CC BY
47
УДК 617-735-002 : 616.379-008.64
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ И ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
Анжелла Жановна ФУРСОВА1, Мария Михайловна ПУПЫШЕВА2, Максим Евгеньевич ФИЛИМОНОВ1, Ольга Геннадьевна ГУСАРЕВИЧ1,2, Надежда Викторовна ЧУБАРЬ1, Ирина Юрьевна ИСАКОВА1, Мария Андреевна ВАСИЛЬЕВА1
1 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
Цель исследования - оценить эффективность комплексного лечения тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии и различных видов диабетического макулярного отека в преемственности этапов лечения в виде интравитеального введения ингибиторов ангиогенеза, панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и субтотальной задней витрэктомии с силиконовой тампонадой и эндолазеркоагуляцией. В группу исследования включены 137 пациентов, у которых на 263 глазах диагностирована диабетическая пролиферативная ретинопатия с различными формами макулярного отека. Доказана высокая эффективность предложенной схемы комплексного лечения.
Ключевые слова: диабетический макулярный отек ранибизумаб, пролиферативная ретинопатия сетчатки, оптическая когерентная томография.
Масштабность и медико-социальная значимость проблемы сахарного диабета (СД) обусловлена нарастающей тенденцией роста численности больных, достигшей в РФ по данным Государственного регистра в 2012 г. более 3 млн человек. По данным Областного диабетологического центра в Новосибирской области на 01.01.2014 зарегистрировано 29 341 больных, из них пациенты с сахарным диабетом I типа составили 1224 человека (4,17 %), II типа - 28 117 человек (95,83 %).
Причиной снижения и потери зрения у больных СД являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), приводящая к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки, и диабетический макулярный отек (ДМО) [1]. Лечение данной патологии является сложной проблемой в связи с многообразием форм поражения сетчатки и не-
однозначностью подходов к выбору лечебной тактики [3]. «Золотым стандартом» в лечении поражений сетчатки при СД является ее лазерная коагуляция (ЛКС), направленная на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваску-ляризации и облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хорио-ретинальных сращений, снижающих риск трак-ционной отслойки сетчатки [5].
Новым этапом в лечении диабетической ретинопатии (ДР) и ДМО стало использование препаратов, угнетающих выработку ангиогенных факторов. В Российской Федерации единственным разрешенным к применению представителем ингибиторов ангиогенеза является ранибизумаб (луцентис, Novartis Pharma AG, Швейцария), который представляет собой фрагмент гуманизированного моноклонального антитела, связыва-
Фурсова А.Ж. - д.м.н., зав. офтальмологическим отделением, e-mail: anzhellafursova@yandex.ru Пупышева М.М. - клинический ординатор кафедры офтальмологии, e-mail: evromac@mail.ru Филимонов М.Е. - врач-офтальмолог офтальмологического отделения, e-mail: m-filimonov@yandex.ru Гусаревич О.Г. - д.м.н., проф., проф. кафедры офтальмологии, куратор офтальмологического отделения, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
Чубарь Н.В. - врач-офтальмолог офтальмологического отделения, e-mail: nvchubar@mail.ru Исакова И.Ю. - врач-офтальмолог офтальмологического отделения, e-mail irina.isackowa@yandex.ru Васильева М.А. - врач-офтальмолог офтальмологического отделения, e-mail maryansk@mail.ru
ющегося с фактором роста эндотелия сосудов, который подавляет ангиогенез и снижает сосудистую проницаемость [6]. В случае тяжелых поражений сетчатки при СД (различные стадии ДР с нарушением витреоретинального контакта, ПДР с тяжелыми проявлениями гемофтальма, трак-ционной отслойкой сетчатки) предварительное введение ранибизумаба является первым подготовительным этапом для дальнейшего эндовитре-ального вмешательства.
