CC BY
4
РЕГИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.94
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ СЕПСИСА У ПАЦИЕНТОВ
СО СПОНДИЛИТАМИ
Терехин А.Н.,
врач-анестезиолог-реаниматолог БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Пинаева Е.А.,
врач-анестезиолог-реаниматолог БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Рудаков В.В.,
врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации №2
БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Семенькова Г.В.,
врач-анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации
БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница».
В данном исследовании приведен анализ течения болезни у пациентов, госпитализированных в реанимационное отделение с диагнозом спондилопатии, осложненного сепсисом. Выделены предикторы осложнения, исход заболевания.
Ключевые слова: спондилит, спондилодисцит, сепсис, SOFA, новая коронавирусная инфекция.
Введение. Актуальность проблемы сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах [1]. Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в 4-6 раз выше стоимости лечения пациента с другим критическим состоянием [2,3]. При хирургическом лечении инфекционных спондилитов риск возникновения послеоперационных
осложнений достигает 6-30% [4-6], среди которых выделяют ранние, отсроченные и поздние инфекционные осложнения [7]. Среди факторов риска возникновения септических состояний у пациентов с спондилитом выделяют пожилой возраст, наличие хронических гнойно-воспалительных заболеваний, алкоголизм, наркомании, иммунодефи-цитные состояния, онкологические и гематологические заболевания, избыточную массу тела, алиментарные нарушения, 3-4-ю степень по ASA [8-12]. Предиктором развития сепсиса, осложняющего течение спондилита, также
является новая коронавирусная инфекция (COVID-19), так как затрагивает аберрацию иммунного ответа [13].
Любые отделы позвоночника и примыкающие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в гнойно-воспалительный процесс. Инфекционный спондилит представляет собой воспалительное деструктивное заболевание позвоночника и его структурных элементов (тел позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, межпозвонковых суставов), вызванное бактериальным агентом в результате первичного инфицирования гематогенным, лимфогенным или контактным путем, либо являющееся осложнением хирургического вмешательства. Инфекционные спондилиты встречаются с частотой 1,0-2,5 случая на 100 тыс. населения, составляя в структуре гнойно-воспалительных заболеваний скелета 4-8%. Гнойные поражения позвоночника осложняются сепсисом в 5,814,6% случаев, а в 1,2-8,0% случаев приводят к летальным исходам [14]. Сепсис - критическое состояние, вызванное патологическим иммунным ответом на инфекцию, в результате которого возникает полиорганная недостаточность [15]. В декабре 2019 г. возникло новое заболевание, вызвавшее пандемию по всему миру, которое было обозначено как «новая коронавирусная инфекция 2019» (COVID19). Тяжелые формы COVID-19, как правило, сопровождаются цитокиновым штормом, ДВС-синдромом, ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) и полиорганной недостаточностью [16]. Ретроспективное исследование, проведенное Moiseev S. е! а1. (2020), показало, что у 100% умерших пациентов от COVID-19 был сепсис, а у 86,6% - септический шок [17,18].
Цель исследования
Целью исследования является определение факторов возникновения сепсиса у пациентов с заболеванием спондилит и прогноза течения заболевания.
Поставленная цель определила задачи исследования:
1) в анализируемой группе пациентов уточнить предикторы возникновения сепсиса;
2) у пациентов с заболеванием спондилит оценить прогноз его течения.
Материалы и методы
При проведении анализа использованы 58 медицинских карт стационарного больного, госпитализированных пациентов в отделение анестезиологии и реанимации №2 БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» за период с января 2020 года по август 2023 года. Для оценки полиорганной недостаточности, риска развития сепсиса у пациентов в отделении реанимации использовалась общепринятая шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure). У пациентов с установленным диагнозом сепсис определялся про-кальцитонин (нг/мл), С-реактивный белок (СРБ, мг/дл). С учетом тяжести течения патологического процесса пациенты распределены на две группы.
