Анализ клинического течения рака вульвы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.16-006.6-07-036

© В.А. Пушкарев, И.М. Мазитов, Ш.М. Хуснутдинов, 2012

В.А. Пушкарев, И.М. Мазитов, Ш.М. Хуснутдинов АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАКА ВУЛЬВЫ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Уфа

Определен ряд клинических признаков, общих для рака вульвы: в основном страдают женщины старше 60 лет-77,7 %; наибольший удельный вес представляет группа больных с III стадией заболевания-79 (36,6 %). Чаще всего больные обращаются за медицинской помощью с длительностью анамнеза от 6-12 месяцев (30,6 %). Пациентки III-IV стадиями заболевания почти в 90 % случаев обратились за медицинской помощью с длительностью появления жалоб более 3 месяцев. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями являются эндокринные, метаболические нарушения; гинекологические заболевания- кольпиты, лейкоплакия и крауроз вульвы (53,7%); при изучении наследственного фактора выявлено, что у 30(9,2%) в анамнезе у матери была злокачественная опухоль. Чаще запущенные стадии заболевания отмечались при поражении опухоли малых и больших половых губ (85,7%), клитора (50,0%); у большинства больных (63,4%) опухоль была в пределах от 2 до 5 см в диаметре. Изучение анамнеза, клинико-лабораторных данных,результатов лечения позволяют дать объективную оценку различных методов диагностики, терапии и определить прогностические факторы, влияющие на продолжительность и качество жизни больных раком вульвы.

Ключевые слова: рак вульвы; клинические проявления, факторы риска.

V.A. Pushkarev, I.M. Mazitov, Sh.M. Khusnutdinov ANALYSIS OF VULVA CANCER CLINICAL COURSE

The article relates to the study of number of clinical features common to vulva cancer, the disease mainly affecting women over 60 years in 77.7% cases. The largest share is a group of patients with stage 3 disease - 79 (36.6%). The majority of patients seeking medical aid have a 6-12-month-old disease history (30.6%). Patients with the disease stages 3-4 in nearly 90% cases presented their complaints over 3 months after the symptoms initial occurrence. The most common concomitant diseases were found to be endocrine and metabolic disorders, as well as gynecological diseases, i.e. colpitis, leukoplakia and vulvar kraurosis (53.7%). The study of genetic factors revealed malignant tumors in family history of 30 (9.2%) patients. Advanced stages of the disease were more frequently observed in tumor lesions of the small and large labia (85.7%) and clitoris (50.0%). In the bulk of patients (63.4%), tumor diameter ranged from 2 to 5 inches. The anamnesis study, clinical and laboratory findings and treatment results ensured an objective evaluation of various diagnostic and therapeutic methods and allowed us to identify prognostic factors of life duration and quality in vulva cancer patients.

Key words: vulva cancer, clinical manifestations, risk factors.

Среди злокачественных новообразований гениталий рак наружных половых органов является наиболее редкой формой заболевания (3-8 %), чаще возникает у женщин старше 60 лет, страдающих эндокринными нарушениями, на фоне гинекологических болезней - лейкоплакии, крауроза вульвы [1,2,3,6,8].

В основном опухолевые процессы локализуются в области больших и малых половых губ. На эти локализации приходится до 60-70 % всех случаев рака вульвы. Встречаются преимущественно плоскоклеточные формы опухоли (ороговевающие или неоро-говевающие), значительно реже - низкодифференцированные [3,6,10]. Агрессивное клиническое течение рака вульвы (РВ), пожилой возраст большинства больных, сопутствующие заболевания создают серьезные трудности при выборе адекватного лечения. Отсутствие патогенетического подхода к профилактике и лечению, отражающего современный уровень онкологических знаний, - основная причина неудовлетворительных отдаленных результатов, не имеющих заметной тенденции к улучшению [4,5,7,9].

Таким образом, до настоящего времени в гинекологии не удается радикально изме-

нить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики РВ, особенно в постменопаузе и тем самым улучшить результаты лечения.

Цель исследования. Анализ клинического течения больных РВ (по материалам Республиканского клинического онкологического диспансера).

Материал и методы.

Проведен ретроспективный анализ клинического течения 216 больных со злокачественными опухолями наружных половых органов, находившихся на лечении в РКОД г. Уфы. Изучены жалобы больных, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные экстрагенитальные заболевания, сопутствующая гинекологическая патология, анатомическая локализация опухоли, их морфологическая структура.

