CC BY
64
УДК 616.24-007.63-089-06-084
АНАЛИЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
плЕБРОЛЕгочных осложнений у пациентов
С ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ
В. М. Гершевич
Омская государственная медицинская академия, г. Омск
Активное хирургическое лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой легких привело к увеличению числа пациентов с послеоперационными плевролегочны-ми осложнениями, в первую очередь это длительная утечка воздуха по дренажам, а также послеоперационное кровотечение. Для профилактики длительной утечки воздуха предложено накладывать два параллельных ряда механических швов на расстоянии 7—10 мм друг от друга. При этом между швами формируется валик из легочной ткани, обеспечивающий уменьшение натяжения висцеральной плевры и снижающий риск ее разрывов. Для большей эффективности шва предложено наложение полосок материала Surgicel, который используется в качестве матрицы, поверх которой наносится клей «Гемо-компакт». Предложенная технология позволила снизить количество послеоперационных плевролегочных осложнений, связанных с длительной утечкой воздуха и кровотечением, в 2 раза.
Ключевые слова: профилактика осложнений, эмфизема легких, аэростаз.
Введение
Активное хирургическое лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и эмфиземой легких привело к увеличению числа пациентов с послеоперационными плевролегочными осложнениями, которые увеличивают затраты на восстановление пациентов в послеоперационном периоде [1, 4]. В первую очередь это длительная утечка воздуха по дренажам, а также послеоперационное кровотечение [2, 3, 5].
Сегодня предложены десятки способов аэростаза и гемостаза у оперированных пациентов с ХОБЛ, тем не менее проблема так и остается актуальной и нерешенной [1, 4].
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии (заведующий — д. м. н., проф. К. К. Козлов) Омской государственной медицинской академии (ректор — д. м. н., проф. А. И. Новиков) за период с 1996 по 2010 год были оперированы 64 пациента с ХОБЛ. Операции, выполненные больным, были следующими: хирургическая редукция объема легких по методике J. Cooper (1995) — 17 пациентов, по методике O. Brantigan (1957) — 10 пациентов, нижнедолевая сублобарная резекция — 3 пациента, буллэктомия — 22 пациента, комбинация буллэктомии и хирургической редукции объема легких (ХРОЛ) — 12 пациентов.
У оперированных больных были проанализированы осложнения в послеоперационном периоде, их структура представлена в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что наиболее частыми осложнениями были длительная утечка воздуха по дренажам и послеоперационное кровотечение. Мы проанализировали причины развития этих осложнений.
Причины длительной утечки воздуха по дренажам (более 10 суток):
1. Обширная и протяженная площадь резекции эмфизематозного легкого.
2. Одномоментная перфорация легочной ткани скобами (300—500 штук) сшивающего аппарата с образованием большого числа микрофистул.
3. Разрывы легкого при неверно избранном режиме аспирации по дренажам из плевральной полости.
4. Выраженное поверхностное натяжение висцеральной плевры в проекции резекции.
Причины послеоперационных кровотечений следующие.
У 2 пациентов, перенесших хирургическую редукцию объема легких, причиной кровотечения стали разрывы легкого перпендикулярно линии его резекции при
создании разряжения в вакуумной системе более 1 атм. Источником кровотечения были субсегментарные сосуды. Объем кровопоте-ри в первом случае составил 1100 мл, во втором — 1800 мл. В обоих случаях пациентам выполнены реторакотомия и повторное прошивание легочной ткани. При разряжении в вакуумной системе 0,1 атм подобных осложнений больше не было.
Нами предложены пути профилактики послеоперационных плевролегочных осложнений у пациентов с ХОБЛ.
Для профилактики длительной утечки воздуха и послеоперационных кровотечений мы предлагаем комплекс мероприятий, состоящий из трех компонентов:
1. Уменьшение натяжения висцеральной плевры в проекции резекции (профилактика разрыва легкого).
2. Герметизация линии резекции легочной ткани (аэро- и гемостаз).
3. Создание оптимального разряжения в вакуумной системе и плевральной полости соответственно (профилактика разрыва).
Для уменьшения натяжения висцеральной плевры мы разработали способ резекции, который заключается в следующем. Легкое прошивается двумя рядами швов. Первый ряд аппаратного (УО-40, УО-60 и т. д.) шва
Таблица 1
Структура послеоперационных осложнений (п=64)
Наименование осложнения Вид операции
ХРОЛ (П=30) Буллэкто-мия (П=22) Буллэкто-мия+ХРОЛ (П=12)
Длительная утечка воздуха по дренажам (более 10 суток) 9 5 4
Послеоперационное кровотечение 2 0 1
Острая эмпиема плевры — 1 —
Остеомиелит грудины 1 — —
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 1 — —
Всего осложнений — 24 (37%)
накладывается непосредственно в том месте, где предполагается резекция, после чего отсекается порция легочной ткани по верхней части бранши аппарата. Второй ряд швов накладывается параллельно и на 10 мм ниже первого ряда, как показано на рисунке.
