CC BY
67
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 22009 (выпуск 2)
УДК 616.988.25-002.954.2 (571.16).
О.И. Галактионова, Т.Ю. Чиканова, С.В. Вожаков, Н.А. Шутова, Е.М. Волкова
E-mail: mdc-virion@mail.ru
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭПИДСЕЗОНА 2008 г.
Филиал ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ г Томск «НПО Вирион», Россия
ВВЕДЕНИЕ
Период активности иксодовых клещей, являющихся переносчиками возбудителей ряда нейроин-фекционных заболеваний, длится почти семь месяцев (с апреля по октябрь). Томская область является эндемичным регионом по «клещевым» инфекциям. Заболеваемость в разные годы в данной группе инфекций в нашем регионе превышает среднероссийские показатели в 7-15 раз и сохраняет тенденцию дальнейшего неуклонного роста. Особенностью клещевых нейроинфекций в Томской области является высокий удельный вес (до 40%) микст-патологии: со-четанного течения иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ). Исходы этих заболеваний разнообразны: от полного выздоровления до выраженных нарушений здоровья, приводящих к инвалидизации и смерти [5, 6].
Необходимость раннего выявления, профилактики и своевременного начала лечения КЭ и ИКБ нашли свое отражение в нормативных документах федерального и регионального уровней [1, 2, 3].
Пункт серопрофилактики Медицинского диаг-
ностического центра (МДЦ) филиала ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «НПО «Вирион» в г. Томске ведет свою историю с 1998 года, когда на базе лаборатории арбовирусов был создан пункт диагностики и профилактики инфекционных заболеваний. Широкий спектр диагностических возможностей, обеспечивающих лабораторную диагностику КЭ, ИКБ, гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитар-ного эрлихиоза человека и клещевого риккетсиоза; круглогодичный режим работы; консультирование врачами-инфекционистами позволяют осуществлять комплексный подход при оказании помощи людям, пострадавшим от укусов клеща.
Целями работы явились сравнение двух алгоритмов диагностики клещевого энцефалита и иксодово-го клещевого боррелиоза и оценка эффективности их применения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 185 человек. Критерием включения в исследование являлось обращение на пункт серопрофилактики «НПО «Вирион» по поводу контакта с клещами в эпидсезон 2008 года. Группа сравнения (контрольная группа) составила 92 человека, работа с ними была проведена по алгоритму №1 (рис. 1). В основную группу вошли 93 человека, их наблюдение проводили по алгоритму №2 (рис. 2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, срокам обращения. Мужчин в основной группе было 52%, женщин - 48%, в группе сравнения - 49% и 51%, соответственно. Средний возраст в основной группе составил 42±16 лет и статистически не отличался от среднего возраста пострадавших из контрольной группы - 39±17 лет. По 16 человек в каждой группе имели документальное подтверждение законченного курса вакцинации или ревакцинации против КЭ. В основной группе число привитых составило 17,2%, а в контрольной - 18,5%.
Диагностика клещевого энцефалита
Первое обращение с клещом в срок до 24 часов с момента контакта Ф
Исследованив клеща на антиген 8КЭ методом ИФА
Первое обращение без клеща е срок от 24 часов до 72 часов с момента контакта
>(.
Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА
Позднее первое обращение без клеща в срок позднее 72 часов с момента контакта
Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА и антитела к ВКЭ (1дМ и 1де>
Диагностика иксодового клещевого боррелиоээ
Обследование пациента на И КБ на 2-3-й неделе от момента контакта Ф
Исследование крови на антитела ((дМ и 1дС) к ИКБ методом ИФА
Получение результатов обследования на клещевие нейроннфекции и проведение экстренной профилактики КЭ и ИКБ в соответствии 0 нормативными документами
о й
Первичный осмотр врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики в момент обращения не проводится и дальнейшее динамич&ское клиническое наблюдение врачом инфекционистом да пациентом проводится в поликлинике по мосту жительства в течение 2 месяцев
Рис. 1. Алгоритм диагностики клещевых инфекций №1
За основу алгоритма обследования больных КЭ и ИКБ на этапе пункта серопрофилактики (взрослое население) взят приказ Департамента здравоохранения Томской области № 93 от 21.03.2008 г. (далее по тексту алгоритм №1).
