CC BY
21
УДК 616.24-002.363
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ЧЕЛЯБИНСКА
М. А. Загуменнова, А. Н. Узунова
ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети
ANALYSIS OF CLINICAL MANIFESTATIONS AND BASIC DIRECTIONS OF TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN OF CHELYABINSK
M. A. Zagoumennova, A. N. Uzunova
SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: community-acquired pneumonia, children
Актуальность. Пневмония (ПН) является на сегодняшний день распространенным заболеванием в структуре патологии детского возраста, несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение этиопатогенеза, клиники, морфологии. Смертность от ПН во всем мире остается высокой. Заболеваемость ПН в России, согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах от 4 до 12 на 1000 детей до 15 лет; у детей раннего возраста заболеваемость ПН достигает 20 на 1000 детей [1]. ПН у детей чаще всего обусловлена развитием бактериальной инфекции в легких с участием многочисленных респираторных вирусов. [1-5, 9, 11, 12]
В связи с тем, что лечение ПН независимо от этиологического фактора требует назначения антибактериальной терапии, которая была бы эффективна, имеются схемы стартовой терапии антибиотиками, рекомендуемые для практики здравоохранения, которые составлены с учетом многоцентровых программных исследований [6-8, 10, 13].
Цель, поставленная перед исследованием, была выявить особенности клинического течения и оценить адекватность проводимой антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией (ВП).
Материалы и методы. Для выполнения по-
ставленной цели было проанализировано 54 случая ПН у детей в возрасте от 1,5 месяцев жизни до 17 лет, наблюдавшихся в детской поликлинике № 7 г. Челябинска участковыми педиатрами до выздоровления, а также поступивших под наблюдение после выписки в стадии реконвалес-ценции из стационаров МБУЗ ДГКБ № 7 и № 9, МБУЗ ГКБ № 1 и № 9.
Анализ проводился по амбулаторным картам детей (ф. 112), выпискам из стационаров, в которые были госпитализированы пациенты, направленные из данной поликлиники. Все дети с диагнозом ВП, вошедшие в дизайн исследования, перенесли данное заболевание в срок с декабря 2014 г. по декабрь 2015 г.
Результаты и обсуждение. При анализе симптомов, отмеченных участковым педиатром при первом осмотре детей с ВП, выявлено, что у всех заболевание начиналось с лихорадки, уровень которой был различен; только у 10 детей (18 %) отмечалась субфебрильная температура, тогда как у остальных были отмечены подъемы до фебрильных цифр.
Кашель при первом осмотре ребенка с ПН имел место у всех 100 %, при этом у большинства (76 %) зарегистрирован сухой и малопродуктивный кашель, а влажный кашель отмечен только у 24 % пациентов. Одышка смешанного характера при первичном обращении была зарегистрирована у 16 детей (29 %).
При первичном осмотре у 40 (74 %) пациентов имели место выраженные катаральные явления, проявлявшие себя назофарингитом, тонзиллитом. У 2 (4 %) детей, кроме того, были обнаружены признаки острого конъюнктивита.
Согласно стандарту оказания медицинской помощи детям с острой респираторной патологией, при подозрении на ВП рентгенологическое исследование органов грудной клетки проведено у 100 % детей. Во всех 54 случаях диагноз подтвержден рентгенологически в связи с наличием инфильтрации легочной ткани. Инфильтратив-ные тени неправильной формы с нечеткими контурами интерпретировались как очаговые и имели место у 44 (80 %) детей, из них двустороннее поражение отмечалось в 5 случаях (11 %). Инфильтрация легочной ткани чаще регистрирова-
лась в кардиодиафрагмальном углу справа и ба-зальных отделах.
Чаще имела место правосторонняя очаговая ПН, которая диагностирована у 23 (53 %) детей, левосторонняя — у 16 (36 %) пациентов. Данные согласуются с литературными сведениями о более частом формировании внебольничной ПН в правом легком у детей, чем в левом, что объясняется анатомо-физиологическими и возрастными особенностями.
Признаки сегментарной ПН, рентгенологически характеризующиеся затемнением легочной ткани с ровными контурами одного или нескольких сегментов, имели место в 10 (20 %) случаях. Из них наибольшее число — 7 (70 %) пришлось на возрастную группу от 1 года до 3 лет, что видно на рисунке 1.
Рисунок 1. Возрастная структура детей, болевших пневмонией (n = 54)
Осложнения пневмонии синпневмоническим плевритом обнаружены у 3 (5 %) пациентов с очагово-сливной ПН.