Цель исследования - изучить эффективность комплексного лечения ПДР и ДМО с использованием всех современных методик медикаментозного, лазерного и хирургического лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2013 г. в офтальмологическом отделении ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница пролечено 137 больных (89 женщин и 48 мужчин, 263 глаза) с ПДР, осложненной ДМО, гемофтальмом и трак-ционной отслойкой сетчатки. Средний возраст больных составил 37,8 ± 2,3 года. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с помощью линзы Ocular Max Field (США) 90 Д, оптическую когерентную томографию (ОКТ) на аппарате Cirrus HD-OCT, модель 400, ZEISS (Германия), А-В сканирование на аппарате Hiscan touch Optikon (Италия), фоторегистрацию глазного дна и флуоресцентной ангиографии на аппарате Retinal Camera TRC, модель MARK II, TOPCON (Япония). Среди пациентов, страдающих СД 1 типа, были одна больная непролиферативной ДР, одна больная препролиферативной ДР и 18 больных пролиферативной ДР, а среди пациенток с СД II типа - соответственно 35, 42 и 40.
В структуре клинических видов ДМО преобладали пациенты с кистозным макулярным отеком (114 глаз, 53,5 %); с губчатым макуляр-ным отеком (48 глаз, 22,53 %) и с тракционным макулярным отеком (29 глаз, 13,6 %). Серозная отслойка отмечена у 10 пациентов, уплотнение задней гиалоидной мембраны - у 12.
Основную группу больных (213 глаз) составили пациенты с различными стадиями ДМО (80,9 %) и 48 человек (50 глаз) с ДМО, осложненным тракционной отслойкой сетчатки и ге-мофтальмом, которым была проведена инъекция ранибизумаба с целью подавления активности новообразованных сосудов и выполнено эндови-треоретинальное вмешательство (19,1 %).
Все пациенты получили интравитреальные инъекции препаратом ранибизумаб (луцентис)
в один или оба глаза по показаниям. Осуществлялся ежемесячный мониторинг больного с обязательными исследованиями остроты зрения, проведения офтальмоскопии и ОКТ. Интравитре-альное введение препарата выполняли в операционной под местной анестезией, доза препарата 2,3 мг (0,23 мл). Побочных эффектов от инъекции ранибизумаба не отмечалось. Между введением двух доз препарата соблюдался интервал не менее 1 мес. Количество инъекций определялось индивидуально в зависимости от результатов лечения и дальнейшей запланированной тактики. При полном отсутствии положительной динамики, подтвержденной визометрией и ОКТ, повторная инъекция не проводилась, поэтому ко второй инъекции было исключено 25 глаз (17 глаз с выраженным уплотнением задней гиалоидной мембраны и 8 глаз с эпимакулярными тракция-ми). К третьей инъекции в связи с отсутствием положительной динамики было исключено еще 8 глаз (тракционный эпимакулярный синдром и выраженное уплотнение задней гиалоидной мембраны). Таким образом, 3 инъекции с интервалом 1 мес. были проведены 106 пациентам в 210 глаз. 68 больным (119 глаз) на фоне лечения ранибизу-мабом проведена ЛКС, 65 глаз - панретинальная ЛКС и 54 глаза - ЛКС в макулярной области.
Показанием для проведения ЛКС в макулярной области являлась непролиферативная ДР с макулярным отеком менее 400 мкм, ее выполняли через 2 недели после интравитреально-го введения луцентиса на фоне максимального уменьшения толщины сетчатки (менее 400 мкм по стандартной методике (фокальная или по типу «решетки»): размер пятна 50-100 мкм, слабой интенсивности, расстояние между очагами 200 мкм на аппарате Quantel Medical (Франция) длина волны 532 нм). При пролиферативной и препролиферативной ДР через 2 недели после интравитреального введения луцентиса проводили панретинальную ЛКС по стандартной методике за 2-3 сеанса с интервалом в 2 недели (размер пятна 300 мкм, линза Mainster 140 град).