Результаты
Исследуемую когорту составили 58 пациентов в возрасте от 33 до 84 лет (средний возраст пациентов 54 года). Гендерное распределение - 34 мужчины, 24 женщины. Основным диагнозом на момент поступления в отделение анестезиологии и реанимации являлись спондилопатии - остеомиелит позвонков, инфекция межпозвоночных
дисков (пиогенная), дисцит неуточнен-ный, воспалительные спондилопатии неуточненные, другие уточненные воспалительные спондилопатии.
Причинами маршрутизации пациентов (п=58) в отделение анестезиологии и реанимации была необходимость проведения мероприятий предоперационной подготовки и интенсивной терапии (адекватного обезболивания и динамического наблюдения), интенсивная терапия полиорганной недостаточности при осложнении основного заболевания сепсисом.
Возраст пациентов, течение болезни у которых закончилось летальным исходом от 51 до 84 лет, средний воз-
раст 65 лет. Женщин 7 человек, и 1 мужчина. Двоим мужчинам установлен диагноз сепсиса на фоне спондилодис-цита, в дальнейшем у них были достигнуты результаты лечения, выражающиеся компенсацией основных витальных функций и регресса септических состояний. Возраст этих пациентов 45 и 48 лет.
Рассматривая течения заболеваний, были получены результаты, которые отображены в диаграмме 1 - Распределение пациентов по результатам лечения, и в диаграмме 2 - Распределение по основным причинам летальности.
Диаграмма 1
Распределение пациентов по результатам лечения
Исходя из указанных данных, представленных в диаграмме 1, 48 пациентов находилось в отделении реанимации в периоперационный период, по причине необходимости проведения им предоперационной подготовки к оперативному лечению основного забо-
левания, а также в послеоперационный период для адекватного обезболивания и динамического наблюдения. Период нахождения пациентов этой группы в отделении анестезиологии и реанимации составлял 1-2 суток.
У 7 пациентов был установлен диагноз сепсис. Использованы международный консенсус «Сепсис-3» (2016г.) и проект клинических рекомендаций «Сепсис у взрослых» (2022 г.).
Применялась шкала SOFA для оценки тяжести полиорганной недостаточности, верифицируемая по изменению индекса на 2 и более балла от базового значения.
Наличие сепсиса соответствовало содержанию прокальцитонина от 1,3250,29 нг/мл. В динамике состояния пациентов анализировались и другие необходимые для оценки тяжести лабораторные маркеры воспаления (лейкоцитарная формула, СОЭ). Состояние системного воспалительного ответа верифицировали по уровню СРБ (норма 0.1-1 мг/дл). При ранжировании системного воспалительного ответа по тяжести протекания спондилопатий выделено две группы. В первой группе пациентов (n=2) содержание в крови СРБ 7,18-11,1 мг/дл, что соответствовало средней тяжести процесса. Двое па-
циентов данной группы были компенсированы, переведены в нейрохирургическое отделение. Во второй группе (п=5) - тяжелое течение состояния, уровень СРБ в крови составлял 20,9-42,8 мг/дл. Пятеро пациентов (9%) данной группы имели летальный исход, несмотря на комплекс интенсивной терапии.
Один пациент (2%) в позднем послеоперационном периоде лечения спондилодисцита был экстренно госпитализирован в реанимационный зал с массивной тромбоэмболией легочных артерий, случай закончился летальным исходом.
Двое пациентов (3%) были переведены из реанимационного отделения в стационар инфекционной больницы после установления диагноза новая коронавирусная инфекция, в дальнейшем течение болезни которых закончилось летальным исходом. Распределение пациентов по основным причинам летальности представлено в диаграмме 2.
Диаграмма 2
Распределение по основным причинам летальности
Необходимо отметить, что пациенты с летальным исходом (п=8), при поступлении в стационар имели суб- или декомпенсированный коморбидный фон. У всех пациентов установлена гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, половина имела ожирение 1 -2 степени, хроническую сердечную недостаточность с ишемической болезнью сердца, хроническую болезнь почек. У пациентов, достигших положительного результата лечения (п=2) после установления диагноза сепсис, из сопутствующих заболеваний отмечался алкогольный гепатит и гипертоническая болезнь.
У всех пациентов группы с установленным диагнозом сепсис (п=7) при обследовании не было обнаружено вирусного гепатита В или С, ВИЧ.
