Анализ динамики показателей расхождения заключительного и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Том 5 | № 2 | 2019

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ • ORIGINAL INVESTIGATIONS

11

http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-2-11-15 • Received: 22.03.2019 • Accepted: 08.05.2019

для цитирования: Максимов А. В., Кучук С. А. Анализ динамики показателей расхождения заключительного и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний. Судебная медицина. 2019;5(2):11-15. http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-2-11-15.

For reference: Maksimov A. V., Kuchuk S. A. The analysis of indicators of final discrepancies and forensic diagnoses in cases of death from diseases. Sudеbnaya mеditsina=Russian Journal of Forensic Medicine. 2019;5(2):11-15. (In Russ.) http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2019-5-2-11-15.

декларация о финансовых и других взаимоотношениях: Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы благодарны анонимным рецензентам за полезные замечания. Конфликт интересов отсутствует.

Declaration of financial and other relationships: The study had no sponsorship. Authors are solely responsible for submitting the final manuscript to print. All authors participated in the development of the concept of the article and the writing of the manuscript. The final version of the manuscript was approved by all authors. The authors are grateful to anonymous reviewers for helpful comments. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАСХОЖДЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© А. В. Максимов*, С. А. Кучук

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва, Российская Федерация

Кафедра судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва, Российская Федерация

Аннотация: В статье представлены результаты анализа динамики показателей расхождения заключительного и судебно-медицинского диагнозов в Московской области в случаях смерти от заболеваний за период с 2014 по 2018 год. Объем исследования составил 3114 случаев летальных исходов в стационарах медицинских организаций и направленных на судебно-медицинское исследование для установления причины смерти. Исследованием установлено, что в Московской области за последние пять лет произошло улучшение диагностики заболеваний органов системы кровообращения, дыхания, пищеварения, новообразований и туберкулеза. В анализируемом периоде времени произошло снижение удельного веса расхождения диагнозов в случаях смерти от заболеваний со значения 63,7 % до 48,4 %.

Ключевые слова: сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, смерть от заболеваний

THE ANALYSIS OF INDICATORS OF FINAL DISCREPANCIES AND FORENSIC DIAGNOSES IN CASES OF DEATH FROM DISEASES

© A. V. Maksimov*, S. A. Kuchuk

Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region, Moscow, Russian Federation

Department of Forensic Medicine, Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russian Federation Abstract: The article presents the results of the analysis of the dynamics of the discrepancy between the final and forensic diagnoses in the Moscow region in cases of death from diseases for the period 2014-2018. The scope of the study was 3114 cases of deaths in hospitals of medical organizations and aimed at forensic research to determine the cause of death. The study found that in the Moscow region over the past five years there has been an improvement in the diagnosis of diseases of the circulatory system, respiration, digestion, tumors and tuberculosis. In the analyzed period of time there was a decrease in the specific weight of the discrepancy of diagnoses in cases of death from diseases from 63.7 % to 48.4 %.

Keywords: comparison of final clinical and forensic diagnoses, death from diseases

МАКСИМОВ Александр Викторович - к.м.н., заместитель начальника по организационно-методической работе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», доцент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского [Aleksandr V. Maksimov, Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., main place of work: Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region, 33 1st Vladimirskaya str. bldg. 1, Moscow, 111401, Russian Federation] • 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • maкsimov@sudmedmo.ru • {SPIN-код: 3134-8457, AuthorID: 848828, ORCID: 0000-0003-1936-4448}

◊ ВВЕДЕНИЕ качества оказания медицинской помощи населению,

В современных условиях программы развития и модер- предусматривают исследование с учетом многофакторной низации здравоохранения, направленные на улучшение обусловленности и ставят перед судебно-медицинской

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА RUSSIAN JOURNAL of FORENSIC MEDICINE

Том 5 | № 2 | 2019 Vol. 5 | Issue 2 | 2019

12_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ » ORIGINAL INVESTIGATIONS

Таблица 1. Количественные показатели расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию в случаях заболеваний по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2014-2018 гг. Table 1. Quantitative indicators of the discrepancies of the final clinical and forensic diagnoses of the main disease in cases of disease according to the Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region in 2014-2018

