CC BY
41
УДК 614.88:616-053.2
АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ ПРИ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЫЗОВОВ К ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ДО 15 ЛЕТ (на примере г. Новокузнецка)
А.А. Шумкин, Г.И. Чеченин, д. м. н., профессор, зав. кафедрой медицинской кибернетики и информатики, ГОУ ДПО Новокузнецкий «ГИУВ Росздрава», директор «МУ КМИАЦ», г. Новокузнецк
В статье представлены результаты анализа деятельности диспетчерской службы и использования бригад скорой медицинской помощи (СМП) для обслуживания вызовов к детям в возрасте до 15 лет за период с 2003 по 2007 годы. Основанием для исследования послужила электронная база данных о всех вызовах за исследуемый период: двенадцать тысяч вызовов. В результате установлено, что существующий алгоритм регистрации вызовов не способствует оптимизации использования специализированных бригад СМП и требует коррекции. Сделан следующий вывод: неэффективно и нерационально использовались спец. бригады СМП. В лучшем случае в специализированной помощи нуждались 2,5% из обслуженных детей.
The paper presents data analysis of controllers service work, performed between 2003 and 2007, and the participation of ambulance care (AC) crews to attend calls for children younger than 15 years of age. The research was validated by electronic database concerning all incoming emergency calls obtained during the study period, i.e. 12 000 calls. The results have shown that employed algorithm for calls registration doesn,t provide optimal utilization of specialized AC crews, and needs to be corrected. Thus, it was found that specialized AC crews were employed with no proper efficacy, as only 2.5% of attended children required professional medical care.
Эффективность работы бригад скорой медицинской помощи (СМП) в значительной степени зависит от работы диспетчеров по приему вызовов, так как именно они принимают решения в выборе профиля бригады.
На протяжении многих лет в городской станции СМП г. Новокузнецка используются алгоритмы, которые были созданы и внедрены в работу А.З. Виноградовым и Ю.М. Янкиным [1]. Принимающий диспетчер ведет диалог, задает вопросы вызывающему, строго соблюдая утвержденный алгоритм разговора. Реанимационные бригады СМП, наряду со все возрастающей нагрузкой со стороны взрослого населения, обслуживают вызовы к детям, в случаях угрожающего их жизни состояния. Для определения необходимости направления на вызов спец. бригады задаются соответствующие вопросы. К примеру, «Задыхается ли ребенок?», «В сознании он или нет?» и другие. В случае утвердительного ответа вызов предается специализированной бригаде, и
последние обслуживают его. Но при этом абсолютно не учитывается то обстоятельство, как понимают и интерпретируют родители, не имеющие медицинского образования, вопросы диспетчера. К тому же надо принимать во внимание то обстоятельство, что для мамы и папы состояние больного ребенка всегда видится хуже, чем есть на самом деле. Диспетчер же опирается лишь на однозначные ответы: «Да», «Нет», не задавая дополнительных вопросов.
Цель исследования: оценить существующую систему приема, регистрации вызовов к детям в возрасте до 15 лет и алгоритм принятия решения по выбору профиля направляемой бригады, обосновать пути её оптимизации.
Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:
1. Изучить обращаемость данной категории пациентов за скорой медицинской помощью и составить их социальногигиенический портрет.
Ш Организация здравоохранения и общественное здоровье
2. Дать оценку существующей системе регистрации вызовов к детям, в случаях угрожающего их жизни состояния.
3. Вычислить действительное количество случаев, где оказывалась какая-либо спец. помощь или требовалось динамическое наблюдение врача спец. бригады за пациентом во время транспортировки в стационар.
4. Предложить оптимизированную модель системы учета, регистрации вызовов и алгоритма принятия решения по выбору профиля направляемой бригады.
Материал и методы исследования
Материалом исследования послужила персонифицированная база данных о всех вызовах, обслуженных СМП г.Новокузнецка за период с 2003 по 2007 годы, из которых были отобраны вызовы для детального анализа. Критериями отбора случаев для исследования были вызовы к детям в возрасте до 15 лет, которые в соответствующем алгоритме кодировались диспетчером как «Д» - вызовы для спец. бригад. То есть пациенты с различной степенью угнетения сознания и дыхания, расстройствами гемодинамики. Объем выборки подобных вызовов за 5 лет составил 11 994 случая.