Обследование на наличие антигена вируса клещевого энцефалита (АГ ВКЭ) в клещах и в крови было проведено с использованием методики иммунофер-ментного анализа (ИФА). При обращении пациента в 1-е сутки исследовали переносчика на наличие АГ ВКЭ методом ИФА. При невозможности исследования клеща проводили анализ крови пациента на наличие АГ ВКЭ в срок от 24 до 72 часов с момента контакта. Экстренная серопрофилактика КЭ проти-воклещевым иммуноглобулином назначалась по результатам лабораторных исследований согласно инструкции к препарату. Выявление иксодового клещевого боррелиоза (специфических антител классов M и G к боррелям методом ИФА) проводили на 2-3-й неделе с момента снятия клеща. Антибиотикопрофи-лактику ИКБ и эрлихиозов назначали в срок до 3 суток с момента контакта. Регламентированное динамическое наблюдение за пострадавшим должно осуществляться врачом-инфекционистом в поликлинике по месту жительства. Осмотр врачом-инфекционистом поликлиники, как правило, осуществлялся только
при наличии жалоб у пострадавшего от укуса (напол-зания) клеща.
На пункте серопрофилактики Медико-диагностического центра филиала ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Томске «НПО Вирион» данный алгоритм расширен по объему исследований: при обращении пациента за помощью позднее 72 часов с момента контакта с клещом определялись не только АГ ВКЭ, но и антитела (АТ) классов М и G к ВКЭ.
Согласно нормативной документации [1, 4], нами разработан алгоритм №2. Условно он делится на лабораторную и клиническую части:
I. Лабораторное обследование с целью выявления маркеров КЭ и ИКБ.
1-е обращение в 1-3-и сутки: аналогично алгоритму №1.
2-е обращение на 2-3-й неделе с момента контакта с клещом: определение в крови пострадавшего специфических антител (АТ) классов М и G к ВКЭ, а также АТ к боррелиям методом ИФА. Совпадает с алгоритмом №1 в части диагностики ИКБ.
3-е обращение на 6-7-й неделе: повторное исследование крови на наличие специфических АТ классов М и G к ВКЭ, боррелиям методом ИФА. Отсутствует в алгоритме №1.
При первичном обращении пациента за помощью
Диагностика клещевого энцефалита
Первое обращение с клещом в срок до 24 часов с момента контакта Ф
Исследование клеща на антиген ВКЭ методом ИФА
Первое обращение без клеща в срок от 24 часов до 72 часов с момента контакта
■4/
Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА
Позднее первое обращение
в срок от 4 суток и до 10 суток с момента контакта 4-
Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА и антитела к ВКЭ (1дМ и 1дЭ)
Позднее первое обращение
в срок позднее 10 суток с момента контакта Ф
Исследование крови на антитела к ВКЭ (1дМ и 1дЭ)
Второе обращение
Исследование крови на антитела к ВКЭ (1дМ и 1дЭ) на 2-3-й неделе от момента контакта
Третье обращение
Исследование крови на антитела к ВКЭ (1дМ и 1дЗ) на 6-7-й неделе от момента контакта
1. Первичный осмотр врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики в момент обращения с укусом.
2, Дальнейшее регулярное клиническое наблюдение врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики на протяжении 7 недель с момента контакта (сбор жалоб, клинические осмотры в момент обращения и далее не менее 3 раз за период наблюдения, назначение исследований, интерпретация результатов лабораторных исследований, назначение адекватного варианта экстренной профилактики клещевых нейроинфекций, рекомендации по дальнейшим действиям пациента).