Причина смерти Расхождение диагнозов по рубрике «основное заболевание»

2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Болезни органов кровообращения, в т.ч. 231 62,1 210 60,7 194 61,0 157 45,2 167 45,4

- ишемическая болезнь сердца 83 53,2 88 54,3 80 58,8 51 38,6 101 53,4

- кардиомиопатия 52 73,2 38 69,1 36 67,9 23 58,9 24 57,1

- цереброваскулярная патология 68 65,4 56 63,6 46 58,2 54 45,3 34 39,0

Болезни органов дыхания, в т.ч. 48 73,9 36 67,9 32 65,3 12 34,3 17 50,0

- пневмония 46 74,2 33 67,4 30 71,4 11 36,7 13 43,3

Болезни органов пищеварения, в т.ч.: 28 57,1 36 62,1 55 67,1 33 57,9 29 49,2

- язвенная болезнь 6 66,7 3 37,5 14 87,5 9 81,8 8 61,5

- заболевания печени 9 39,1 11 44,0 10 38,5 11 40,7 8 29,6

- панкреатит 12 75,0 20 87,0 25 86,2 10 71,4 12 85,7

Новообразования 16 66,7 16 76,2 15 57,7 16 44,4 16 50,0

Туберкулез 8 66,7 5 50,0 4 40,0 2 28,6 6 42,9

Прочие заболевания 67 59,8 62 45,8 58 60,5 94 45,6 131 59,8

Итого 398 63,7 365 58,4 388 61,4 314 45,9 366 48,4

Таблица 2. Критерии расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2014-2018 гг. Table 2. Criteria for the discrepancy between clinical and forensic diagnoses in cases of death from diseases according to the Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region in 2014-2018

Критерий расхождения диагнозов 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г.

Сущность нозологической формы 369 341 250 205 270

Этиология 12 1 20 21 21

Характер патологического процесса 16 5 60 42 20

Локализация поражения 2 1 4 0 3

Полнота диагностики Гипердиагностика 18 20 23 25 29

Гиподиагностика 4 3 31 21 23

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Том 5 | № 2 | 2019

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ • ORIGINAL INVESTIGATIONS

службой задачи по совершенствованию клинико-ана-томического анализа при проведении судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций [1, 2, 3].

Важное место в клинико-анатомических сопоставлениях занимает анализ причин смерти и ошибочной диагностики по нозологическим формам в каждом конкретном регионе для принятия решений, направленных на улучшение лечебно-диагностического процесса, выявления путей снижения летальности в государственных лечебных учреждениях [4, 5].

◊ цель исследования

На основе комплексного изучения сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти лиц, умерших в стационарах медицинских организаций, определить динамику и структуру расхождения диагнозов в Московской области в случаях смерти от заболеваний.

◊ материал и методы

Проведен анализ динамики показателей сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в Московской области. Анализировали материалы Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (далее - ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») за 2014-2018 годы. Объем исследования составил 3414 случаев летальных исходов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области. В группу включения вошли все случаи смерти пациентов от заболеваний. Исследование выборочное. Методы исследования: выкопировка данных, аналитический и графический. Описательная статистика представлена в виде относительных интенсивных и экстенсивных коэффициентов. Показатели сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов анализировали по классам заболеваний, по причинам смерти, по критериям, причинам и категориям расхождения диагнозов.

◊ результаты и их обсуждение

В структуре умерших преобладали мужчины - их доля составляла 64,2 %. Наибольшее количество умерших приходилось на возраст от 30 до 60 лет (48,8 %), из них удельный вес мужчин составил 79,0 %, доля женщин - 21,0 %. В остальных возрастных группах происходило заметное снижение количества летальных исходов. Среди лиц трудоспособного возраста также преобладали мужчины - 79,0 % случаев, женщин - 21,0 %. Средний срок стационарного лечения больных составил 9 суток. В стационарах смерть больных наиболее часто регистрировалась в отделениях: реанимационном (36,7 %), травматологическом (17,8 %), хирургическом (9,7 %).