48 больным (50 глаз) с тяжелыми диабетическими витреоретинальными пролиферативными проявлениями через 14 дней выполняли оперативное вмешательство по стандартной методике задней трехпортовой витрэктомии 25G с использованием операционной системы «Stellaris PC» (Baush + Lomb, США).
Мониторинг за состоянием зрительных функций и динамикой изменения толщины сетчатки проводился через 2 и 4 недели после каждой инъекции ранибизумаба. Критериями оценки эффективности лечения служили следующие параметры: повышение остроты зрения, уменьше-
ние толщины сетчатки, уменьшение или исчезновение кистозных изменений в слоях сетчатки, восстановление витреомакулярного интерфейса, исчезновение (или переход в неактивное состояние) неоваскуляризации сетчатки, минимальные непролиферативные изменения оставшейся без воздействия сетчатки.
Изменение качества жизни пациентов на фоне лечения изучали с помощью валидированного в России опросника National Eye Institute Vision Questionnaire 25 (VFQ25), представляющего взгляд пациентов на влияние нарушения зрения на повседневные функции, который состоит из 25 вопросов, сгруппированных по 12 шкалам: общее состояние здоровья, общее зрение, боль в глазах, активность вблизи, активность вдали, социальное функционирование, психическое здоровье, трудности ролевого функционирования, зависимость, вождение автомобиля, цветовое зрение, периферическое зрение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ эффективности и безопасности комплексного лечения ДМО не вызывает сомнений. Клинически значимого улучшения удалось достигнуть на 84,8 % случаев (206
глаз). Динамика остроты зрения представлена в табл. 1. При анализе динамики толщины сетчатки на фоне лечения клинически значимое ее уменьшение на 30 % и более зарегистрировано в 46,5 % случаев, положительной динамики удалось добиться в 81,5 % (табл. 2); среднее уменьшение толщины сетчатки на фоне лечения составило 287,67 ± 1,09 мкм. Дополнительное проведение ЛКС в макулярной области позволило добиться еще большего снижения толщины сетчатки на 123,7 ± 1,4 мкм. При выраженных пролифе-ративных изменениях и наличии тракционного компонента использование задней трехпортовой витрэктомии 25G с силиконовой тампонадой и эндолазеркоагуляцией привело к анатомическому восстановлению структур и повышению остроты зрения у 100 % пациентов, среднее увеличение остроты зрения составило 18,4 %. На фоне лечения ранибизумабом отмечается рост показателей по шкалам опросника VFQ25, что отражает улучшение качества жизни пациентов: повышение общего состояния зрения на 11,6 баллов (с 44,3 до 55,9), активности вблизи - на 26,9 (с 43,3 до 70), активности вдали - на 26,8 (с 50,8 до 77,6), социального функционирования - на 18,1 балла (с 70 до 88,1), цветового зрения - на 24,1 балла (с 64,1 до 84,2).
