CC BY
52
Анализ эффективности различных методов хирургического лечения и осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов
I и и
с псевдоэксфолиативной глаукомой
Датских Е.О. • Коновалова О.С. • Мальцев Н.Г.
Цель - оценить эффективность разных методов хирургического лечения у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) и частоту осложнений раннего послеоперационного периода.
Материал и методы. Исследованы 554 медицинские карты стационарных больных с верифицированным диагнозом ПЭГ, получивших хирургическое лечение в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1».
Результаты. Большинство (73,5%) пациентов с ПЭГ были в возрасте старше 70 лет, средний возраст составил 67,5 ± 21,5 года. Выполнялись следующие виды оперативного лечения: синус-трабекулэктомия (СТЭ) с задней трепанацией
склеры - в 73,1% (п = 405) случаев, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) - в 23,8% (п = 132), СТЭ с задней трепанацией склеры и применением силиконового дренажа Репегель-1 («СТЭ + дренаж») - в 3,1%. После первичной СТЭ послеоперационные осложнения выявлены у 20% (п = 31) больных, после повторной СТЭ - у 76,8% (п = 119), после метода «СТЭ + дренаж» - у 3,2% (п = 5). В раннем послеоперационном периоде после проведения СТЭ у 28% (п = 155) пациентов диагностированы осложнения, а именно: гифемы - в 45% (п = 70) случаев, послеоперационная гипертензия - в 31% (п = 48), отсутствие фильтрационной подушки -в 20% (п = 31), другие - в 4% (п = 6). В раннем послеоперационном периоде после повторной СТЭ послеоперационная гипертензия выявлена
только у пациентов с гифемой передней камеры - 99,2% (п = 118), р < 0,05.
Заключение. Анализ данных хирургического лечения ПЭГ свидетельствует о неэффективности НГСЭ, тогда как методы СТЭ и «СТЭ+дре-наж» могут быть признаны операциями выбора. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания способствуют прогрессированию ПЭГ и повышают риск развития ранних послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, синус-трабекулэктомия с задней трепанацией склеры, непроникающая глубокая склерэктомия, синустра-бекулэктомия с задней трепанацией склеры и применением силиконового дренажа Репегель-1.
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) -разновидность глаукомы, которая развивается на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) - распространенной патологии экстрацеллюлярного матрикса - и сопровождается избыточной продукцией патологического внеклеточного материала с его накоплением в различных интра- и экстраокулярных тканях [1].
Согласно теории системной васкулопатии при ПЭС, имеющаяся при этом синдроме эндотелиаль-ная дисфункция коррелирует с наличием системных сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, способствующих нарушению регионарного кровотока в сосудах глаза, что позволяет рассматривать их в качестве возможных факторов риска развития открытоугольной глаукомы на фоне ПЭС [2-7]. Для обеспечения полноценного функционирования органа зрения необходимо, чтобы основные метаболиты, требующиеся для синтеза белков и нуклеиновых кислот, доставлялись в сетчатку и диск зрительного нерва кровотоком по разветвленной сети сосудов. Разнообразные
Датских Евгений
Олегович - аспирант
кафедры офтальмологии
факультета повышения
квалификации
и профессиональной
переподготовки
специалистов1
* 625000, г. Тюмень,
ул. Московский тракт,
123-140, Российская
Федерация.
Тел.: + 7 (909) 191 09 19.
Е-таИ: таг1па.<^а1зк1И@
уап<^ех.ги
Коновалова Ольга Станиславовна - канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов1 Мальцев Николай Геннадьевич -заведующий отделением офтальмологии2
нарушения органо-тканевого кровообращения (местного, регионарного, периферического) возникают при уменьшении притока артериальной крови к структурам органа зрения, что приводит к сокращению потребления тканями кислорода и субстратов обмена веществ, транспортируемых кровью. Как правило, подобные состояния дис-циркуляторного или ишемического характера появляются при общих соматических заболеваниях, болезнях сердца, крупных сосудов, при нарушении центрального кровообращения на фоне атеросклеротического или другого их поражения. Локальные нарушения метаболизма с нарастанием расстройств трофики в тканях и развитием дистрофических изменений органа зрения различной локализации проявляются снижением центрального зрения, нарушением гидродинамики глаза, приводят к необратимым изменениям в сетчатке и зрительном нерве.
Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время нет четкого понимания происхождения ПЭС. Единственным достоверно
26
Хирургическое лечение офтальмопатологии
установленным фактором риска считается возраст пациента: согласно данным Н. Богаиз, частота ПЭС среди людей старше 50 лет удваивается каждые 10 лет [1]. Эффективные способы профилактики ПЭГ не разработаны, а имеющиеся сведения позволяют рассматривать ПЭС как муль-тифакториальную патологию с поздним началом и вовлечением комплекса генетических и негенетических факторов [2].
