CC BY
54
В.А. ПАЛАМАРЧУК
Украинанынэндокринд'хирургиясы, эндокринд'шушелермент'шдертрансплантациясынынтылыми -тэжiрибелiкорталыгы, УкраинаДСМКиев;аласы
ТИРЕОИДТЫ ХИРУРГИЯДАГЫ КАЙТАРЫЛГАН К0МЕЙ НЕРВЮНЩ Б1Р1НШ1Л1К НЕЙРОГРАФИЯСЫНДА, ЭПИНЕВРАЛЬДЫ
МУФТА РЕТ1НДЕ ТАМЫР ФРАГМЕНТ1Н КОЛДАНУ
ТYйiн: Кайтарылган кемей нервiсiнil^ салдануы, ^ал^анша безЫщ рак ауруын хирургияльщ емдеу кезЫде, кYPДелi жэне кецЫен тараган ас^ынуга жатады. Берiлген зерттеудщ манаты операциядан кейшп кезецце, дисфонияльщ бузылыстар динамикасын талдау мен ^ал^анша без^н^ц инвазивт рак ауруы бар нау^астарда ККН резекциясы кезiнде, анастомоздар сипаттамасын жа^сарту Yшiн, кемейдщ селективтi емес реиннервациясында донор - нервiсi мен кайтарылган кемей нервiсi (ККН) анастомозыныц коаксиальды сырт^ы ^абаты ретiнде тамыр фрагмент^ ^олданудьщ артьщшыльи^тарын аны^тау. алынган нэтижелер, анастомоздыц эпиневральды муфтасы ретiнде тамыр фрагментш ^олданудьщ белгiлi артьщшыльи^тары бар жэне ^арапайым эдiстермен салыстырганда тиiмдiрек болатынын болжауга мYмкiндiк бередi. ТYйiндi сездер: кайтарылган кемей нервi, инвазивт тиреоидты рак, кемейдщ реиннервациясы.
V.A. PALAMARCHUCK
VEIN FRAGMENT APPLICATION AS EPINEURAL SLEEVE FOR PRIMARY NEURORRHAPHY OF THE RECURRENT
LARYNGEAL NERVE IN THYROID SURGERY
Resume: Recurrent laryngeal nerve palsy is the most common and serious complication of the surgical treatment of thyroid cancer. The aim of this study is to identify the possible benefits of using a vein fragment as the coaxial outer shell recurrent laryngeal nerve anastomosis (RLN) with a nerve - donor for non-selective reinnervation of the larynx to improve the anastomosis performance for RLN resection in patients with invasive carcinoma of the thyroid gland and analysis of dysphonic violations in postoperative period. These results suggest that the use of vein fragments as epineural sleeve of anastomosis coupling has certain advantages and can be preferred compared with conventional reinnervation methods. Keywords: recurrent laryngeal nerve, invasive thyroid cancer, laryngeal reinnervation.
УДК 616.12-008.331.1-08:615.2252
З.Б. ИСИНА, Г.М. ПИЧХАДЗЕ, Э.М. САТБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республики Казахстан
АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА (НА ПРИМЕРЕ ГП №8 Г АЛМАТЫ) Резюме: В статье описана проблема антигипертензивной терапии больных пожилого возраста. Дан анализ фармакотерапии этой группы пациентов на примере пациентов поликлиники крупного мегаполиса. Выявлены предпочтительные группы лекарственных препаратов с учетом сложившихся цен на момент исследования. Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, пациенты пожилого возраста
По данным ВОЗ артериальная гипертензия (АГ) остается глобальной проблемой общественного
здравоохранения. Осложнения гипертонии вызывают 9,4 млн случаев смерти в мире ежегодно [1]. При этом лечение АГ у лиц пожилого возраста привлекает внимание исследователей в силу ряда причин - число лиц с артериальной гипертензией почти в три раза возрастает в возрастных группах старше 50 лет, по сравнению с лицами в возрастных группах от 18 до 49 лет [2], пациенты старших возрастных групп имеют ряд физиологических и социальных факторов, которые могут повлиять на выбор того или иного антигипертензивного препарата - полиморбидный фон, нарушение функции органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, физическая и экономическая доступность препаратов.
