона и 0,3-0,5 мл 0,4% раствора гентамицина.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась местная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Всех оперированных больных наблюдали амбула-торно: в 1 сутки после операции, через 7 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев. Послеоперационный режим инсталляций включал в себя закапывание антибиотика («Тоб-рекс» 4 раза в день в течение 7 дней) и противовоспалительного препарата («Индоколлир» 4 раза в день до 30 дней). Оценивали наличие интра и послеоперационных осложнений и следующие клинико- функциональные показатели: анатомический результат (закрытие макулярных отверстий, профиль макулярной области, устранение патологических мембран), динамику микропериметрии, максимальную корригированную остроту зрения.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ Microsoft Excel 2011 и IBM SPSS Statistics v.22 с использованием стандартных параметрических методов оценки среднего значения и стандартного отклонения (M±m), а также критерия
Стьюдента. Значимость различий между показателями различных групп при малых объемах выборки оценивали с помощью непараметрических методов статистики (и-критерий Манна-Уитни). Статистически значимыми считали различия при Р <0,05.
Результаты и обсуждение. Предоперационное обследование пациентов установило близкое сходство исследуемых групп по основным клинико-функциональным параметрам.
Применение разработанных красителей в клинической практике различными хирургами показало, что от специалистов не требуется изменения привычной хирургической техники.
Во всех случаях этап окрашивания ЭРМ и ВПМ при выполнении микроинвазивной хромовитрэктомии был проведен без осложнений. Применение красителей позволяло выполнять операцию строго дозировано, в щадящем объеме. Красители в обеих группах в силу своей тяжести быстро и равномерно оседали на поверхность сетчатки без диффузии в витреальную полость. При использовании разработанного красителя это обеспечивалось присутствием в составе 2% ПЭГ и 0,3% гиалуроната натрия, а при использовании красителя в контрольной группе - присутствием 4% ПЭГ и оксида дейтерия (как водная основа красителя). После аспирации красителей ЭРМ и ВПМ приобретали насыщенный синий цвет: ЭРМ окрашивались за счет трипанового синего, а ВПМ - за счет BBG в составе обоих красителей.
Хирурги дали высокую оценку обоим красителям (9,2±0,8 и 9,1±0,7, соответственно), отметили легкость применения, достаточную интенсивность и равномерность окрашивания в обеих группах. Хирурги акцентировали внимание на отсутствие растекания и возможности целенаправленно вводить и управлять потоком красителя в полости стекловидного тела (рисунок 1).
а - введение красителя
б - экспозиция красителя: видна четкая локализация красителя без растекания
в - удаление окрашенной ВПМ Рис. 1. Этапы окрашивания ЭРМ и ВПМ
Какие-либо токсические проявления от использования красителей отсутствовали в течение всего срока наблюдения за пациентами.
По данным ОКТ, во всех случаях был достигнут положительный анатомический эффект - при эпима-кулярном фиброзе - полное удаление патологической мембраны, улучшение анатомического профиля ма-кулы; при идиопатическом макулярном отверстии -закрытие макулярного отверстия (рисунок 2), во всех случаях наблюдалась положительная динамика - отмечалось уменьшение ретинального отека, улучшение анатомического профиля макулы. При этом восстановление микроархитектоники наружных слоев сетчатки происходило постепенно, с последовательным уменьшением диаметра дефекта на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов вплоть до полного его исчезновения в ходе периода наблюдения. Случаев закрытия макулярного отверстия с формированием рубца в зоне фовеа в исследуемых группах не наблюдалось.
К концу одного года наблюдения были получены следующие клинико-функциональные результаты: уменьшение ретинального отека (к 1 году после операции средняя толщина сетчатки в фовеа составила в группах ИМО 240,1±22,0 мкм и 242,3±27,2 мкм и в группах ЭМФ 309,3±17,6 мкм и 313,5±22,8 мкм, соответственно), улучшение анатомического профиля ма-кулы; максимальная корригированная острота зрения
составила в группах ИМО 0,45±0,21 и 0,44±0,30 и в группах ЭМФ 0,46±0,14 и 0,47±0,13, соответственно; по данным микропериметрии увеличилась пороговая светочувствительность (при сетке 20°, 41 стимул: в группах ИМО до 28,7±3,1 дБ и 28,2±2,8 дБ, соответственно; в группах ЭМФ - до 28,9±2,4 и 27,4±3,1; при сетке 6°, 37 стимулов: в группах ИМО до 20,9±4,2 дБ и 21,5±3,5 дБ, соответственно; в группах ЭМФ - до 21,0±2,8 и 21,8±4,3, соответственно) и достигнута устойчивая фиксация взора во всех случаях.
Выводы. Таким образом, хромовитрэктомия с применением разработанного красителя для интрао-перационного контрастирования внутренней пограничной мембраны и эпиретинальных мембран обеспечивает высокую клиническую эффективность, сопоставимую с зарубежным аналогом и подтвержденную положительным анатомическим эффектом операции в 100% случаев, повышением остроты зрения и светочувствительности сетчатки при хирургии идио-патического макулярного отверстия и эпимакулярно-го фиброза. По основным клинико-функциональным показателям разработанный краситель для интраопе-рационного контрастирования мембранных структур витреоретинального интерфейса не уступает зарубежным аналогам и может быть рекомендован к широкому клиническому применению.
О
О
Рис. 2. ОКТ-картина идиопатического макулярного отверстия (пациентка С., 62 г.).