Цель исследования - оценить эффективность различных методов хирургического лечения у пациентов с ПЭГ и частоту осложнений раннего послеоперационного периода.
Материал и методы
Исследованы 554 медицинские карты стационарных больных с верифицированным диагнозом ПЭГ, получивших хирургическое лечение в офтальмологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень) в 2012-2014 гг. Были проанализированы соматические заболевания пациентов с ПЭГ. В основном учитывались системные сердечно-сосудистые и обменные заболевания, в отдельную группу выделяли депрессивные расстройства. Соматические заболевания были компенсированы и находились вне обострения. Пациенты были обследованы терапевтом, при необходимости психиатром. Всем проведены стандартные офтальмологические исследования до и после лечения, включавшие в себя определение монокулярной и бинокулярной остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию в условиях медикаментозного ми-дриаза и гониоскопию.
Выполнялись следующие виды оперативного лечения: синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры (СТЭ), непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), СТЭ с применением силиконового дренажа Репегель-1 («СТЭ + дренаж»).
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы 81аИ811са (версия 6.0). Рассчитывали общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней арифметической. Достоверность выявленных различий определяли по ^критерию Стьюдента для независимых групп, динамику исследуемых параметров оценивали по ^критерию Стьюдента для зависимых групп, уровень значимости различий (р) был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде после СТЭ у пациентов с ПЭГ, %
1 ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России; 625000, г. Тюмень,
ул. Одесская, 54, Российская Федерация
2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» Минздрава России; 625000, г. Тюмень, ул. Котовского, 55, Российская Федерация
45 Гифема
■ Послеоперационная гипертензия
■ Отсутствие фильтрационной подушки Другие
Результаты и обсуждение
Среди обследованных была 301 (54,3%) женщина и 253 (45,7%) мужчины в возрасте от 46 до 89 лет, в среднем - 67,5 ± 21,5 года. Преобладали пациенты старше 70 лет (73,5%): в возрасте 80-89 лет было 34,8% (п = 193) больных, 70-79 лет - 38,7% (п = 214), 60-69 лет - 16% (п = 89), 59-46 лет - 10,5% (п = 58). Средний койко-день у больных с ПЭГ составил 4,93 ± 0,03. У всех пациентов была сопутствующая соматическая патология.
Виды хирургического лечения представлены следующим образом: СТЭ проведена в 73,1% (п = 405), НГСЭ - в 23,8% (п = 132), «СТЭ + дренаж» -в 3,1% (п = 17). Впервые хирургическое лечение было проведено в 50,9% (п = 282) случаев, из них НГСЭ - в 46,8% (п = 132), СТЭ - в 53,2% (п = 150).
Выбор хирургического вмешательства зависел от стадии глаукомы и показателей внутриглазного давления (ВГД) при поступлении. Критерии определения хирургической тактики:
• при 1-й стадии глаукомы и ВГД до 30 мм рт. ст. выполнялась НГСЭ;
• при 2-4-й стадиях глаукомы, ВГД выше 30 мм рт. ст., выраженной экзогенной пигментации зоны иридо-корнеального угла, при повторном хирургическом или лазерном лечении глаукомы - СТЭ или «СТЭ + дренаж». Почти половина (49,1%) пациентов поступили
для повторного хирургического лечения. Среди них послеоперационные осложнения выявлены у 20% (п = 31) после первичной СТЭ, у 76,8% (п = 119) после повторной СТЭ и у 3,2% (п = 5) после «СТЭ + дренаж».
В раннем послеоперационном периоде после проведения СТЭ у 28% (п = 155) диагностировались осложнения: гифема (п = 70), послеоперационная гипертензия (п = 48), отсутствие фильтрационной подушки (п = 31) и другие (п = 6) (см. рисунок).
В сроки от 1 года до 2 лет у 34,8% (п = 193) пациентов с повторной хирургической коррекцией
4
ДатскихЕ.О., Коновалова О.С., Мальцев Н.Г. Анализ эффективности различных методов хирургического лечения и осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой
сахарный диабет - в 82,4% (п = 98), р < 0,05. По причине развития ранних послеоперационных осложнений средний койко-день в этой группе больных составил 5,06 ± 0,02. Это наблюдение подтверждает, что сосудистые механизмы играют определяющую роль в течении раннего послеоперационного периода у пациентов с ПЭГ.
Выводы
1. Среди пациентов с ПЭГ преобладает возрастная группа старше 70 лет (73,5%).
2. При ПЭГ операциями выбора являются СТЭ и «СТЭ + дренаж», НГСЭ неэффективна.
3. Тяжесть сердечно-сосудистой патологии является провоцирующим фактором прогрессирова-ния стадии ПЭГ и развития ранних послеоперационных осложнений. <$)
потребовалось третье хирургическое лечение: после НГСЭ - у 100% (п = 132) больных, после СТЭ -у 15% (п = 61). Полученный результат свидетельствует о неэффективности НГСЭ при ПЭГ.