В существующем алгоритме приема вызовов скорой помощи к детям, в случаях угрожающего их жизни состояния, используются специальные коды: «61Д», «31Д», «69Д», «39Д», «73Д», «75Д», «67Д», «37Д», имеющие смысловое значение:
• «61Д» означает - ребенок находится дома, задыхается;
• «31Д» - в общественном месте, задыхается;
• «67Д» - ребенок отравился;
• «37Д» - ребенок в общественном месте, отравился;
• «69Д» - ребенок без сознания, находится дома;
• «39Д» - в общественном месте, без сознания;
• «73Д» - высокая температура, судороги;
• «75Д» - рвота, жидкий стул, ребенок в тяжелом состоянии;
• «Д» - больной - это ребенок в тяжелом состоянии.
Результаты исследования
Общее количество вызовов категории «Д» за последние 5 лет составило 11 994 вызова, в среднем за год - 2389,2 (максимально 2697 вызовов - в 2004 г.; минимально 2032 вызова - в 2006 г.). Специализированными бригадами обслужено: 5169 вызовов (43,1%), в среднем за год - 1033,8 вызова (максимально 1198 - в 2004 г.; минимально 906 - в 2006 г.). Исходя из общего количества вызовов, получается, что специализированная бригада должна выезжать к детям в случаях угрожающего их жизни состояния в среднем почти 7 раз за сутки (2389,2/365=6,5). Необходимо учитывать, что половина из этих вызовов приходится на вечернее (32,4%) и ночное время (15,8%) - когда реанимационные бригады и так значительно востребованы. Нагрузка на эти бригады в вечерне-ночной период суток (48,2% вызовов) практически равна нагрузке в утренне-дневной период (51,8%) вместе взятые.
Каждый год спец. бригадами обслуживается менее 50% (за 5 лет - 5169 из 11 994 вызовов) от общего количества вызовов категории «Д» (рис. 1). Линейными бригадами за
анализируемый период обслужено 6825 вызовов, соответственно более половины. Но при этом специализированная бригада вызывается последними крайне редко, что подчеркивает отсутствие необходимости оказания специализированной помощи пациентам данной категории. Только при поводе «69Д» (ребенок находится дома без сознания) у линейных бригад процент вызова «на себя» специализированных составил чуть более десяти (10,9%). Во всех остальных этот показатель - менее 5%.
3000
2500
■ 2000
1500
2697
2441
1000
500
1112
I
0і —■■
2332
2444
1198
2032
955
І
906
998
1
2003
2004
2005 2006
2007
□ Всего обслужено вызовов категории «Д» за 1 год
I Обслужено вызовов категории «Д» спец. бригадами за 1 год
Рис. 1. Динамика вызовов категории «Д» за 5 лет.
Одновременно с этим были выявлены «безрезультатные» вызовы по каждому поводу (т.е. вызовы, где бригада была отозвана по рации ввиду различных причин (вызов обслужила линейная бригада самостоятельно, отказ по телефону до прибытия бригады СМП, больной не найден на месте, вызов ложный) или родители отказались от осмотра и оказания помощи их ребенку на указанном адресе). Существенное количество подобных вызовов было в поводах: «67Д» -8,4%; «31Д» - 11,0%; «69Д» - 12,2%; «37Д» - 14,5% и особенно в поводе «39Д» - 35,2%.
С помощью критериев, установленных экспертами, из общего количества вызовов категории «Д» по каждому поводу в отдельности были выявлены случаи, где действительно оказывалась какая-либо спец. помощь или требовалось динамическое наблюдение врача спец. бригады за пациентом во время транспортировки в стационар. Эксперты определили всего 66 случаев (0,55%) от общего числа вызовов категории «Д» (11994 вызова) или от 7 (0,30%) до 19 (0,78%) случаев в год.
Детальный анализ вызовов категории «Д», обслуженных специализированными и линейными бригадами за 5 лет, и полученные результаты экспертной оценки показали, что
наибольшее количество вызовов категории «Д» было закодировано как «61Д», «67Д», «69Д», «73Д». И только на поводы «67Д», «69Д», «39Д» спец. бригады выезжали более чем в 50% случаев, а на поводе «61Д», где максимальное количество вызовов за 5 лет составило 6377, спец. бригадами обслужено 2379 (37,3%) вызовов. По данным экспертной оценки
установлено, что только в поводе «69Д» в двух с половиной случаях требовалась специализированная бригада. Во всех остальных это число менее 1%, а в поводах «75Д», «31Д» и «39Д» - их не оказалось вовсе.
