CC BY
152
УДК Б15.272.4-07
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮШИХ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
М.А. Мишенко, С.В. Кононова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Мищенко Максим Алексеевич - e-mail: maxim_mishchenko@yahoo.com
Приверженность к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Проблема приверженности возникает, прежде всего, когда отсутствует выраженная клиническая симптоматика заболевания и имеется необходимость в постоянном, часто на протяжении всей жизни, приеме лекарств, что характерно для гиполипидемической терапии. В статье приведены результаты исследования, касающегося выявления причин низкой приверженности к гиполипидемической терапии.
Ключевые слова: атеросклероз, гиполипидемическая терапия, статины, приверженность к терапии, регулярность терапии, комплаенс.
Adherence to ongoing pharmacotherapy plays a key role in achieving the objectives of primary and secondary prevention of cardiovascular disease and its complications. The problem of compliance arises especially when there is no clinical symptomatology of the disease and there is a need for a permanent, often life-long medication, which is typical of lipid-lowering therapy. The article presents the results of a study on the analysis of the reasons for low adherence to lipid-lowering therapy.
Key words: atherosclerosis, lipid-lowering therapy, statins, adherence to treatment,
regularity of therapy, compliance.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), основным патогенетическим механизмом которых выступает атеросклероз, являются главной причиной смертности населения России и существенно опережают уровень смертности от этих болезней в восточно- и особенно в западноевропейских странах. Причем наибольшая разница в смертности (от 5 до 20 раз) наблюдается среди трудоспособной группы населения - в возрасте от 25 до 64 лет [1].
В большинстве экономически развитых стран в последние 20-30 лет отмечено значительное снижение смертности от ССЗ как в результате первичной, так и вторичной профилактики [2], в России незначительное снижение смертности наблюдается только после 2003 г. В Нижегородской области смертность от ССЗ за 2011 год составила 60,7% и занимает первое место среди всех причин смерти [3], при этом 85,5% в структуре смертности от ССЗ приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [4].
Рандомизированные клинические испытания с применением гиполипидемических препаратов (ГЛП) свидетельствуют о высокой роли ГЛП в профилактике и лечении атеросклероза: регулярный прием статинов в течение 56 лет уменьшает число смертельных исходов от ИБС на 24-42%, снижает смертность и от всех других причин [5]. В крупных эпидемиологических (Фремингемское, MRFIT), а также клинических исследованиях (WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID) показано, что у лиц среднего возраста снижение концентрации общего холестерина (ХС) в крови всего на 1% приводит к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2-3% [6]. Например, в США, начиная с 1968 года, смертность, обусловленная ИБС, снизилась на 30%. Это, помимо других причин, связано с уменьшением
концентрации ХС у населения страны на 0,6-0,8 ммоль/л [1]. При этом отсутствует выраженная зависимость эффекта статинов от исходного липидного профиля и положительное действие отмечено в различных подгруппах участников, в большей мере среди пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск и при большем абсолютном снижени липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [7]. Все эти данные доказывают важность длительной гиполипидемической терапии (ГЛТ) для достижения выраженного снижения ХС ЛПНП у всех пациентов с высоким риском любых сосудистых событий и повышенным уровнем ХС, что в свою очередь приведет к снижению смертности среди населения трудоспособного возраста [5].
По данным европейского исследования ЕЦ^ОАБР^Е, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие выросло с 32,2 до 88,8%, и одной из основных задач по улучшению ГЛТ является преодоление низкой приверженности больных к ГЛТ [1]. В Нижегородской области, несмотря на высокую роль ГЛТ в лечении больных ССЗ, частота ее проведения остается крайне низкой, более чем в два раза уступая европейским показателям даже с учетом положительной динамики, которая отмечается в последние годы. Если в 2000 г. статины назначались 0,9% пациентов, то в 2008 г. - уже 39,8% [8] и к 2012 г. частота назначения увеличилась до 43,5%. То есть назначение статинов остается недостаточным как в количественном, так и в качественном отношении [9].
Еще более остро стоит проблема низкой приверженности пациентов к приему ГЛП и, как следствие, в течение полугода после начала приема ГЛП до 70% пациентов прекращают ГЛТ [10], что вызывает утяжеление характера течения заболевания, развитие его осложнений [11]. В частности, в США каждый год регистрируется до 125 тысяч случа-
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ев коронарной смерти, которые можно было бы предотвратить при условии соблюдения пациентами предписанных режимов ГЛТ [12].
Кроме того, исследование WOSCOPS показало, что в группе больных, не соблюдавших врачебные рекомендации, значительно возросли расходы, связанные с дополнительным лечением: в 63% случаев пришлось проводить операции по восстановлению нормального кровотока. Среди пациентов, соблюдавших врачебные рекомендации, эти операции потребовались лишь в 54% случаев [13].