В табл. 1 приведены данные сопоставлений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в случаях смерти от заболеваний за 2014-2018 годы.

Анализ данных табл. 1 свидетельствует, что в 2018 году по сравнению с 2014 годом произошло улучшение диагностики заболеваний органов системы кровообращения, дыхания, пищеварения, туберкулеза, новообразований. Процент расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов при смерти от болезней системы кровообращения снизился с 62,1 % в 2014 году до 45,4 % в 2018 году. В структуре болезней системы кровообращения заметного улучшения достигла диагностика кардиомиопатий и заболеваний из группы цереброва-скулярной патологии. Если в 2014 году наиболее часто не диагностировалась кардиомиопатия (73,2 % расхождений диагнозов) и цереброваскулярная патология (65,4 % рас-

_13

хождений диагнозов), то по итогам 2018 года произошло снижение показателей расхождения диагнозов до значений 57,1 % и 39,0 % соответственно. Заметно уменьшился процент расхождений диагнозов в случаях наступления смерти от болезней органов дыхания: с 73,9 % в 2014 году до 50,0 % в 2018 году. В динамике произошло снижение удельного веса расхождения диагнозов в случаях смерти от заболевания органов пищеварения - с 57,1 % до 49,2 %. В то же время, несмотря на улучшение диагностики заболеваний органов пищеварения, расхождения диагнозов в этом классе причин смерти остаются на стабильно высоком уровне - в среднем 58 %. Улучшилась по сравнению с 2014 годом диагностика такого опасного, социально значимого заболевания, как туберкулез легких. Если в 2014 году диагноз не распознан в 66,7 %, то в 2018 году в 42,9 % случаев. Значительно меньше стало допускаться ошибок в диагностике новообразований. Доля расхождений диагнозов у пациентов с новообразованиями в анализируемом периоде времени снизилась на 16,7 %. Таким образом, анализ смертельных исходов в стационарах медицинских организаций, расположенных на территории Московской области, показывает, что по сравнению с 2014 годом произошло снижение как общего процента расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, так и процента по отдельным нозологическим формам в случаях смерти от заболеваний.

Анализ структуры критериев расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов установил, что неверный клинический диагноз в случаях смерти от заболеваний наиболее часто стал возможным из-за неверного определения нозологической формы, неправильно установленного характера патологического процесса, а также гипердиагностики (табл. 2).

Причины расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов в 2014-2018 годах отражены в табл. 3 и 4.

Как следует из табл. 3 и 4, в изучаемом периоде времени произошло изменение структуры причин расхождения диагнозов: увеличение доли расхождения диагнозов по объективным причинам и снижение удельного веса расхождения диагнозов по субъективным причинам. Доля объективных причин расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в 2018 году в сравнении с 2014 годом увеличилась на 10,2 %, а доля расхождения диагнозов по субъективным причинам в этот же период времени снизилась на 48,5 %. Прослеживается тренд на снижение количества случаев расхождения диагнозов по причине неправильного построения заключительного клинического диагноза -с 101 случая в 2014 году до 64 случаев в 2018 году. В то же время необходимо отметить, что несовпадение диагнозов по причине неправильного построения и оформления заключительного клинического диагноза встречалось в 39,0 % от всех случаев расхождения диагнозов, что свидетельствует о несоблюдении клиницистами основных правил формулировки диагноза.

Распределение категорий расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов представлено в табл. 5.

Из табл. 5 следует, что в период с 2014 по 2018 год из общего количества расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов (1831 случай) в 645 случаях (35,2 %) постановка правильного клинического диагноза была невозможна и диагностическая ошибка не повлияла на неблагоприятный исход болезни. В 1072 случаях (58,5 %) постановка правильного клинического диагноза была возможна, однако диагностическая ошибка значительно не повлияла на неблагоприятный исход, который

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА Том S I № 2 I 2019

14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ • ORIGINAL INVESTIGATIONS

Таблица 3. Объективные причины расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов Table 3. Objective reasons for discrepancies in the final clinical and forensic diagnoses