Проведенный анализ лиц, обратившихся за скорой помощью по поводам категории «Д», показал, что по всем поводам, за исключением «75Д» (р=0,751), достоверно превалируют лица мужского пола.
Проведен анализ двух групп по каждому поводу в отдельности с применением метода математической статистики. Поскольку признак порядковый - использовался Z-критерий [2]. Расчет проводился в программе «BЮSTAT». Были получены следующие результаты: во всех случаях, кроме повода «75Д» (р=0,751), значение р<0,05. Таким образом, нулевая гипотеза, предполагающая, что различия в группах мужского и женского полов статистически не значимы, отвергается. То есть число лиц мужского пола среди пациентов по каждому поводу (кроме «75Д») статистически достоверно больше, чем женского.
Анализ вызовов по месяцам года за исследуемый период показал, что по каждому поводу имеются свои пики наибольшей и наименьшей обращаемости. Выявлена закономерность - по каждому из поводов наблюдается снижение обращаемости в начале каждого года (январь-февраль) и летне-осенний период (июнь-сентябрь), а в остальные месяцы, соответственно ее увеличение.
Выводы и предложения
1. Из общего числа вызовов категории «Д» более половины обслужено линейными бригадами, при этом лишь на повод «69Д» спец. бригады вызывались приблизительно в 11% случаев, в остальных поводах этот показатель менее 5%. Среди пациентов в каждом из поводов (кроме «75Д») лиц мужского пола статистически достоверно больше, чем женского. Обращаемость данной категории больных за скорой медицинской помощью за последние 5 лет существенно не изменяется, наибольшее число случаев приходится на январь-февраль и июнь-сентябрь, наименьшее соответственно на остальные месяцы.
2. Существующий алгоритм приёма и регистрации диспетчером вызовов к детям до 15 лет является малоэффективным. Только в одном поводе - «69Д» - по результатам экспертной
оценки, в 2,5% случаев пациенты действительно нуждались в специализированной помощи, в остальных поводах доля таких вызовов менее 1%.
3. Изменить алгоритм приема вызовов к данной категории больных следующим образом:
• заменить поводы: «61Д», «31Д» и «75Д» на «61Е», «31Е», «75Е», то есть вызовы для общепрофильных бригад (педиатрических или линейных). Соответственно: выезжать на данные поводы должна будет в первую очередь педиатрическая бригада. Если таковой нет свободной, то на вызов должна ехать линейная бригада. Повод «73Д» должен быть одним из первоочередных для линейных бригад среди других поводов. И в случае когда все линейные бригады заняты, на вызов должна выезжать первая же освободившаяся бригада. В случае отсутствия таковой вызов передается специализированной бригаде;
• принимающий диспетчер во время диалога с вызываю-
щим после утвердительного ответа последнего на вопрос о наличии или отсутствии сознания у ребенка должен задать дополнительные вопросы: «Осуществляет ли ребенок целенаправленные движения: ходит, ползает, сидит, машет руками?», «Отвечает ли на обращенную к нему речь словами или движениями?», «Обращает ли взгляд на движущийся предмет или человека, сопровождает ли его взглядом?». В случае утвердительного ответа на любой из этих дополнительных вопросов вызов должен кодироваться как линейный (то есть «Л»), и на него должна посылаться бригада соответствующего профиля. Если же на все дополнительные вопросы получены отрицательные ответы, то вызов кодируется как реанимационный (то есть «Д»), и на вызов посылается спец. бригада. Данное положение корреспондируется с опытом оказания скорой медицинской помощи детям в ряде развитых стран мира. ид
ЛИТЕРАТУРА
1. Виноградов А.З. Проблемы организации и управления скорой медицинской помощью в условиях реформирования здравоохранения / А.З. Виноградов, Г.И. Чеченин, Ю.М. Янкин. - Новокузнецк: Изд*во МОУ
ДПО ИПК, 1994. - С. 21-23.
2. Жилина Н.М. Применение методов обработки данных в медицинских исследованиях: методические рекомендации / Н.М. Жилина. - Новокузнецк: ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава», 2007. - 45 с.