Исходя из данных представленного исследования можно сделать следующие выводы.
Выводы
Предикторами возникновения септических осложнений у пациентов, основным заболеванием которых является спондилопатии, требующие оперативного лечения, являются исходная сопутствующая патология, включающая сахарный диабет, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, ожирение, скомпрометированную легочную патологию (хроническая обструктивная болезнь легких, гипоста-тические изменения, внебольничная пневмония), пожилой возраст, женский пол.
Наличие хронического вирусного гепатита В или С, ВИЧ не являлось предикторами развития сепсиса или летального исхода заболевания в данном анализе.
Прогноз течения спондилопатий, осложненных сепсисом определяется наличием коморбидной патологии, возрастом, полом пациента, а тяжесть протекания системного воспалительного ответа зависит от ранжирования по содержанию в крови СРБ.
Литература
1. Руднов, В. А., Кулабухов, В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. -Т. 13. - №. 4. - С. 4-11.
2. Incidence and risk factors for mortality of vertebral osteomyelitis: a retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database / T. Akiyama, H. Chikuda, H. Yasunaga, H. Horiguchi, K. Fushimi, K. Saita // BMJ Open. 2013. Vol. 3, No 3. e002412. DOI: 10.1136/ bmjopen-2012-002412.
3. Increased short- and long-term mortality among patients with infectious spondy-lodiscitis compared with a reference population / M. Kehrer, C. Pedersen, T.G. Jensen, J. Hallas, A.T. Lassen // Spine J. 2015. Vol. 15, No 6. P. 1233-1240. DOI: 10.1016/ j.spinee.2015.02.021.
4. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults / E.F. Berbari, S.S. Kanj, T.J. Kowalski, R.O. Darouiche, A.F. Widmer, S.K. Schmitt, E.F. Hendershot, P.D. Holtom, P.M. Huddleston 3rd, G.W. Petermann, D.R. Osmon; Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 61, No 6. P. P. e26-e46. DOI: 10.1093/cid/ civ482
5. Incidence of surgical site infection after spine surgery: what is the impact of the definition of infection? / S.P. Nota, Y. Braun, D. Ring, J.H. Schwab // Clin. Orthop. Relat. Res. 2015. Vol. 473, No 5. P. 1612-1619. DOI: 10.1007/s11999-014-3933-y.
6. Liu, Y., Li, Y., Miao, J. Wound drains in posterior spinal surgery: a meta-analysis // J. Orthop. Surg. Res. 2016. Vol. 11. P. 16. DOI: 10.1186/s13018- 016-0351
7. Postoperative Spine Infection: Diagnosis and Management / J. Dowdell, R. Brochin, J. Kim, S. Overley, J. Oren, B. Freedman, S. Cho // Global Spine J. 2018. Vol. 8, No 4 Suppl. P. 37S-43S. DOI: 10.1177/2192568217745512.
8. Clinical characteristics and risk factors of pyogenic spondylitis caused by gramnegative bacteria / S.J. Kang, H.C. Jang, S.I. Jung, P.G. Choe, W.B. Park, C.J. Kim, K.H. Song, E.S. Kim, H.B. Kim, M.D. Oh, N.J. Kim, K.H. Park // PLoS One. 2015. Vol. 10, No 5. P. e0127126. DOI: 10.1371/ jour-nal.pone.0127126.
9. Risk Factors and Prevention of Surgical Site Infections Following Spinal Procedures / R. Nasser, J.A. Kosty, S. Shah, J. Wang, J. Cheng // Global Spine J. 2018. Vol. 8, No 4 Suppl. P. 44S-48S. DOI: 10.1177/2192568218806275.
10. Гематогенный остеомиелит позвоночника: клиническая и микробиологическая характеристика / А.Ю. Базаров, И.А. Лебедев, А.Л. Баринов, М.А. Ребят-никова, А.О. Фарион, Р.В. Паськов, К.С. Сергеев, В.М. Осинцев // Хирургия позвоночника. - 2020. - Т. 17. - № 1. -C. 102-109. DOI:10.14531/ss2020.1.102-109.
11. Вишневский, А.А. Септические состояния при инфекционных спондилитах: факторы риска и диагностика // Материалы YIII конгресса Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2019). - СПб., 2019. -С. 64-66.
12. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации / Р.Г. Оганов, И.Н. Денисов, В.И. Симанен-ков, И.Г. Бакулин, Н.В. Захарова, С.А. Болдуева, О.Л. Барбараш, Н.П. Гарганее-ва, В.Л. Дощицин, О.М. Драпкина, Е.Н. Дудинская, Ю.В. Котовская, А.М. Лила, М.Н.О. Мамедов, Б.У. Марданов, О.Н. Миллер, М.М. Петрова, Ю.М. Поздняков,
Н.К. Рунихина, С.А. Сайганов, А.В. Тарасов, О.Н. Ткачева, А.М. Уринский, С.А. Шальнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16, -№ 6. - 52 с.
13. Зиганшин, А. М., Мулюков, А. Р. Механизмы иммунопатологии сепсиса вирусной этиологии при COVID-19 // Сибирское медицинское обозрение. -2021. - №. 6 (132). - С. 35-43.
14. Есин, И. В., Перецманас, Е. О., Тюлькова, Т. Е. Клинические особенности инфекционного спондилита у больных COVID-19 //Хирургия позвоночника. - 2023. -Т. 20. - №. 1. - С. 85-92.
15. Козлов, В. К. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок: патогенетическое обоснование диагноза, клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики //Клинико-лабораторный консилиум. - 2014. - №. 2. - С. 20-40.
16. Бицадзе, В. О. COVID-19, септический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Часть 2 // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2020. - Т. 75. - №. 3. - С. 214-225.
17. Глыбочко, П.В., Фомин, В.В., Моисеев, С.В., Авдеев, С.Н., Яворский, А.Г., Бров-ко, М.Ю., Умбетова, К.Т., Алиев, В.А., Буланова, Е.Л., Бондаренко, И.Б., Волкова, О.С., Гайнитдинова, В.В., Гнеушева, Т.Ю., Дубровин, К.В., Капустина, В.А., Краева, В.В., Мержоева, З.М., Нуралиева, Г.С., Новиков, П.И., Ногтев, П.В., Панасюк, В.В., Политов, М.Е., Попов, А.М., Попова, Е.Н., Распопина, Н.А., Роюк, В.В., Сорокин, Ю.Д., Трушенко, Н.В., Халикова, Е.Ю., Царева, Н.А., Чикина, С.Ю., Чичко-ва, Н.В., Акулкина, Л.А., Бекетов, В.Д., Буланов, Н.М., Ермолова, Л.А., Зыкова, А.С., Китбалян, А.А., Моисеев, А.С., Потапов, П.П., Смирнова, И.Г., Тао, Е.А., Шо-молова, В.И., Щепалина, А.А., Яковлева, А.А. Исходы у больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии // Клиническая фармакология и терапия. - 2020. - Т. 29. - №. 3. - С. 25-36.
№ 3/36/ 2023
18. Fei, Z., Ting, Y., Ronghui, D., Guohui, F., Ying, L., Zhibo, L., Xiang, J., Wang, Y., Song, B., Gu, X., Guan, L., Wei, Y., Li, H., Wu, X., Xu, J., Tu, S., Zhang, Y., Chen, H., Cao, B. Clinical course and risk factors for mortality of
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // The Lancet. - 2020.- Vol. 395. - P.1054-1062.
© Терехин А.Н., Пинаева Е.А., Рудаков В.В.,
Семенькова Г. В., 2023
ANALYSIS OF CLINICAL CASES OF SEPSIS IN PATIENTS WITH SPONDYLITIS
Terekhin A.N., Pinaeva E.A., Rudakov V.V., Semenkova G.V.
This study provides an analysis of the course of patients diseases hospitalized in the intensive care unit with a diagnosis of spondylopathy complicated by sepsis. Predictors of complications and disease outcome were identified.
Key words: spondylitis, spondylodiscitis, sepsis, SOFA, COVID-19