В числе причин отказа от ГЛТ рассматриваются возможные побочные эффекты ГЛП. Кроме того, гиперлипидемия и дислипидемия обычно протекают бессимптомно; симптомы появляются лишь при развитии осложнений. Поэтому изначально пациенты не уверены в необходимости соответствующей терапии, а любую нежелательную реакцию при проведении фармакотерапии могут воспринять крайне негативно [14]. Отсутствие симптоматики гиперлипидемии приводит к тому, что многие пациенты не готовы платить за свое лечение. Поэтому стоимость стати-нов является одним из факторов, лимитирующим компла-енс ГЛТ [15]. Однако целесообразность достижения низкого уровня ХС подтверждена результатами крупномасштабных исследований, в которых оценивались клинические и ангиографические конечные итоги лечения [16], поэтому важной задачей представляется анализ причин низкой приверженности пациентов к ГЛТ с целью выработки стратегии ее повышения.
Цель исследования: выявление и анализ причин низкой приверженности к ГЛТ и определение круга мероприятий, способствующих ее повышению.
Материалы и методы
В соответствии с целью настоящей работы проведено социологическое исследование на базе 30 аптечных организаций города Нижнего Новгорода (21 аптека) и Нижегородской области (9 аптек). В исследование включались посетители аптеки в возрасте от 18 лет. Применяемая анкета-опросник состояла из 10 вопросов, которые были посвящены факторам, влияющим на приверженность к ГЛТ (таблица).
Результаты и их обсуждение
Количество опрошенных составило 500 человек, из них 34,6% мужчин и 65,4% женщин в возрасте от 18 до 76 лет (рис. 1).
45.0
40.0
35.0
5? 30,0
ф
“ 25,0
’5
5 20,0
> 15,0
10.0 5,0 0,0
18-30 31-45 46-60 61 и старше
Возраст респондентов, лет
РИС 1.
Распределение респондентов по полу и возрасту.
ТАБЛИЦА.
Анкета для проведения анализа приверженности к ГЛТ
Возраст Пол муж / жен
1 Знаете ли Вы что такое «холестерин»? а) да, знаю
б) нет, не знаю
в) что-то знакомое
2 Какой уровень общего холестерина в крови является оптимальным? а) ниже 7 ммоль/л
б) ниже 5 ммоль/л
в) ниже 3 ммоль/л
3 Знаете ли Вы свой уровень общего холестерина в крови? а) да, знаю: ммоль/л
б) нет, не знаю
в) сдавал(-а) кровь на холестерин, но его уровень не знаю
4 Если у Вас высокий уровень холестерина, принимали ли Вы гиполи-пидемические препараты? а) да, принимал (-а)
б) нет, не принимал(-а)
в) другие меры (соблюдение диеты, народные средства)
5 В течение какого периода Вы принимали гиполипидемические препараты? а) 1 месяц и менее
б) 2-3 месяца
в) 4-6 месяцев
г) 6-12 месяцев
д) более 1 года
е) другой вариант
6 Если у Вас высокий уровень холестерина и Вы бросили принимать или не принимали гиполипидемические препараты, то по каким причинам? а) неосведомлённость/нет уверенности в необходимости приема
б) появление/риск побочных эффектов
в) высокая стоимость лечения
г) отсутствие эффекта от приёма
д) некогда, забываю
е) соблюдал(-а) диету, пользовался (-лась) народными средствами
ж)другая причина
7 Если Вы не принимаете статины, опасаясь побочных эффектов, стали бы Вы принимать их, если бы врач предложил Вам принимать их вместе с гепатопротекторами, что снизило бы риск развития побочных эффектов со стороны печени? а) да, стал(-а) бы принимать
б) нет, не стал(-а) бы принимать, я никому не доверяю
8 Знаете ли Вы, какой риск для жизни несёт развитие атеросклероза? а) да, знаю
б) нет, не знаю
9 Объяснял ли Вам врач, почему необходимо нормализовать уровень холестерина? а) да, объяснял
б) нет, не объяснял
10 Повлияла бы на Ваш прием осведомленность в том, что снижение холестерина приводит к достоверному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? а) да, повлияло бы
б) нет, не повлияло бы
Стоит отметить, что не все респонденты полностью ответили на представленные вопросы. Процент не ответивших по каждому вопросу колебался от 12,3 до 20,1%.
По результатам анкетирования было получено, что 91% опрошенных знакомы с понятием «холестерин». Это говорит о высоком уровне осведомлённости населения. При этом только каждый третий среди опрошенных (34%) точно указал рекомендуемый уровень общего холестерина (рис. 2).
М\
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Менее трети опрошенных (29,4%) ответили, что знают собственный уровень холестерина. Из числа людей, знающих собственный уровень общего холестерина, абсолютное большинство (78,2%) составляют женщины (рис. 3).