Диагностика иксодового клещевого боррелиоза
Позднее первое обращение
в срок от 4 суток и до 10 суток с момента контакта Ф
Исследование крови на антитела к ИКБ (¡дМ и 1дС)
Позднее первое обращение
в срок позднее 10 суток
с момента контакта Ф
Исследование крови на антитела к ИКБ 0дМ и 1дв)
Второе обращение
Исследование крови на антитела к ИКБ (!дМ и 1дв) на 2-3-й неделе от момента контакта
Третье обращение
Исследование крови на антитела к ИКБ (1дМ и 1дв) на 6-7-й неделе от момента контакта
Рис. 2. Диагностика клещевых инфекций по алгоритму №2
в поздние сроки (с 4-х по 10-е сутки) также проводилось исследование крови на наличие АГ ВКЭ и АТ классов М и G к ВКЭ, боррелиям методом ИФА. При первичном обращении позднее 10-х суток с момента контакта с клещом определялись только АТ к ВКЭ и боррелиям.
II. Динамическое наблюдение врачом-инфекционистом за пострадавшим от укуса (наползания) клеща непосредственно на пункте серопрофилактики. Проводилось согласно стандартам оказания медицинской помощи: первичный осмотр врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики в момент обращения пациента. Далее - регулярное клиническое наблюдение врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики на протяжении 7 недель с момента контакта: сбор жалоб, клинические осмотры в момент обращения и далее не менее 3 раз за период
наблюдения, назначение исследований и интерпретация их результатов, назначение экстренной профилактики клещевых нейроинфекций, рекомендации по дальнейшей реабилитации пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализировались клинико-эпидемиологические и лабораторные данные пациентов, обратившихся на пункт серопрофилактики НПО «Вирион» по поводу контакта с клещами в 2008 году.
В таблице 1 представлены варианты контактов с иксодовыми клещами. В большинстве случаев в обеих группах отмечалось единичное присасывание клещей.
Большинство пострадавших (более 60%) обратилось в первую неделю от момента контакта с клещом (табл. 2).
Таблица 1
Виды контакта с иксодовыми клещами
Группы пациентов Вид контакта Вид укуса
Присасывание Наползание Единичный укус Множественные укусы
п % п % п % п %
Основная группа, п=93 73 78,5 20 21,5 63 68 10 10,8
Контрольная группа, п=92 75 81,5 17 18,5 66 72 9 9,8
Примечание: п - количество пациентов в группе.
Таблица 2
Сроки обращения на пункт серопрофилактики пострадавших от укуса (наползания) клеща
Сроки обращения Основная группа, п = 93 Контрольная группа, п = 92
п % п %
Первые сутки 16 17,2 14 15,2
2-3-и сутки 42 42,2 47 51
1-3-и сутки 58 62,4 61 66,2
Первая неделя 77 82,8 74 80,2
Вторая неделя 10 10,7 12 13
Третья неделя 2 2,1 4 4,3
Четвертая неделя 4 4,3 2 2,2
Примечание: п - количество пациентов в группе.
В результате лабораторных исследований выявлено, что вирусофорность клещей в основной группе составила 25%, а в контрольной группе - 32%. Анти-генемия отмечалась у 26% обследованных в основной группе и у 22% в контрольной группе.
Специфические антитела класса М против вируса клещевого энцефалита в основной группе выявлены у 2 пострадавших. В первом случае на фоне антиге-немии был диагностирован острый КЭ, во втором случае ^М обнаружены у пациента, страдающего хроническим КЭ. В контрольной группе у одного пациента выявлены ранние антитела и диагностирована острая форма клещевого энцефалита.
Антитела класса М против боррелий были выявлены на 2-3-й неделе с момента контакта с клещом у 3 пациентов в каждой группе. Кроме того, в основной группе в одном случае было установлено позднее формирование антител класса М (51-и сутки с момента контакта) и установлен диагноз ИКБ.
В основной группе алгоритм №2 включал обязательное динамическое наблюдение врачом-инфекционистом непосредственно на пункте серопрофилактики. Из 58 человек основной группы, обратившихся в ранние сроки с момента снятия клеща, 5 человек предъявляли жалобы. Консультации врачом-инфекционистом и проведенная лабораторная диагностика позволили у 2 пациентов диагностировать острый КЭ и своевременно провести госпитализа-
Таблица 3
Диагностика различных заболеваний на этапах наблюдения в основной группе
Нозологические Сроки выявления заболеваний
группы 1-3-и 4-7-и 2-3-я 6-7-я
сутки сутки неделя неделя
Острый КЭ 2 1 - -
Хронический КЭ - 1 - -
ИКБ - 2 2 1
Хронический ИКБ - - 2 -
Микст-инфекция (КЭ +ИКБ) - 1 1 -
Прочие заболевания («маски нейро-инфекционных заболеваний») 3 9 6
Примечание: КЭ - клещевой энцефалит, ИКБ - иксодо-вый клещевой боррелиоз.