Результаты обследования

Возраст больных колебался от 30 до 83 лет, старше 60 лет было 160 (74,1 %) пациенток. У половины больных 50,0% (108 из 216)

- III- IV стадии заболевания. Наибольшее количество больных было в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет, по 34,7 % и 33,8 % соответственно. Меньше больных в возрастной груп-

пе 50-59 лет -12,5%. Женщин молодого возраста (до 40 лет) было 7 (3,3%). Женщины старше 50 лет составили 90,2 % , старше 60 лет - 77,7 % , старше 70 лет - 43,0%. Таким образом, раком наружных половых органов чаще страдают женщины пожилого возраста. Долгожителей (старше 80 лет) было 20-9,2%.

Среди всех пролеченных больных рак in situ был только у 6,0% женщин, I стадия выявлена у каждой пятой больной (21,3%), II стадия - почти у каждой третьей пациентки (34,3%). В целом на долю ранних стадий пришлось несколько более половины всех больных (133 из 216). Наибольший удельный вес представляла группа больных с III стадией заболевания - 79 (36,6 %), с IV стадией выявлено 4 (1,8%) пациентки. Проведен анализ распределения больных РВ по возрасту и стадиям заболевания. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Анализ распространенности заболевания внутри каждой возрастной группы показал, что среди 21 больной в возрасте до 50 лет с ранними стадиями было 13 (61,9%) , в возрастной группе 50-59 лет- 18 из 27 (66,7%), т.е. несколько больше, чем в предыдущих группах. При анализе в последующих возрастных группах 60-69 лет, 70-79 лет, 80 лет и старше наблюдалось снижение выявления больных на ранних стадиях, которое составило 70,7%; 56,2%; 40,0 %соответственно.

Таблица 1

Распределение больных раком вульвы по возрасту и стадиям заболевания

Стадия Возраст, лет Всего

До 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше

In situ 1 - 3 6 2 1 - 13

I - 2 2 6 16 18 2 46

II - 2 3 6 35 22 6 74

III - 2 6 8 20 31 12 79

IV - - - 1 2 1 - 4

Всего... 1 6 14 27 75 73 20 216

Выявляемость больных с ранними стадиями РВ имеет определенную связь с длительностью периода от первых замеченных больной признаков заболевания до установления диагноза (длительность анамнеза). В табл. 2 представлены данные о распределении больных в зависимости от длительности анамнеза и стадии заболевания. Из полученных данных видно, что чаще всего больные обращаются с длительностью анамнеза от 6 до 12 месяцев (30,6%) и от 3 до 6 месяцев (28,7%). Пациенток с жалобами более 1 года было 9,8%, в течение первого месяца заболевания при возникновении жалоб обратилось лишь 6,9% женщин.

Таблица 2

Распределение больных раком вульвы по длительности анамнеза и стадии заболевания________

Стадия До 1 мес. 1-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес. 12-24 мес. Всего

In situ 7 4 2 - - 13

I 2 13 17 12 2 46

II 4 25 25 16 4 74

III 2 10 18 36 13 79

IV - - - 2 2 4

Всего. 15- 52- 62- 66- 21- 216-

6,9% 24,1% 28,7% 30,6% 9,8% 100,0%

При анализе больных с ранними и поздними стадиями заболевания в группах, сформированных по длительности анамнеза, выявлено уменьшение удельного веса больных, выявленных в ранних стадиях заболевания с увеличением длительности анамнеза от 86,7 до 28,6 % и, наоборот, в поздних стадиях заболевания увеличение удельного веса больных с коротким анамнезом до 1 месяца и длительным анамнезом от 13,3 до 71,4% (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком вульвы по длительности

анамнеза, ранним и поздним стадиям заболевания

Длительность анамнеза, мес. Ранние стадии Поздние стадии Всего

n % n %

До 1-го 13 86,7 2 13,3 15

1-3 42 80,8 10 19,2 52

3-6 44 71,0 18 29,0 62

6-12 28 42,4 38 57,6 66

12-24 6 28,6 15 71,4 21

Среди больных РВ in situ 84,6% обратились в короткий срок (до 3 месяцев), у больных I стадии заболевания короткий анамнез имел место у 32,6%; далее с увеличением степени распространенности опухолей идет уменьшение удельного веса больных с коротким анамнезом.

Таким образом, более раннее обращение больных при появлении жалоб дает возможность выполнить им радикальное лечение. Пациентки III-IV стадиями заболевания почти в 90% случаев обратились за медицинской помощью с длительностью появления жалоб более 3 месяцев.

Отмечается большое количество больных, имевших в анамнезе заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь - у 98 (45,4%), атеросклероз - у 56 (25,9); органов дыхания: частые ОРВИ - у 129 (59,7%), пневмония - у 38 (18,6%); детские инфекции (корь, скарлатина) - у 135 (62,5%); органов пищеварения: хронический холецистит - у 32 (14,8%); хронический гастрит - у 24 (11,1%). Довольно часто отмечались такие заболевания, как ожирение, - у 122 (56,5%) пациенток, сахарный диабет - у 28 (13,0%).

Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями, встречающимися в анамнезе у больных РВ, являлись кольпиты (62,0%), лей-

коплакия, крауроз вульвы (53,7%). Из перенесенных ранее операций аппендэктомия была у 19 (8,8%) пациенток, тонзиллэктомия - у 3 (1,4%), ампутация матки с придатками по поводу фибромиомы матки - у 8 (3,7%), внематочная беременность - у 7 (3,2%), удаление кисты яичника -у 3 (1,4%), кесарево сечение -у 2 (0,9%), вульвэктомия по поводу лейкоплакии, крауроза вульвы - у 4 (1,9%).

При изучении наследственности выявлено, что у 34 (15,7%) пациенток она была отягощена, из них у 30 (9,2%) в анамнезе у матери была злокачественная опухоль, у 8 (3,7%) - у отца. Таким образом, у 28 (12,9%) женщин в анамнезе родители болели раком.

Анализ менструальной функции показал следующее: раннее становление менструальной функции (до 11 лет) отмечали 13 (6,0%) больных, позднее менархе (после 17 лет) - 29 (12,4%) женщин. Средний возраст наступивших менархе составил 14,4 + , 0,76 года. Из 216 пациенток 14 (6,5%) находились в детородном возрасте, остальные в менопаузе и постменопаузе. Раннее замужество (до 18 лет) отметили 24 (11,1%) больных. Рожавших было 192 (88,9%) женщины, из них от 1 до 3 родов - у 158 (82,3%), более 3 - у 34 (17,7%); аборты в анамнезе были у 168 (77,8%), из них от 1 до 3 - у 133 (79,2%), более 3 - у 35 (20,8%). Таким образом, почти каждая 10 больная РВ имела раннее замужество, каждая 5 пациентка отмечала раннее или позднее становление менструального цикла, раннюю менопаузу, абсолютное большинство пациенток имели в анамнезе роды и аборты, причем каждая шестая - более трех.

Из предъявляемых жалоб зуд отметили 174 (80,6%) больных, боли - 121 (56,0%), чувство жжения в области вульвы - 145 (67,1 %), боли при мочеиспускании - 28 (13,0%). Кро-вомазания, сукровичные выделения были у 95 (45,4%) женщин.

Наиболее часто опухоль вульвы локализовалась в области малых (34,2%) и больших половых губ (30,6%), затем в области клитора (16,7%), реже в области больших и малых половых губ (13,0%), задней спайки (5,5%). При сопоставлении степени распространенности заболевания и анатомической локализации было выявлено, что чаще запущенные стадии заболевания отмечались при поражении опухоли малых половых губ - у 24 из 74 (32,51%) пациенток, больших и малых половых губ - у 24 из 28 (85,7%) и клитора - у 18 из 36 (50,0%) (табл.4).

По форме роста опухоли в 120 (55,6%) случаях они были экзофитные, в виде язвен-

ного поражения -в 38 (17,6%), эндофитные -в 18 (8,3%), смешанные -в 40 (18,5%) случаях.

Таблица 4

Распределение больных раком вульвы по анатомической локализации опухоли

Таблица 5

Распределение больных раком вульвы по размерам и локализации опухоли

При поражении больших и малых половых губ, клитора более чем у половины пациенток выявлена экзофитная форма опухоли, а при локализации в области задней спайки характерно поражение смешанной формы (33,3%). Размеры опухоли отражены в табл. 5. У 137 больных (63,4%) опухоль была в пределах от 2 до 5см в диаметре, малые размеры -менее 1см в диаметре - только у 26 (12,0%). Большие размеры опухоли чаще встречались при поражении малых и больших половых губ

- 67,8%, больших половых губ - 42,5%.

Поражения соседних органов (мочеиспускательный канал, влагалище, прямая кишка) отмечены у 38 (17,6%) пациенток (в основном при локализации опухоли в области больших и малых половых губ, клитора). Метастатические поражения регионарных лимфоузлов отмечены у 45 (20,8%)больных, в основном при расположении опухоли в области клитора - у 18 из 36 (50,0%)больных, малых и больших половых губ-у 24 из 28 (85,7%), при поражении малой половой губы - у 24 из 74 (32,4%), большой половой губы - у 15 из 66 (22,7%), задней спайки - у 2 из12 (16,7%).

По всей видимости, опухоль, локализующаяся в области большой половой губы и задней спайки, более благоприятна в плане лечения и прогноза болезни.