За последнее десятилетие были опубликованы результаты около 15 клинических исследований с
вовлечением пациентов старших возрастных групп (старше 50 лет) с артериальной гипертензией [3]. Наиболее крупными из них являются ALLHAT - более 30 000 пациентов [4], средний возраст 67 лет, INVEST -более 20 000 пациентов, средний возраст 66 лет [5], VALUE - более 15 000 пациентов, средний возраст 67 лет [6]. Исследование HYVET[7], в которое вошли около 4000 пациентов с АГ старше 80 лет, средний возраст 84 года, доказало положительный эффект антигипертензивной терапии на число основных сердечно-сосудистых событий (снижение числа инсультов, инфарктов). Наиболее часто изучались диуретики (Д) - в 10 клинических исследованиях включался тот или иной диуретик, блокаторы кальциевых каналов (БКК) - в 7 исследованиях, бета-блокаторы (ББ) -7 исследований, ингибиторы ангиотезин-превращающего фермента (ИАПФ) - 5 исследований. Только в 2 исследованиях использовались блокаторы рецепторов ангиотензина II
(БРА) и в одном препарат центрального действия (ЦД) (метилдопа).
На основании проведенных клинических исследований и данных мета-анализов эксперты АДСР/АНА (АтепсапСо11е§еоГСагЖо1о§уРои^а1:юп/АтепсапНеаИ:Аз Боаайоп, 2011) для фармакотерапии артериальной гипертензии у пожилых рекомендуют следующие группы препаратов:
У больных с АГ пожилого возраста без дополнительных показаний - ИАПФ, БРА, БКК, Д или их комбинации У больных с АГ пожилого возраста с дополнительными показаниями - расширяется группа Д - добавляются антагонисты альдостерона и добавляется группа ББ [8]. Европейские кардиологи в последних рекомендациях 2013 года у пациентов пожилого возраста допускают применение антигипертензивных препаратов любой группы, отдавая предпочтение Д и БКК у больных с изолированной систолической АГ [9]. В последних рекомендациях медикаментозное лечение АГ у пожилых рекомендуют начинать при систолическом АД > 160 мм рт ст (ЕБС-ЕБН 2013), при хорошей переносимости . при этом уровень систолического АД должен снижаться до 140-150 мм рт ст. Таким образом, в международных руководствах по лечению АГ для пожилых рекомендуют 5 основных классов антигипертензивных ЛС.
Целью нашего исследования явилось изучение вопроса рациональной фармакотерапии у пациентов пожилого возраста, соответствие назначений международным протоколам.
Материалы и методы: методом случайной выборки были отобраны и опрошены пациенты, прикрепленные к поликлинике №8, проведен выборочный анализ амбулаторных карт.
Результаты и обсуждение. В изученной группе пациентов наиболее часто назначались препараты из группы ИАПФ (73,5%) (таблица 1), при этом наиболее часто ИАПФ назначались в режиме монотерапии. При комбинированном назначении ИАПФ с другими группами антигипертензивных препаратов наиболее часто встречалась комбинация ИАПФ с диуретиками (47,6%).
Диуретики в монотерапии или в сочетанном назначении с другими антигипертензиными препаратами встречались в 39,8% случаев всех назначений, реже назначались ББ (17,9%), БКК (11,2%). БРА и ЦД
Таблица 1 - Частота назначения антигипертензивных препаратов в
назначались одинаково часто и составили по 10,2% от всех назначений.
Наиболее редко в старших возрастных группах назначались АБ - только у 5% пациентов встречалась комбинация АБ с диуретиками или ИАПФ. Монотерапию в исследуемых группах получали 36,7% от всей когорты, терапию двумя антигипертензивными препаратами получали более половины всех больных -55,1%, на комбинации трех лекарственных препаратов находились 8,2% больных.