Рис. Предлагаемый способ резекции легочной ткани: 1 — резецируемая часть легкого; 2 — два однорядных шва на«остающейся» части образуют
валик, уменьшающий поверхностное натяжение на висцеральной плевре
После выполнения резекции указанным способом между швами формируется аэроге-мостатический валик из легочной паренхимы, с двух сторон «зажатый» скобами сшивающего аппарата. Данный метод позволил уменьшить натяжение висцеральной плевры в зоне атипичной резекции легкого. Для большей надежности шва легочной ткани мы вели поиск материала для его дополнительной герметизации. Требования, предъявляемые к этому материалу, были следующие:
1. Высокая надежность для аэро- и гемостаза.
2. Доступность.
3. Ареактогенность.
4. Отсутствие нежелательных эффектов (спаечный процесс, образование фиброза в паренхиме легких) от применения материала.
От некоторых материалов мы сразу были вынуждены отказаться по причинам высокой стоимости (около 200 долларов США за 1 упаковку) или из-за высокой реактоген-ности.
Для сравнения мы использовали следующие материалы:
1. Аутоплевра.
2. Тефлон или экофлон.
3. Surgicel.
4. Клей «Гемо-компакт».
5. Surgicel + клей «Гемо-компакт».
Аутоплевра. Применяли париентальную
плевру больного при выполнении париетальной плевроэктомии. Полоски из отсеченной плевры укладывали под бранши сшивающего аппарата, при этом отмечались гофрирование аутоплевры, ее разрывы, что приводило к недостаточно надежному аэростазу, и практически полностью отсутствовал гемостаз.
Тефлон, экофлон. Тефлоновые прокладки ^20 ETHICON) размером 7,0х3,0х X 1,5 мм давно используются в сосудистой хирургии, кардиохирургии, урологии, трансплантологии. Ввиду их малого размера они не подходят для совместного использования со сшивающими аппаратами. Мы использовали их для наложения ручного шва при буллэктомии у 5 (7,94%) пациентов. Они хорошо препятствуют прорезыванию шовного материала в пористой эмфизематозной легочной ткани, но имеют неудовлетворительные аэрогемостатические свойства. Аналогичный материал экофлон, используемый для изготовления сосудистых протезов, был применен у 3 (4,69%) пациентов. В отличие от тефлона, его можно выкраивать в лоскуты нужных размеров, однако аэрогемостатиче-ские свойства экофлона нельзя признать удовлетворительными.
Surgicel. Рассасывающееся гемостатиче-ское средство (из окисленной регенерированной целлюлозы), предназначено для
использования во время хирургических операций в качестве дополнительного средства гемостаза при капиллярных, венозных и небольших артериальных кровотечениях, когда остановка кровотечения лигированием и другими традиционными методами неэффективна или невозможна. Материал обладает хорошей адгезией к ткани легкого. Нет данных о его аэростатическом эффекте.
Клей «Гемо-компакт» — клей гемостати-ческий в шприце-контейнере однократного применения «Гемо-компакт» представляет собой однородную вязкую жидкость светло-коричневого цвета, готовую к применению. Клей является полимерным гелем с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалент-ными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы. Синтетические электролиты способны образовывать с белками крови нерастворимые полимерные комплексы. Это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый ге-мостатический эффект. Применен нами у 6 (9,37%) пациентов, которым выполнялась редукционная пневмопластика. Недостаток клея — трудность нанесения на легкое (большие потери). Отмечен удовлетворительный аэрогемостатический эффект.
Очевидно, что идеального аэрогемоста-тического материала не существует, тем не менее мы применили комбинацию двух материалов — Surgicel + клей «Гемо-компакт». Полученные результаты оказались хорошими. Метод применен у 12 (18,75%) пациентов (патент на изобретение № 2376948 от 27 декабря 2009 года).
После выполнения резекции легкого и окончания формирования легочного шва на его поверхность укладывается Surgicel, выкроенный полосками нужного размера. Surgicel укладывается внахлест, чтобы полно-
стью покрыть линию резекции легкого. Через 1,5—2 минуты полоски Surgicel подвергаются плотной адгезии к ткани легкого, о чем свидетельствует изменение их цвета (чернеют). Работа с Surgicel закончена. Его роль — матрица, на которую будет нанесен клей «Гемо-компакт».
Затем на фиксированный Surgicel из шприца выдавливается клей «Гемо-компакт.» Клей наносится ровным слоем по всей длине и ширине Suгgicel, пропитывая последний и закрывая поры в нем. После отвердевания клея (2—3 минуты) на поверхности линии резецированного легкого образуется плотная пленка, обладающая значительно выраженным аэростатическим и гемостатическим эффектом.