Анализируя данные общего анализа крови, взятого в первые дни заболевания, выявили наличие анемии различной степени тяжести у 21 (39 %) ребенка (характер анемии расценивался как гипохромный, железодефицитный). Со стороны лейкоцитарного ростка отмечено, что у 42 (78 %) детей имел место лейкоцитоз до 30 х 109/мл, лейкопения имела место только у 1 больного. У 27 (50 %) детей с лейкоцитозом был значительный сдвиг формулы влево; сдвиг вправо зарегистри-
рован у 16 (29 %) больных. Ускорение СОЭ имело место в 27 (50 %) случаях.
В ходе обследования и наблюдения у 15 (28 %) больных нашей группы выявлены такие сопутствующие заболевания, как отит, дакриоцистит, верхнечелюстной синусит, аденоидит.
При поступлении в стационар у 44 (82 %) детей проводились бактериологическое исследование ротоглоточной слизи (мокроты) и иммуноферментный анализ (ИФА) с целью обнаружения IgM к M. pneumonia. Результаты бактериологического исследования представлены на рисунке 2.
Staph. aureus Enterobacter aurogenes 1 1
Klebsiella pneumonia и
Acinetobacter baumannii, junii
Haemophilus parainflunzae, influnzae
ß-гемолитический стрептококк
а-гемолитическии стрептококк
6 8 10 12 14
Рисунок 2. Структура обнаруженной при обследовании микрофлоры в ротоглоточной слизи у детей с ПН
Как следует из представленных на рисунке 2 При проведении ИФА на M. pneumonia поло-
данных, наиболее часто из ротоглоточной слизи жительные результаты получены лишь у 3 (10 %)
у детей с ПН высеваются стрептококки. Среди пациентов.
стрептококков лидирует Р-гемолитический стреп- Всем детям в условиях поликлиники участ-
тококк. Полученные данные соответствуют литера- ковым врачом была назначена антибиотико-
турным [1, 2] и свидетельствуют о том, что наибо- терапия. Перечень препаратов, используемых
лее частым возбудителем ПН у детей в настоящее участковыми врачами для стартовой антибиоти-
время является стрептококк. Остальная флора, вы- котерапии в условиях поликлиники, представлен
явленная в ротоглоточной слизи, встречалась зна- в таблице 1. чительно реже, в среднем от 3 до 12 %.
Таблица 1. Структура стартовой антибиотикотерапии на амбулаторном этапе
Наименование антибиотика Доля в объеме всех антибиотиков, назначенных больным, %
Азитромицин 26
Кларитромицин 23
Амоксициллин 19
Амоксициллин + клавулановая кислота 13
Цефиксим 13
Цефтриаксон 3
Ампициллин + сульбактам 3
Наиболее часто в качестве стартового антибиотика при первичном осмотре детей с ПН в условиях поликлиники назначались современные макролиды. Практически с одинаковой частотой использовались азитромицин и клари-тромицин. Данное положение не соответствует научно-практической программе Российского респираторного общества 2012-2015 гг. «Вне-
больничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика». Последнее неоспоримо, поскольку чувствительность кокковой флоры к макролидам низкая или вообще отсутствует.
Пенициллины, рекомендуемые на сегодняшний день в качестве стартовой антибиотикоте-рапии во всех возрастных группах детей, кроме
новорожденных и детей первого месяца жизни, по частоте использования в качестве стартовой терапии участковыми врачами заняли второе место (35 %). Среди цефалоспоринов назначались только препараты III поколения, которые практически в качестве стартовой терапии в поликлинике, согласно республиканским рекомен-
Таблица 2. Структура антибиотиков, исполь: стартовой терапии в стационаре
дациям, назначаться не должны, т. к. являются препаратами резерва. При поступлении в стационар в 100 % случаев не учитывался характер стартовой терапии на амбулаторном этапе. Наиболее часто, в 62 % случаев, в качестве стартовой терапии в стационаре назначались цефалоспорины II поколения, в частности цефуроксим (табл. 2).
ванных для лечения детей с ПН в качестве
Наименование антибиотика Доля в объеме всех антибиотиков, назначенных больным, %
Амикацин + цефтриаксон 2
Гентамицин + цефуроксим 2
Кларитромицин 2
Цефоперазон 2
Цефтазидим 3
Цефтриаксон 18
Цефазолин 9
Цефуроксим 62
Кроме перечисленных групп антибиотиков, детям в качестве стартовой терапии назначались 14-членные макролиды и комбинации цефало-споринов с аминогликозидами. Таким образом, назначение антибиотиков в стационаре не соответствовало флоре, выделенной при анализе ро-тоглоточной слизи и определяемой ИФА.
Выводы. Клинико-рентгенологическая картина ВП у большинства детей соответствовала стандартам диагностики, заболевание начиналось с катарального синдрома различной степени выраженности (кашля, повышения температуры до субфебрильных, фебрильных цифр) с наличием у 16 (29 %) детей дыхательной недостаточности. За анализируемый период времени среди детей деструктивных форм ПН не регистрировалось. Однако у 3 (5 %) детей заболевание протекало с осложнениями в виде плеврита.
Наиболее частым возбудителем ПН, если экстраполировать в качестве этиологического фактора флору, выделенную из ротоглоточной слизи, является стрептококк (Р-гемолитический), остальная бактериальная флора определяется значительно реже.
Антибиотикотерапия, назначаемая в условиях поликлиники и стационара, в подавляющем большинстве случаев проводилась без учета результатов бактериологических исследований и данных иммуноферментного анализа. В качестве наиболее частых препаратов для лечения ПН в условиях поликлиники использовались современные макролиды, в условиях стационара — цефалоспорины II поколения. Для лечения пневмонии у детей в стационаре ни в одном случае не использовались антибиотики группы пе-нициллинов, рекомендуемые Российским респираторным обществом.
Литература
1. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: практ. руководство. — Нов., доп. изд. — Москва : Педиатръ, 2012. — 480 с.
2. Узунова А. Н. Пневмонии в детском возрасте. — Челябинск, 2005. — 216 с.
3. Внебольничная пневмония у детей: клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2015. — 64 с.
4. Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профи-
лактика : научно-практическая программа Российского респираторного общества 2012-2015 года. — Москва, 2011.
5. Пульмонология : нац. руководство под рук. акад. А. Г. Чучалина. — Москва: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. — 960 с.
6. Буданов С. В. Стартовая терапия внеболь-ничной пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных //Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 10. — С. 25-34.
7. Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // Рос. мед. журн. — 2002. — Т. 10, № 17 (161). — С. 752-757.
8. Дворецкий Л. И. Рациональная антибактериальная терапия пневмоний // Лечащий врач. — 2002. — № 10. — С. 26-34.
9. Таточенко В. К. Пневмония у детей: этио-
логия и лечение //Лечащий врач. — 2002. — № 10.
— С. 56-60.
10. Таточенко В. К. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Фарматека. — 2002.
— № 11. — С. 10-17.
11. Шабалов Н. П. Пневмонии у детей раннего возраста // Лечащий врач. — 2003. — № 2.
— С. 16-22.
12. Попова А. Ю., Ежлова Е. Б., Демина Ю. В. Актуальные вопросы эпидемиологии внебольнич-ных пневмоний в Российской Федерации в 2015 г. // Consilium medicum. — 2016. — Т. 18, № 3. — С. 22-23.
13. Дронов И. А., Шахназарова М. Д. Роль макролидных антибиотиков в лечении острого бронхита и внебольничной пневмонии у детей // Фарматека. — 2016. — № 1. — С. 10-14.
УДК 616.31-007-053.1:577:612.017.1-084
ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
А. Ш. Иноятов, Б. Р. Содиков, М. А. Саидова Бухарский филиал ТГСИ, г. Бухара, Узбекистан
Ключевые слова: пороки челюстно-лицевой области у детей, факторы риска
Аннотация. Основными тератогенными факторами, способствующими развитию у плода врожденных пороков челюстно-лицевой области, являются: экологически неблагоприятные факторы (25,8 %), отягощенный инфекционный анамнез (22,04 %), наследственная отягощенность (15,05 %), влияние лекарственных средств с тератогенным действием (16,1 %), воздействие соче-танных тератогенных факторов (21,0 %).
STUDY OF RISK FACTORS CHILDREN BORN WITH MALFORMATIONS OF THE MAXILLOFACIAL REGION
A. Sh. Inoyatov, B. R. Sodikov, M. A. Saidova
Bukhara branch of the TSDI, Bukhari, Uzbekistan
Keywords: defects of maxillofacial area at children, risk factors
Abstract. The main teratogenic factors contributing to the development of congenital malformations of the maxillofacial area are: ecologically unfavorable factors (25,8 %), burdened infectious anamnesis (22,04 %), hereditary burden (15,05 %), the influence of drugs during pregnancy (16,1 %), the effect of combined factors (21,0 %).