Таблица 1
Изменение остроты зрения в зависимости от вида ДМО в результате лечения
Вид отека Повышение остроты зрения, число пациентов
0 % на 10 % на 20 % на 30 % на 40 % Всего
Губчатый 8 15 18 7 — 48
Кистозный 2 3 16 36 57 114
Серозная отслойка сетчатки 2 2 7 8 10 29
Уплотнение задней гиалоидной мембраны 15 27 - - - 42
Тракции в макулярной области 10 - - - - 10
Всего 37 (15,2 %) 47 (19,3 %) 41 (16,8 %) 51 (21,0 %) 67 (27,7 %) 243 (100 %)
Таблица 2
Изменение толщины сетчатки в зависимости от вида ДМО в результате лечения
Вид отека Уменьшение толщины сетчатки, число пациентов
0 % на 100 мкм на 200 мкм на 300 мкм и более Всего
Губчатый 8 17 23 0 48
Кистозный 0 23 35 56 114
Серозная отслойка сетчатки 0 8 9 12 29
Уплотнение задней гиалоидной мембраны 5 15 16 6 42
Тракции в макулярной области 10 10 0 0 10
Всего 23 (9,5 %) 63 (26 %) 83 (34 %) 74 (30,5 %) 243 (100 %)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенная схема комплексного лечения диабетического макулярного отека и пролифе-ративной диабетической ретинопатии доказала полную эффективность. Ингибиторы ангиогене-за в сочетании с ЛКС являются эффективными методами лечения ПДР и ДМО. Сочетанное применение двух методов лечения позволило улучшить структуру сетчатки и витреомакулярного интерфейса в макулярной области в 220 случаях (90,6 %). Повышение остроты зрения отмечалось в 206 случаях (84,8 %). Отсутствие эффекта было связано с выраженным фиброзом в ма-кулярной области. Проведение дополнительного эндовитреального вмешательства при грубых пролиферативных осложнениях на фоне предварительного введения ингибиторов ангиогенеза позволило повысить остроту зрения и добиться анатомического восстановления сетчатой оболочки и предотвратить полную потерю зрения в 100 случаев. Все пациенты отметили улучшение показателей качества жизни, в том числе и в случае отсутствия повышения остроты зрения. Это сви-
THE ANALYSIS OF EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY AND DIABETIC MACULAR EDEMA
Anzhella Zhanovna FURSOVA1, Maria Mikhailovna PUPYSHEVA2,
Maxim Evgenevich FILIMONOV1, Olga Gennadievna GUSAREVICH1,2,
Nadezhda Viktorovna CHUBAR1, Irina Yurievna ISAKOVA1, Maria Andreevna VASILYEVA1
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
2 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
OBJECTIVE: to study the efficiency of complex treatment of severe proliferative diabetic retinopathy and different types of diabetic macular edema in succession stages of treatment in the form of intravitreal injection of angiogenesis inhibitors, panretinal coagulation of the retina and subtotal vitrectomy with silicone tamponade and endolasercoagulation. 137 patients who have 263 eyes diagnosed with proliferative diabetic retinopathy with various forms of macular edema were included in the study group. The high efficiency of the proposed complex treatment scheme has been proved.
Key words: diabetic macular edema, ranibizumab, proliferative retinopathy, optic coherence tomography.
Fursova A.Zh. - doctor of medical sciences, head of the ophthalmology department, ophthalmologist, e-mail: anzhellafursova@yandex.ru
Pupysheva M.M. - postgraduate student, ophthalmologist, e-mail: evromac@mail.ru Philimonov M.E. - ophthalmologist, e-mail: m-filimonov@yandex.ru
Gusarevich O.G. - doctor of medical sciences, professor of the chair of ophthalmology, ophthalmologist, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
Chubar N.V. - ophthalmologist, e-mail: nvchubar@mail.ru Isakova I.Yu. - ophthalmologist, e-mail: irina.isackowa@yandex.ru Vasilyeva M.A. - ophthalmologist, e-mail: maryansk@mail.ru
детельствует о необходимости индивидуального подхода и регулярного мониторинга за состоянием сетчатки и зрительных функций у пациентов с диабетической ретинопатией с целью проведения своевременного многоэтапного комплексного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочки-на А.Б. Диабетическая ретинопатия // Клинические рекомендации «Офтальмология 2006» / ред. Л.К. Мошетова, А.П. Нестеров, Е.А. Егоров. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2006. 139-163.
2. Бресслер Н. Новые стандарты лечения диабетического макулярного отека // V Всерос. семинар «Макула - 2012»: тез. докл. Ростов н/Д, 2012. 198-199.
3. Измайлов А.С. Глазные проявления диабета. С-Пб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 382 с.
4. Измайлов А.С. Особенности ведения диабетической макуло- и ретинопатии // V Всерос. семинар «Макула - 2012»: тез. докл. Ростов н/Д, 2012. 185.