Анализ статистических данных позволяет утверждать, что частота ПЭГ увеличивается с возрастом: в возрастном периоде с 46 до 69 лет проведено 26,5% операций, в возрасте 70 лет и старше - 73,5%.
Послеоперационная гипертензия выявлена только у пациентов с гифемой передней камеры после повторной СТЭ - 99,2% (п = 118), р < 0,05. У большинства больных из этой группы на фоне атеросклеротического кардиосклероза в сочетании с артериальной гипертонией была верифицирована ишемическая болезнь сердца -в 99,2% (п = 118) случаев, а также диагностирован
Datskikh Evgeniy Olegovich - PhD
student, Ophthalmology Department, Faculty for Continuous Education and Professional Retraining1 * 123-140 Moskovskiy trakt ul., Tyumen, 625000, Russian Federation. Tel.: + 7 (909) 191 09 19. E-mail:
[email protected] Konovalova Ol'ga Stan-islavovna - PhD, Assosiate Professor, Ophthalmology Department, Faculty for Continuous Education and Professional Retraining1
Mal'tsev Nikolay Gen-nad'evich - MD, the Head of the Ophthalmology Department 2
Analysis of effectiveness of different surgical methods and early postoperative complications in patients with pseudoexfoliation glaucoma
Datskikh E.O. • Konovalova O.S. • Mal'tsev N.G.
Aim: To study the effectiveness of several surgical methods in patients with pseudoexfoliation glaucoma (PEG); to assess frequency of early postoperative complications.
Materials and methods: We analyzed hospital medical records of 554 patients with verified diagnosis of PEG; the patients underwent surgical treatment in the State-Financed Health Institution of the Tyumen Region "Regional Clinical Hospital No. 1".
Results: The majority of patients were > 70 years old (mean age was 67.5 ± 21.5 years old). Types of surgical treatment were as follows: sinus trabeculectomy (STE) with posterior scleral trepanation in 73.1% of the cases (n = 405), non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) - in 23.8% (n = 132); STE + posterior scleral trepanation and use of silicone drainage Repegel-1 (STE + drainage) - in 3.1% (n = 17). After primary STE, postoperative complications were found in 20% (n = 31) of the patients; after repeated STE - in 76.8% (n = 119); after STE + drainage - in 3.2% (n = 5). Early
postoperative complications of STE were diagnosed in 28% (n = 155) of the patients including hyphema in 45% (n = 70) of cases, postoperative hypertension in 31% (n = 48), absence of filtering bleb in 20% (n = 31) and others in 4% (n = 6) of cases. After repeated STE, early postoperative hypertension was found only in patients with hyphema (in 99.2% (n = 118) of cases, p < 0,05).
Oonclusion: Analysis of the results of several surgical methods of treatment for pseudoexfoliation glaucoma demonstrated inefficiency of NPDS; on the contrary, STE and STE + drainage are regarded as methods of choice. Concomitant cardiovascular diseases contribute to the progression of PEG and increase the risk of early postoperative complications.
Key words: pseudoexfoliation glaucoma, pseu-doexfoliative syndrome, sinus trabeculectomy with posterior scleral trepanation, penetrating deep sclerectomy, sinus trabeculectomy with posterior scleral trepanation and use of silicone drainage Repegel-1.
Литература (References)
1. Брежнев АЮ, Юрьева ТН. Псевдоэксфолиа-тивная глаукома. В: Егоров ЕА, ред. Глаукома. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2013.
(Brezhnev AYu, Yur'eva TN. Pseudoexfoliation glaucoma. In: Egorov EA, editor. Glaukoma. National guidance. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. Russian).
2. Damji KF. Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfolia-tion-associated glaucoma. Can J Ophthalmol. 2007;42(5):657-8.
3. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(2):79-83.
4. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Risk of glaucoma in ocular hypertension with and without pseudoexfoliation. Ophthalmology. 2005;112(3):386-90.
5. Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, Wang JJ. Open-angle glaucoma and systemic hypertension: the blue mountains eye study. J Glaucoma. 2004;13(4):319-26.
6. Ritch R, Schlotzer-Schrehardt U, Konstas AG. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? Prog Retin Eye Res. 2003;22(3): 253-75.
7. Tarkkanen A, Reunanen A, Kivela T. Frequency of systemic vascular diseases in patients with primary open-angle glaucoma and exfoliation glaucoma. Acta Ophthalmol. 2008;86(6): 598-602.
1 Tyumen State Medical Academy; 54 Odesskaya ul., Tyumen, 625000, Russian Federation
2 Tyumen Regional Clinical Hospital No. 1; 55 Kotovskogo ul., Tyumen, 625000, Russian Federation