Стоит отметить, что более половины знающих собственный уровень холестерина опрошенных принадлежат к возрастной группе 46-60 лет. Поскольку в данном возрасте существует наибольший риск развития тяжёлых последствий атеросклероза - инфаркта и инсульта, можно предположить, что люди данной возрастной категории наиболее обеспокоены такими серьёзными последствиями (рис. 4).
Большинство респондентов (74,4%) ответили, что не
нуждаются в проведении ГЛТ (рис. 5). Это может быть связано с незнанием собственного уровня холестерина, так
как по данным эпидемиологических исследований доля людей трудоспособного возраста, нуждающихся в проведении ГЛТ, составляет от 65 до 70%. И всего лишь 9,2%
Среди причин отказа в приёме холестеринснижающих препаратов первое место занимает высокая стоимость данной группы препаратов (66,3%), за ней следуют -отсутствие ощутимого эффекта от приёма (10,8%) и боязнь проявления побочных эффектов (8,4%) (рис. 6).
Нами было выявлено, что 92,5% респондентов, имеющих проблемы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и опасающихся побочных эффектов, стали бы принимать статины вместе с гепатопротекторами, что, возможно, снизило бы риск развития побочных эффектов со стороны печени.
Важно отметить, что 94,2% респондентов знают о тяжёлых последствиях (инсульт, инфаркт миокарда), к которым приводит атеросклероз.
Абсолютному большинству анкетируемых (92,53%) врачи объясняли, почему необходимо нормализовать уровень холестерина. В то же время, 96,2% опрошенных утверждают, что осведомлённость в том, что снижение холестерина приводит к достоверному снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, повлияла бы более высокую приверженность к ГЛТ.
Выводы
Настоящая работа была посвящена выявлению факторов низкой приверженности к ГЛТ и выработке мероприятий, способствующих повышению соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо учитывать, что поведение пациента обуславливается различными факторами, и положительная оценка какого-либо фактора не гарантирует,
РИС. 2.
Рекомендуемый по мнению респондентов уровень общего холестерина.
опрошенных указали, что прошли курс лечения.
РИС. 5.
Период приёма лекарственных препаратов.
РИС. 3.
Знание респондентами собственного уровня общего холестерина.
Ц 8,43%
высокая стоимость ГЛП Ц 66,27%
отсутствие ощутимого эффекта от приёма ГЛП
Ц 10,84%
нет времени ■ 7,23%
соблюдение диеты, использование народных средств Ц 7,23%
РИС. 6.
Причины отказа от приёма гиполипидемических препаратов.
18-30 _г^Г 4% ^^— з1 - дь 61-старше ІІІІІІР^ 9% ' ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 46-60 :::::: ... :::::: ... . " 59% 'ІИР1
РИС. 4. Возраст людей, знающих собственный уровень холестерина.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
что в реальной жизни данный фактор действительно повлияет на поведение пациента позитивно, равно как отрицательная оценка чего-либо не обязательно приведет к невыполнению врачебных рекомендаций.
При анализе факторов, влияющих на приверженность к ГЛТ, выявлено, что наиболее значимыми являются факторы, связанные с самим пациентом, а не факторы, связанные с проводимой терапией. В первую очередь, это касается стоимости ГЛТ. Хотя в данном случае, ввиду отсутствия субъективных ощущений эффекта проводимой ГЛТ, а также отсутствия ощутимых пациентом симптомов гипер-липидемии, у пациентов отсутствует явная потребность в проведении лечения, даже с учетом их высокого уровня осведомленности в понятиях «холестерин», «атеросклероз» и в развитии возможных сердечно-сосудистых катастроф.
В настоящее время существует большая необходимость внедрения системных подходов, которые направлены на повышение приверженности пациента к терапии. К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, а также изменение системы финансирования. Повышение глобальной приверженности возможно также при создании системы обучения кардиологических пациентов и оптимизации контакта врач-пациент.
Большое практическое значение имеет также исследование глубины познаний врачей в различных областях доказательной кардиологии, имеющее конечной целью повышение осведомленности специалистов в области национальных и международных клинических рекомендаций; такие работы уже несколько лет проводятся в ФГУ ГНИЦ ПМ [17]. Все это будет способствовать выработке стратегии лечения, при которой ГЛП назначаются не в «приказном» порядке, а более «демократично» - при совместном обсуждении целей лечения врачом и пациентом, разделяющими ответственность за результаты [18]. В этом случае будет полностью реализован уникальный профилактический потенциал статинов.
Учитывая полученные данные, проблема изучения приверженности к терапии и роли самих пациентов в этом процессе требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Все о холестерине: национальный доклад / под ред.акад. РАМН Л.А. Бокерия, акад. РАМН Р.Г. Оганова. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. 180 с.