Достоинство методики заключается в полном отсутствии кровоточивости легочного шва и полном аэростазе. Кроме того, через 14 суток оба материала полностью рассасываются без последствий для организма. Способ позволяет также сократить сроки дренирования плевральной полости до 3— 4 суток, против 10—30 суток при применении других материалов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для объективности сравнительного исследования мы выбрали критерии, по которым и проводили сравнение, все они напрямую зависят от герметичности легочного шва. Кроме того, полученные результаты мы сравнили с результатами группы пациентов, оперированных вообще без применения аэрогемостатических материалов. Параметры, по которым проводили сравнение, следующие:
1. Послеоперационное кровотечение из легочной перенхимы, плевры.
2. Сброс воздуха по дренажам более 10 суток (микрофистулы, фистулы).
3. Послеоперационная эмпиема плевры с легочно-плевральным свищом.
4. Срок дренирования плевральной полости.
Все указанные параметры сведены в таблицу 2.
Выводы
Уменьшить количество послеоперационной длительной утечки воздуха и снизить риск послеоперационных кровотечений у пациентов с ХОБЛ, перенесших хирургическую редукцию объема легких и (или) буллэктомию, можно при помощи:
1. Двухрядного шва легочной ткани во время атипичной резекции легкого по поводу ХОБЛ и различных вариантов эмфиземы легких (буллезная, диффузная).
2. Укрепления линии резекции легкого полосками гемостатического материала Surgicel, после адгезии которого (чернеет) поверх него наносят клей «Гемо-компакт».
3. Установки минимального разряжения в вакуумной системе 0,1 атм для профилактики разрывов легкого по линии его резекции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Базаров Д. В. Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных с диффузной эмфиземой: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Д. В. Базаров.— М., 2007.— 26 с.
2. Мясникова М. Н. Эмфизема легких. Хирургические аспекты/М. Н. Мясникова.— Петрозаводск, 1975.— 200 с.
3. Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection/ S. Hazel-rigg, N. Boley, C. Naunheim et al.//Ann. Thorac. Surg.— 1997.— Vol. 4.— № 63.— P. 1573—1575.
4. Hollaus P. The use of Tachocomb in thoracic surgery/P. Hollaus, N. Pridun/J. Cardiovasc. Surg.— 1994.— Vol. 4.— № 2.— P. 169—170.
5. NETT Research Group. Patient and surgical factors influencing air leak after lung volume reduction surgery: lessons from the National Emphysema Treatment Trial/M. M. De Camp, E. H. Blackstone, K. S. Naunheim et al.//Ann. Thorac. Surg.— 2006.— Vol. 4.— № 82.— P. 197—207.
Название материала Количество пациентов Сброс воздуха по дренажам более 10 суток Послеоперационная эмпиема плевры с легочно-плев-ральным свищом Послеоперационное кровотечение из ткани легкого, плевры
в сутках (M±s) кол-во наблюдений кол-во наблюдений
Аутоплевра 5 11,98±4,26 1 —
Тефлон или экофлон 8 12,0±9,53 — 1
Surgicel 11 13,55±7,17 — —
Клей «Гемо-компакт» 6 11,7±4,05 — —
Surgicel + клей «Гемо-компакт» 12 5,38±3,81 — —
Материалы не применялись 22 14,55±8,18 — 1
Таблица 2
Сравнительная характеристика материалов, используемых для аэро- и гемостаза при редукционной пневмопластике и буллэктомии (п=64)
V. M. Gershevich
ANALYSIS AND PREVENTION OF POSTOPERATIVE PLEUROPULMONARY COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH LUNG EMPHYSEMA
Active operative treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary emphysema leads to increase in the number of patients with the postoperative pleu-ropulmonary complications that is, first of all, long leakage of air by drainages as well as postoperative hemorrhage. To prevent long leakage of air by drainages, it is suggested to place two parallel rows of mechanical sutures at the distance of 7—10 mm from each other. At the same time, pulmonary tissue roller is formed between the sutures providing decrease in visceral pleura
tension and lowering risk of its ruptures. To provide higher efficiency of the suture, it is suggested to place the strips of the material Surgicel which is used as a glue-covered matrix (glue «Hemo compact»). The suggested technique promoted a two-fold reduction of the amount of the postoperative pleuropulmonary complications connected with long leakage of air and hemorrhage.
Keywords: prevention of complications, pulmonary emphysema, aerostasis.
Контактная информация: Гершевич Вадим Михайлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии Омской государственной медицинской академии, 644112, г. Омск, ул. Перелета, 7, тел. 8 (3812) 73-35-21
Материал поступил в редакцию 09.03.2011