При комбинации двух антигипертензивных препаратов более половины больных - 50,9% получали предпочтительные комбинации, 4,6% - целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), 39,8% -возможные, но менее изученные комбинации. Необходимо отметить, что у 2,6% больных отмечена не рекомендуемая комбинация ЛС - ИАПФ плюс БРА. При анализе назначений по возрастным группам в трех возрастных группах пациентов (от 50 до 59 лет; от 60 до 69 лет; от 70 до 79 лет) наиболее часто назначалась монотерапия ИАПФ - каждый третий больной получал ИАПФ (30,5%, 33,3% и 33,3% соответственно), в то время как в возрастной группе 80 и старше наиболее часто применялось комбинированное лечение Д+ИАПФ (41,2%), монотерапия ИАПФ в этой возрастной группе в три раза реже - в 11,7% случаев.
Интересно отметить, что с увеличением возраста в исследуемых группах пациентов реже встречалась тройная антигипертензивная терапия, (9,5%, 7,9%,6,5%,5,8% соответственно), что может свидетельствовать или о плохой переносимости тройной терапии или о естественной убыли пациентов в более старших возрастных группах, требовавших более интенсивного антигипертензивного лечения. В исследуемых группах не наблюдались больные на монотерапии адреноблокаторами или
антигипертензивными ЛС центрального действия. Таким образом, в исследуемых группах выявлено наиболее частое применение препаратов из группы ИАПФ и комбинации ИАПФ с Д, причем в возрастных группах 50-79 лет преобладает назначение ИАПФ в монотерапии, в то время как в возрастной группе старше 80 лет ИАПФ чаще назначаются в сочетании с Д. Проводимая антигипертензивная терапия в основном согласуется с рекомендациями международных и национальных протоколов и стандартов по лечению АГ у пожилых.
ичных возрастных группах
Группы ЛС и их Возрастные группы
N N комбинации 50-59 60-69 70-79 80 и выше Итого
1. Д+ИАПФ 14 11 8 7 40
2. Д+БРА 4 2 1 2 9
3. Д+ББ 1 2 1 1 5
4 Д+АБ 2 2 4
5 Д+ЦД 3 1 1 1 6
6 ИАПФ+БРА 5 5
7 ИАПФ+БКК 2 4 6
8 ИАПФ+ББ 2 2 4 1 9
9 ИАПФ+АБ 6 6
10 ИАПФ+ЦД 1 1 2
11 БРА+БКК 4 4
12 БКК+ЦД 5 1 1 7
13 ББ+ЦД 4 1 5
14 Д 3 1 4
15 ИАПФ 29 18 10 3 60
16 БРА 1 1 2
17 БКК 1 3 1 1 6
18 ББ+Д+ИАПФ 6 2 1 1 10
19 ББ+БКК+ИАПФ 3 2 1 6
20 ИТОГО 95 54 30 17 196
Важное значение при фармакотерапии хронической патологии в старших возрастных группах имеет взаимодействие ЛС. Такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, могут неблагоприятно
взаимодействовать с антигипертензивными препаратами и препятствовать снижению АД.
В исследуемых группах неблагоприятное взаимодействие ЛС наблюдалось у 3,1% - в этой группе больные наряду с комбинированной
Таблица 2 - Оптимальная лекарственная терапия АГ у больных способности предупреждать инсульты)
антигипертензивной терапией получали НПВП по поводу патологии костно-мышечной системы. С учетом полученных данных с позиций доказательной медицины на фоне большого выбора как фармакологических групп, так и лекарственных препаратов в каждой фармакологической группе ЛС можно выделить наиболее оптимальные лекарственные препараты с экономической точки зрения (с учетом прямых затрат на ЛС) для антигипертензивной терапии в больных пожилого возраста (таблицы 2-4).
го возраста по данным рандомизированных исследований (по
Группа Лекарственный препарат KM % снижения риска
Д ГХТ + амилорид STOP- Hypertension[10] 47
Д хлорталидон SHEP [11] 36
ББ+Д атенолол + ГХТ STOP- Hypertension 47
ББК нифедипин STONE [12] 57
ББ атенолол STOP- Hypertension 47
ББ метопролол STOP- Hypertension 47
ББ пиндолол STOP- Hypertension 47
ИАПФ каптоприл SYST-China [13] 38
БРА лозартан LIFE [14] 25
Таблица 3 - Оптимальная лекарственная терапия АГ у больных пожилого возраста по данным рандомизированных исследований (по способности предупреждать инфаркты)
Группа Лекарственный препарат КИ % снижения риска
Д хлорталидон SHEP 36
ББК нитрендипин SYST-Eur [15] 26
ББ атенолол+ГХТ MRC [16] 19
Таблица 4 - Оптимальная лекарственная терапия АГ у больных пожилого возраста по данным рандомизированных исследований (по способности снижать частоту госпитализации с СН)
Группа Лекарственный препарат KM % снижения риска
Д хлорталидон SHEP 55
ББК нифедипин STONE 68
ББ атенолол STOP- Hypertension 51
ББ метопролол STOP- Hypertension 51
ББ пиндолол STOP- Hypertension 51
ИАПФ периндоприл+ГХТ HYVET 64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Экспертная оценка фармакотерапии АГ у пожилых больных выявила предпочтение комбинированной терапии, причем при комбинации двух антигипертензивных препаратов более половины больных - 50,9% получали предпочтительные комбинации, 4,6% - целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), 39,8% - возможные, но менее изученные комбинации.
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1- Экспертная оценка назначения ЛС пожилым больным с АГ показала преобладание комбинированной терапии двумя антигипертензивными препаратами, при этом более половины больных - 50,9% -получали предпочтительные комбинации, 4,6% -целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), 39,8% - возможные, но менее изученные комбинации, у 2,6% больных отмечена не рекомендуемая комбинация ЛС.
2- В исследуемых группах выявлено наиболее частое применение препаратов из группы ИАПФ и
комбинации ИАПФ с Д, причем в возрастных группах 50-79 лет преобладает назначение ИАПФ в монотерапии, в то время как в возрастной группе старше 80 лет ИАПФ чаще назначаются в сочетании с Д. Проводимая антигипертензивная терапия в основном согласуется с рекомендациями международных и национальных протоколов и стандартов по лечению АГ у пожилых.
3- В Республике Казахстан, по данным Государственного реестра ЛС не зарегистрированы некоторые диуретические ЛС (амилорид, хлорталидон), доказавшие свою эффективность в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. Так как группы больных с АГ не однородны по сопутствующим заболеваниям, имеются вопросы индивидуальной непереносимости того или иного лекарственного препарата, целесообразно рекомендовать ЛС нескольких фармакологических групп для включения в Перечень ЛС для льготного обеспечения на амбулаторном уровне.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Глобальное резюме по гипертонии. ВОЗ. - Женева: 2013. - 40 с.
2 Franklin S.S. Elderly Hypertensives: How are they different? //J of Clin Hypertens.- 2012. - №14(11). - Р.779-786.
3 Schafer HH, De Villiers JN, SudanoI at el. Recommendations for the treatment of hypertension in the elderly and very elderly--a scotoma within international guidelines. Swiss Med Wkly. 2012. - №142:w13574. doi: 10.4414/smw.2012.13574.
4 The ALLHAT study group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA. - 2002. - № 288. - №2981-2997.
5 Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-De Hoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, et al., INVEST investigators. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. - 2003. - №290. - Р.2805-2816.
6 Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al., VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet - 2004. -№ 363. - Р.2022-2031.
7 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med - 2008. - № 358. Р.1887-1898.
8 Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists and European Society of Hypertension. Circulation. - 2011. № 123. - Р.2434-2506.
9 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J -2013. - №34. - Р.2159-2219.
10 Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension).Lancet. - 1991. - №338(8778). - Р.12-81
11 SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. - 1991. - №265 - Р. 32553264.
12 Gong L, Zhang W, Zhu Y et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens. - 1996. №14(10). - Р. 37-45.
13 Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens - 1998. № 16. Р.1823-1829.
14 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. - 2002. - №359. - Р.995-1003.
15 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. - 1997. - №350. - Р.757-764.
16 Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ. -1992. -№304. - Р. 405-412.
17 Esposti LD, Di Martino M, Saragoni S et al. Pharmacoeconomics of antihypertensive drug treatment: an analysis of how long patients remain on various antihypertensive therapies.J Clin Hypertens. - 2004. - №6(2). - Р.76-84.
Туйш: Ма^алада егде жастагы нау^астарда антигипертензивтi емшщ проблемалары ^арстырылды. Улкен мегаполис емхананасыныц пациентерЫщ Yлгiсiнде фармакотерапияныц анализi бертген. Дэрiлiк заттардыщ ец ^олайлы топтары аны^талган.
ТYйiндi сездер: артериальдi гипертензия, антигипертензивт заттар, егде жастагы пациенттер
Z.B.ISINA, G.M. PICHKHADZE, E.M. SATBAEVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty, Republic of Kazakhstan
ANALYSIS OF PHARMACOTHERAPY ARTERIAL HYPERTENSION IN ELDERLY PATIENTS
Resume: This article describes the problem of antihypertensive therapy in elderly patients. The analysis of pharmacotherapy in this group of patients was done by example of outpatient clinic of megalopolis. Identified preferred groups of drugs, given the existing price at the moment of the study.
According to the WHO hypertension (AH) is a global public health problem. Complications of hypertension cause 9.4 million deaths worldwide each year [1]. With this treatment of hypertension in the elderly attracted the attention of researchers for several reasons - the number of people with hypertension is almost three times increase in the age groups over 50 years , compared with those in the age groups from 18 to 49 years [2] , patients older age groups have a number of physiological and social factors that may influence the choice of one or another antihypertensive agent - polymorbid background , a violation of the bodies involved in the metabolism of drugs , physical and economic access to drugs. Keywords: hypertension,antihypertensive drugs, elderly patients
УДК 616.12-008.331.1-078-0539:338.4
Э.М. САТБАЕВА, Г.М. ПИЧХАДЗЕ, З.Б. ИСИНА, А.М. СЕЙТАЛИЕВА, М.Е. БЕЙСЕНБИНА
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Резюме: В статье приводятся данные по фармакоэкономическому анализу применения антигипертензивных средств у пожилых больных. Для оценки экономической эффективности применялся метод «минимизации затрат». Выявлено, что наиболее экономически выгодными являются бета-блокаторы (атенолол, метопролол), наиболее затратными -блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан).
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, эффективность, гипертензия, бета-блокаторы, атенолол, лозартан
Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Согласно статистическим прогнозам, на планете к 2035 году каждый четвертый человек будет в возрасте 65 лет и старше [1]. Результаты многочисленных исследований
свидетельствуют об увеличении частоты сердечнососудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии (АГ), с возрастом [2]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 20 до 40% и увеличивается с возрастом. В Казахстане, как и в большинстве стран мира, АГ - одно из самых распространенных заболеваний. По данным КазНИИ кардиологии и внутренних болезней в РК распространенность АГ среди взрослого населения составляет 24,3%. Частота АГ увеличивается с возрастом в 10 раз (от 4,5%в возрасте до 20 лет до 45% в возрасте старше 60 лет).
Влияние АГ на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность является объектом пристального изучения во всем мире. АГ относится к проблемам, которые представляют собой фундаментальную основу для сердечно-сосудистого континуума, и обусловливает
целый ряд причинно-следственных взаимосвязей, которые неблагоприятно сказываются на риске развития различных заболеваний и осложнений. АГ и ассоциированные с ней патологические нарушения тяжелым бременем ложатся на общество - как в силу высокой распространенности в популяции, так и из-за тяжелых последствий [3].
Эффективные и безопасные антигипертензивные препараты вошли в медицинскую практику в 1960 г и продолжают активно разрабатываться и исследоваться по сей день. В настоящее время к применению рекомендован широкий спектр представителей пяти классов современных антигипертензивных средств, предназначенных для лечения АГ, профилактики ассоциированных с ней поражений органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений, а также снижения риска смерти пациентов. Благодаря внедрению этих препаратов в рутинную практику лечения АГ в последние десятилетия во всем мире отмечается существенное улучшение контроля артериального давления. В настоящее время существует широкий выбор антигипертензивных средств на фармацевтическом рынке Казахстана. Арсенал этих средств включает множество препаратов, отличающихся механизмами действия, спектром фармакологических эффектов,