Vse o holesterine: nacional'nyj doklad / pod red. akad. RAMN L.A. Bokerija, akad. RAMN R.G. Oganova. M.: NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2010. 180 s.
2. Insull W. The problem of compliance to cholesterol altering therapy. J. Inter. Med.1997. Vol. 241 (4). Р. 317-325.
3. Мищенко М.А., Кононова С.В., Мищенко Н.Г. Оптимизация гиполипиде-мической терапии больных инфарктом миокарда на основе методов фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сборник научных трудов. Пятигорск. 2009. Вып. 64. С. 664-665.
Mishchenko M.A., Kononova S.V., Mishchenko N.G. Optimizacija gipolipidemicheskoj terapii bol'nyh infarktom miokarda na osnove metodov farmakojekonomiki i farmakojepi-demiologii // Razrabotka, issledovanie i marketing novoj farmacevticheskoj produkcii: sbornik nauchnyh trudov. Pjatigorsk. 2009. Vyp. 64. S. 664-665.
4. Моргунова И.Е. Социальная значимость атеросклероза и роль полинена-сыщенных жирных кислот в его лечении. Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 20. С. 1715-1718.
Morgunova I.E. Social'naja znachimost ateroskleroza i rol' polinenasyshhennyh zhirnyh kislot v ego lechenii. Russkij Medicinskij zhurnal. 2007. Т. 15. № 20. S. 1715-1718.
5. Belsey J. Lipid-lowering in coronary heart disease. Gavel. 1998. Vol. 1. № 1.
6. Сергиенко И.В. История появления статинов. Атеросклероз и дислипиде-мии. 2011. № 1.
Sergienko I.V. Istorija pojavlenija statinov // Ateroskleroz i dislipidemii. 2011. №
1.
7. Гуревич К.Г., Белоусов Ю.Б. Комплаенс больных, получающих гиполипи-демическую терапию. Качественная клиническая практика. 2004 № 1. С. 67-72.
Gurevich K.G., Belousov Ju.B. Komplaens bol'nyh, poluchajushhih gipolipidemiche-skuju terapiju. Kachestvennaja klinicheskaja praktika. 2004. № 1. Р. 67-72.
8. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области / Режим доступа: www.nizstat.sinn.ru/ digital/default.aspx (свободный).
Territorial'nyj organ Federal'noj sluzhby gosudarstvennoj statistiki po Ni-zhegorodskoj oblasti / Rezhim dostupa: www.nizstat.sinn.ru/digital/default.aspx (svobodnyj).
9. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Lancet. 2005. Oct. 8. № 366. Р. 1267-1278.
10. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B., et al. Expanding the decrease in the U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 2388-2398.
11. McCarthy R. The Price You Pay for the Drug Not Taken. Business Health. 1998. № 16. Р. 27-33.
12. McKenney J. Improving cholesterol control in managed care populations. Am J Mang Care. 2000. № 6. Р. 997-1007.
13. Оганисян Н.С., Дмитриева Н.А., Кочетков А.М., Марцевич С.Ю. Особенности диагностики и вторичной профилактики артериальной гипертонии по результатам опроса врачей. РФК. 2006. № 2. С. 37-42.
Oganisjan N.S., Dmitrieva N.A., Kochetkov A.M., Marcevich S.Ju. Osobennosti diagnostiki i vtorichnoj profilaktiki arterial'noj gipertonii po rezul'tatam oprosa vrachej. RFK. 2006. № 2. S. 37-42.
14. McCormick L.S., Black D.M., Waters D., et al. Rationale, design, and baseline character-istics of a trial comparing aggressive lipid lowering with Atorvastatin Versus Revascularization Treatments (AVERT). Am J Cardiol. 1997. № 80. Р. 1130-3.
15. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I., et al. Prevention of coronary heart disease with pravas-tatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J. Med. 1995. № 333. Р. 1301-7.
16. Kiortsis D.N., Giral P., Bruckert E., et al. Factors associated with low compliance with lipid-lowering drugs in hyperlipidemic patients. J Clin Pharm Ther. 2000. № 25 (6). Р. 445-451.
17. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза»; Комитет экспертов ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 3. 54 с.
Rossijskie rekomendacii «Diagnostika i korrekcija narushenij lipidnogo obme-na s cel'ju profilaktiki i lechenija ateroskleroza»; Komitet jekspertov VNOK. Kardiovas-kuljarnaja terapija i profilaktika. 2009. № 3. 54 s.
18. Zaninelli A., Kaufholz C., Scwappach D. Physicians attitudes toward post-MI aspirin prophylaxis: findings from an online questionnaire in Europe and Latin America. Postgraduate Medicine. 2009. № 2 (6). Р. 44-53.
03