Гистологическая структура опухоли у больных РВ представлена следующим образом:

Локализация Размер, см Всего

<1 1,0 - 2,0 2,0 - 4,0 4,0 - 5,0 >5,0

Малые половые губы п % п % п % п % п % п %

10 13,5 14 18,9 28 37,8 19 25,7 3 4,1 74 100

Большие половые губы 14 21,2 11 16,7 13 19,7 24 36,4 4 6,1 66 100

Малые и большие половые губы 3 10,7 6 21,4 10 35,7 9 32,1 28 100

Клитор 1 2,8 3 8,3 24 66,7 6 16,7 2 5,6 36 100

Задняя спайка 1 8,3 4 33,3 6 50,0 1 8,3 - - 12 100

Всего. 26 12,0 35 16,2 77 35,6 60 27,8 18 8,3 216 100

Локализация Стадия Всего

1п йЙИ I II III IV п %

Малые половые губы 5 22 23 24 - 74 34,2

Большие половые губы 5 18 28 14 1 66 30,6

Малые и большие половые губы 4 22 2 28 13,0

Клитор - 3 15 17 1 36 16,7

Задняя складка 3 3 4 2 - 12 5,5

Всего. 13 46 74 79 4 216 100,0

- плоскоклеточныи ороговевающии рак (высокодифференцированный) - 181 (83,8 %);

- плоскоклеточныи неороговевающии (умеренно дифференцированный) - 19 (8,8%);

- плоскоклеточныи неороговевающии (низкодифференцированный) - 7 (3,2%) ;

- плоскоклеточный Cr in situ на фоне лейкоплакии, крауроза - 13 6,0% .

Заключение

Приведенные данные свидетельствуют о наличии ряда клинических признаков, общих для рака вульвы:

- в основном страдают женщины старше 50 лет-90,2%, старше 60 лет -77,7 %;

- наибольший удельный вес представляет группа больных III стадии заболевания -79(36,6 %);

- чаще всего больные обращаются за медицинской помощью с длительностью анамнеза 6-12 месяцев (30,6%) ;

- наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями у больных РВ явля-

ются эндокринные, метаболические нарушения; гинекологические заболевания- кольпиты, лейкоплакия и крауроз вульвы (53,7%);

- при изучении наследственного фактора выявлено, что у 30 (9,2%) пациенток в анамнезе у матери была злокачественная опухоль;

- чаще запущенные стадии заболевания отмечались при поражении опухоли малых и больших половых губ (85,7%), клитора (50,0%); при поражении больших и малых половых губ, клитора более чем у половины пациенток выявлена экзофитная форма опухоли; у большинства больных (63,4%) опухоль была в пределах от 2 до 5 см в диаметре.

Изучение анамнеза, клиниколабораторных данных, результатов лечения позволяет дать объективную оценку различных методов диагностики, терапии и определить прогностические факторы, влияющие на продолжительность и качество жизни больных РВ.

Сведения об авторах статьи:

Пушкарев Василий Александрович - д.м.н., зав. отделением оперативной гинекологии РКОД. Адрес: г. Уфа, Проспект Октября 73/1. E-mail: rkod@mail.ru

Мазитов Ильдус Маратович - врач-онколог отделения оперативной гинекологии РКОД, аспирант кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ. E-mail: mazitov.ildus82@mail.ru

Хусиутдииов Шамиль Масгутович - к.м.н., доцент кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ, зав. патоморфологическим отделением РКОД.

М.: Молодая гвардия,

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашрафян, Л.А., Харченко, Н.В., Киселев, В.И. [и др.]. Рак вульвы: этиопатогенетическая концепция.

2006 - 192 с.

2. Бохман, Я.В., Койро, М. А., Таджибаева, Ю.Т. Злокачественные опухоли вульвы. - Ташкент: Медицина, 1986. - 160 с.

3. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: ООО Издательство Фолиант, 2002. - 542 с.: ил.

4. Берека, Дж., Адаши, И.и Хиллард, П.. Гинекология по Эмилю Новаку. - М.: «Практика», 2002. - 892 с.

5. Жаров, А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы /А.В. Жаров, А.В. Важенин. - Челябинск, 2005. - 131 с.

6. Клиническая онкогинекология/ под ред. В.П. Козаченко. - М.: Медицина, 2005. - 373 с.

7. Максимов, С.Я. Факторы риска возникновения злокачественных новообразований органов репродуктивной системы жен-щин/С.Я. Максимов, К.Д. Гусейнов, А.Г. Косников [и др.].// Вопросы онкологии. -2003. - N° 49(4). - С. 496-501.

8. Манухин, И.Б. Заболевание наружных половых органов у женщин/ И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. - М.:

МИА, 2002. - 303с.

9. Сидоренко, Ю.С., Неродо, Г. А. Оптимизация методов лечения рака вульвы. - Ростов-на-Дону: ЗАО “Книга”, 1997. - 383 с.

10. Эдвард, Дж. Уилкинсон, И., Кейс Стоун. Заболевания вульвы: клиническое руководство. - М. ”Бином”, 2009. - 246 с.