Таблица 4
Выявленная (подтвержденная) заболеваемость клещевыми нейроинфекциями
Группы Нозологическая форма клещевых нейроинфекций
пациентов КЭ ИКБ Микст-инфекция (КЭ +ИКБ) Всего
Основная 3 5 2 10
группа
Контрольная 2 3 1 6
группа
Примечание: КЭ - клещевой энцефалит, ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз.
цию в профильный стационар. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов основной группы выявил ряд заболеваний, не связанных с укусами клещей, так называемые «маски нейроинфекцион-ных заболеваний» - 34,4% от числа наблюдавшихся (табл. 3).
Анализ амбулаторных карт заболевших пациентов контрольной группы показал, что динамическое наблюдение в поликлинике по месту жительства, рекомендованное нормативными документами, не
было проведено. Поводом для обращения пациентов контрольной группы к врачу поликлиники служило появление жалоб. Таким образом, сравнение групп проводилось только по выявленной заболеваемости КЭ и ИКБ. Заболевших острыми клещевыми инфекциями в основной группе было выявлено больше (табл. 4).
ВЫВОДЫ
1. Динамическое наблюдение врачом-инфекционистом непосредственно на пункте серопрофилактики, используемое в алгоритме №2, улучшает диагностику клещевого вирусного энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у пострадавших от укуса (наползания) клещей, повышает эффективность экстренной профилактики и качество оказываемой помощи.
2. Появляется возможность подбора эффективной схемы наблюдения каждого пострадавшего с возможностью ее коррекции в дальнейшем, выбора индивидуальной программы профилактики, первичной интерпретации полученных результатов исследования с рекомендациями по дальнейшим действиям.
3. Случай выявления заболевшего ИКБ на 51-е сутки с момента контакта с клещом в основной группе свидетельствует о необходимости более длительного наблюдения за пострадавшим в отличие от общепринятого.
4. С учетом факта оплаты страховыми компаниями лечебно-профилактическим учреждениям медицинских услуг за пролеченного пациента по «законченному случаю» динамическое наблюдение врачом-инфекционистом на этапе пункта серопрофилактики представляется экономически целесообразным и позволяет оптимизировать затраты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика клещевого энцефалита». СП 3.1.3.2352-07. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование. - Москва, 2008 г.
2. Приказ Департамента здравоохранения Томской области от 21 марта 2008 г. № 93 «О работе муниципальных учреждений здравоохранения Томской области в эпид-сезон клещевого вирусного энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза 2008 года».
3. Приказ Управления здравоохранения Администрации города Томска ФГУЗ центра гигиены и эпидемиологии в Томской области от 07 апреля 2008 г. № 200/62 «О работе ЛПУ г. Томска в эпидсезон клещевого вирусного энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза 2008 года».
4. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 141 от 09.04.1990. «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита».
5. Жукова Н. Г., Команденко Н. И., Подоплекина Л. Е. Клещевой энцефалит в Томской области (этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение). - Томск, 2002.
6. Воробьева Н.Н. / Под ред. Коренберга Э.И. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых борре-лиозов. - Пермь, 1998.
THE ANALYSIS OF EFFICACY OF TICK INFECTIONS DIAGNOSIS ALGORITHM BASED UPON EPIDSEASON-2008 RESULTS
O.I. Galaktioniva, T.Yu. Chikanova, S.V. Vozhakov, N.A. Shoutova, Ye.M. Volkova
SUMMARY
The efficacy analysis of tick infections diagnosis algorithm (treatment on standard recommendations and prolonged dynamic laboratory observation) on the base of epidemiologic season-2008 is presented in the article.
Key words: forest-spring encephalitis, tick bornr borreliosis, diagnosis algorithm.
УВАЖАЕМЫЕ
АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru
