Анализ информативности различных методов диагностики ишемической болезни сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 615.26:615.451.3:616-003.214

АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

М.А. Литвинова

ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Москва, Россия, 119991

Аннотация. Целью работы было изучение и сравнение информативности различных методов, чаще всего применяемых в клинической практике для выявления ишемии миокарда и постановки диагноза ишемическая болезнь сердца. В работе представлены краткие характеристики методов, проведен их сравнительный анализ по различным показателям, сделаны выводы о рациональности их применения в клинической практике. В ходе работы определены наиболее оптимальные методы неинвазивного обследования для разных групп пациентов, что позволяет существенно повысить точность постановки диагноза и выявления ишемической болезни сердца на ранних этапах ее развития, повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, методы неинвазивной диагностики, стресс-эхокардиография, тредмил-тест, электрокардиография, электрокардиография с физической нагрузкой, эхокардиография.

В течение последних десятилетий сердечнососудистые заболевания являются основной причиной смертности во многих странах мира. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, в первую очередь, от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) в мире умирают около 17,5 млн человек, что составляет 31% всех случаев смерти в мире. Прогнозируется, что к 2020 г. ИБС будет ведущей причиной смертности во всех странах мира [1]. В России на сентябрь 2015 года ишемическая болезнь сердца унесла жизни 375 649 человек, сохраняя лидирующие позиции как в группе болезней системы крови, так и в общей статистике [2].

ИБС страдают почти 20% взрослых людей. К основным факторам риска развития ИБС традиционно относят пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, артериальную гипертен-зию, повышенный уровень холестерина, гормональ-

ные факторы, сахарный диабет, курение, стресс и гиподинамию.

Ишемическую болезнь сердца можно охарактеризовать как несоответствие между потребностью миокарда в оксигенации и возможностью доставки кислорода к нему, иными словами — недостаточное кровоснабжение миокарда, причинами которого выступают коронарный атеросклероз, коронаротромбоз, коронароспазм и нарушение микроциркуляции [3].

Ведущей причиной ИБС, заслуживающей отдельного внимания, являются атеросклеротические бляшки венечных артерий, которые дают о себе знать клинически проявлением у пациентов первых жалоб только при стенозировании 70—80% просвета сосуда. На данном этапе терапевтические методы лечения не всегда являются эффективными и в таких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству, поэтому ранняя и свое-

—--—-

~ 241 ~

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1

—--—

временная диагностика ишемической болезни сердца — важная клиническая, социальная и экономическая проблема [4].

Раннее выявление ишемии, а также обнаружение ее у больных с бессимптомным, скрытым течением ИБС может принести больному ощутимую пользу. Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков выявить не удается или они носят атипичный характер [5].

В современной практике для диагностики ИБС применяется множество различных методов, различных по своей достоверности и информативности. В таблице 1 представлена сравнительная характеристика информативности наиболее часто проводимых исследований, проведенных 45 пациентам, поступившим в клинику пропедевтики внутренних болезней для подтверждения диагноза ИБС [6].

Таблица 1

Оценка информативности различных методов выявления преходящей ишемии миокарда

Название метода Чувствительность, % Специфичность, % Положительная предсказательная ценность, % Отрицательная предсказательная ценность, % Точность, %

ЭКГ покоя 21,05 88,77 44,44 58,33 55,56

ХМ ЭКГ 44,44 85,19 66,67 69,7 68,89

ЭХОКГ покоя 38,89 51,85 35 56 46,67

ОФЭКТ покоя 66,67 33,33 40 60 46,67

ЭКГ с физической нагрузкой 50 74,07 56,25 68,9 64,44

Стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой 77,78 85,19 77,78 85,19 82,22

ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой 72,22 59,26 54,17 76,19 64,44

Анализируя данные табл. 1 можно сделать вывод, что наличие исходных изменений на ЭКГ и эхокардиографии миокарда в покое не может быть достаточным для выявления ишемии миокарда в связи с низкой чувствительностью данных методов, но обнаружение значимых изменений при обследовании данными методами является показаниями к дальнейшему обследованию пациентов, ввиду их высокой специфичности. Наиболее информативным методом для диагностики преходящей ишемии миокарда является стресс-эхокардиография. Стоит обратить внимание, что методики без нагрузочных проб обладают высокой специфичностью при низкой чувствительности, за исключением ОФЭКТ миокарда, которая в покое обладает допустимыми значениями чувствительности при крайне низких показателях специ-

фичности результатов. Также весьма интересны одинаковые показатели точности теста ЭКГ с нагрузкой и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой, что позволяет использовать их как альтернативные методы исследования.

Пациентам, при наличии хронических жалоб (боль в груди, одышка) во время выполнения физической нагрузки, показаны неинвазивные методы диагностики, такие как велоэргометрия, или стресс-ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, компьютерная и магнитно-резонансная (МРТ) томография сердца, КТ и МР-ангиография сердца, и электронно-лучевая томография, для диагностики ИБС. У каждого из этих методов есть свои неоспоримые достоинства и недостатки, структурированные в табл. 2 [7].

—--—-

~ 242 ~

----—-

Таблица 2

Сравнение различных методов лучевой диагностики при ишемической болезни сердца

МЕТОД Преимущества Недостатки

Велоэргометрия Доступность, простота, низкая стоимость Меньшая чувствительность по сравнению с методами визуализации коронарных артерий, физическая нагрузка для пациента

Перфузионная сцин-тиграфия миокарда Стандартизованное и распространенное исследование Лучевая нагрузка

КТ Быстрое получение информации, хорошая визуализация атеросклеротических поражений Ограниченное применение после стенти-рования, лучевая нагрузка

МРТ Хорошая визуализация строения и функции сердца. Возможна визуализация рубцов после инфаркта миокарда Необходимость наличия специального оборудования

КТ-ангиография Быстрое получение информации, визуализация прилежащих анатомических структур Лучевая нагрузка, необходимость введения контрастного вещества

МР-ангиография Отсутствие лучевой нагрузки Недостаточное качество визуализации, в настоящее время широко не используется

Электронно-лучевая томография Визуализация мелких коронарных артерий и атеросклеротических поражений Необходимость введения контрастного вещества, высокие технические издержки.

Источник: Stabile angina pectoris: nicht-invasive Diagnostik. R. Handschin, P. Rickenbacher. Schweiz med. Forum 2010; 10 (37): 621—625.

Анализируя данные таблицы, можно сказать, что самый доступный из методов — стресс-ЭКГ — имеет небольшую чувствительность по сравнению с остальными представленными методами, поэтому полученные в результате этого исследования данные нельзя расценивать как абсолютный критерий. Методы на основе компьютерной томографии имеют ряд ограничений в связи с лучевой нагрузкой на пациента и возможными реакциями на введение контрастного вещества, в то время как МР-методы диагностики таких недостатков не имеют, зато противопоказаны пациентам с протезами, кардиостимуляторами и инсулиновыми помпами из-за действия магнита в установке, а недостаточное качество визуализации является ощутимым минусом МР-ангиографии, которая в настоящее время применяется преимущественно для диагностики врожденных аномалий коронарных артерий. Электронно-лучевая томография обладает рядом преимуществ: высокие скорости сканирова-

ния позволяют получить четкие изображения даже средних и мелких ветвей коронарных артерий, однако в клинической практике данный метод применяется редко из-за высоких технических издержек. В настоящее время качественной альтернативой этому методу служит многослойная спиральная компьютерная томография, позволяющая получить не менее четкое изображение коронарных артерий при меньших затратах на техническую часть.

Методы ранней диагностики ИБС не стоят на месте и постоянно развиваются в ногу с основными направлениями научных изысканий. Одним из последних предложенных методов ранней диагностики ИБС является анализ риска развития ишемической болезни сердца на основании геномных и компьютерных технологий. Суть метода заключается в расчете возможности развития ИБС на основании традиционных факторов риска, лабораторных показателей, результатов инструменталь-

—--—-

~ 243 ~

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1

—--—

ного обследования и генетических маркеров, наиболее значимым из которых является генетический индекс, представляющий собой суммарное количество имеющихся полиморфных маркеров и семейного анализа пациента. Точность распознавания варьируется от 70—75% при малом числе признаков до 90% на информативных признаковых подсистемах. Высокая точность метода позволяет говорить о перспективности данного исследования как оценочного показателя риска ИБС [5].

Обширный и разнообразный спектр современных методов исследования позволяет выявлять ишемическую болезнь сердца на ранних этапах ее развития, что дает возможность более эффективного лечения, корректирования состояния больных и предупреждения возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРЫ

1. Thom T., Haase N, Rosamond W. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113: e85—e151.

2. Естественное движение населения в разрезе субъектов Российской Федерации за январь-март 2015 года. http://www.gks.ru/free_doc/2015/demo/edn03-15.htm.

3. Журавлев Ю.И., Назаренко Г.И., Рязанов В.В., Клейменова Е.Б. Новый метод анализа риска развития ишемической болезни сердца на основании геномных и компьютерных технологий // Кардиология. 2011. № 2. С. 19—25.

4. Голухова Е.З. Заболевания сердечно-сосудистой системы — пандемия современной эпохи. Социальное значение и последствия. http://heart-master.com/clinic/ cardiovascular_disease.

5. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. М.: Селицея-Полиграф, 2008.

6. Литвиненко Р.И., Шуленин С.Н., Куликов А.Н., Свеклина Т.С., Нагорный М.Б., Талантов С.В. Информативность различных методов диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца // Лечащий Врач. 2014. № 10. С. 11—14.

7. Stabile angina pectoris: nicht-invasive Diagnostik. R. Handschin, P. Rickenbacher. Schweiz med. Forum 2010; 10 (37): 621—625.

ANALYSIS OF THE INFORMATION DIFFERENT METHODS OF DIAGNOSIS CORONARY HEART DISEASE

M.A. Litvinova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Moscow, Russia, 119991

Annotation. The objective was to study and comparison of the information content of different methods, most often used in clinical practice for the detection of myocardial ischemia and the diagnosis of coronary heart disease. The paper presents a brief description of the methods, their comparative analysis on various parameters, conclusions about the rationality of their use in clinical practice. The work to determine the best methods of non-invasive examination for different groups of patients, which can significantly improve the accuracy of diagnosis and detection of coronary heart disease in the early stages of its development, improve the efficiency of therapeutic and preventive measures.

Key words: Ischemic heart disease, Noninvasive diagnosis, Stress echocardiography, Treadmill test, Electrocardiography, Exercise stress electrocardiography, Echocardiography.

REFERENCES

1. Thom T., Haase N, Rosamond W. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics

Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113: e85—e151.

2. Estestvennoe dvizhenie naselenija v razreze subek-tov Rossijskoj Federacii za janvar'-mart 2015 goda. http://shhshhshh.gks.ru/iree_doc/2015/demo/edn03-15.htm.

—--—

~ 244 ~

3. Zhuravlev Ju.I., Nazarenko G.I., Rjazanov V.V., Klejmenova E.B. Novyj metod analiza riska razvitija ishe-micheskoj bolezni serdca na osnovanii genomnyh i komp'ju-ternyh tehnologij. Kardiologija, 2011, no. 2, pp. 19—25.

4. Goluhova E.Z. Zabolevanija serdechno-sosu-distoj sistemy — pandemija sovremennoj jepohi. Social'noe znachenie i posledstvija. http://heart-master.com/clinic/ cardiovascular_disease/

5. Oganov R.G., Mamedov M.N. Nacional'nye klini-cheskie rekomendacii. Vserossijskoe nauchnoe obshhest-vo kardiologov. M. : Seliceja-Poligraf, 2008.

6. Litvinenko R.I., Shulenin S.N., Kulikov A.N., Sveklina T.S., Nagornyj M.B., Talantov S.V. Informativnost' razlichnyh metodov diagnostiki prehodjashhej ishemii mio-karda u pacientov s podozreniem na ishemicheskuju bolezn' serdca. Lechashhij Vrach, 2014, no. 10, pp. 11—14.

7. Stabile angina pectoris: nicht-invasive Diagnostik. R. Handschin, P. Rickenbacher. Schweiz med. Forum 2010; 10 (37): 621—625.