№ Объективные причины расхождения диагнозов Годы

2014 201S 201б 2017 2018

1 Тяжесть состояния 28 1S S9 S7 SS

2 Трудность диагностики 14 1б 41 17 18

3 Кратковременность пребывания 148 101 122 109 142

4 Сокрытие больным важной информации 4 0 0 3 0

Итого 194 132 222 186 215

Таблица 4. Субъективные причины расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов Table 4. Subjective reasons for discrepancies in the final clinical and forensic diagnoses

Субъективные причины расхождения диагнозов Годы

№ 2014 201S 201б 20174 2018

1 Недостаточное обследование 98 8S Зб 2б 2б

2 Недоучет клинических данных 32 3S 14 24 20

3 Недоучет анамнестических данных 14 3 2 4 7

4 Непроведение лабораторных и инструментальных методов исследования 18 S 2 7 б

S Переоценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования 14 б 8 S 13

б Непроведение консультаций врачей-специалистов S 2 4 0 2

7 Переоценка консультации врача-специалиста S 4 0 3 8

8 Неправильное оформление и построение диагноза 101 108 93 S6 б4

9 Прочие причины б 0 7 3 S

Итого 293 248 166 128 151

Таблица 5. Распределение категорий расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2014-2018 гг. Table 5. The distribution of categories of discrepancies final clinical and forensic diagnoses according to the Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region in 2014-2018

Год Количество расхождений Категория расхождения диагнозов

Первая Вторая Третья

Абс. Уд. вес Абс. Уд. вес Абс. Уд. вес

2014 398 1S9 40,0 216 54,3 % 23 5,8 %

201S 36S 11S 31,5 227 62,2 % 23 6,3 %

201б 388 108 27,8 245 63,1 % 35 9,0 %

2017 314 108 34,4 188 59,9 % 18 5,7 %

2018 Збб 1SS 42,4 196 53,6 % 15 4,1 %

Итого 1831 645 35,2 1072 58,5 114 6,2

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА RUSSIAN JOURNAL of FORENSIC MEDICINE

Том 5 | № 2 | 2019 Vol. 5 | Issue 2 | 2019

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ • ORIGINAL INVESTIGATIONS 15

в этих случаях был обусловлен тяжестью заболевания. В 114 случаях (6,2 %) постановка правильного клинического диагноза была возможна, диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, привела к неадекватному или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе от заболевания. В целом в анализируемом периоде времени отмечается как уменьшение общего количества расхождений диагнозов, так и уменьшение доли каждой из категорий расхождения диагнозов.

◊ ВЫВОДЫ

В структуре смертельных исходов в стационарах медицинских организаций, подлежащих судебно-медицинскому исследованию, за последние пять лет произошло снижение удельного веса расхождения диагнозов в случаях смерти от заболеваний со значения 63,7 % до 48,4 %. Произошло уменьшение как общего количества расхождений диагнозов по отдельным нозологиям, так и уменьшение доли каждой из категорий расхождения диагнозов. По результатам проведенного исследования также могут быть сделаны следующие выводы:

• произошло увеличение доли расхождения диагнозов по объективным причинам и снижение удельного веса расхождения диагнозов по субъективным причинам;

• высоким удельным весом представлены расхождения диагнозов по причине неверного оформления клинического диагноза - снижение количества расхождения диагнозов по этому показателю должно быть в приоритете медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь;

• неверная диагностика в подавляющем числе наблюдений не имела определяющего значения в неблагоприятном исходе.

◊ ЛИТЕРАТУРА

1. Кучук С. А., Клевно В. А. Формирование показателей смертности в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Тезисы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики - 2015». Москва, 1-2 апреля 2015 года. Судебная медицина. 2015;1(2):21-22. ЬНр8:/Ыо1. о^/10.19048/2411-8729-2015-1-2-21-22

2. Кучук С. А., Клевно В. А., Максимов А. В. Анализ показателей смертности населения Московской области в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Судебная медицина. 2018; 4(3):17-21. https://doi.org/ 10.19048/2411-8729-2018-4-3-17-21

3. Максимов А. В. Проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов. Судебная медицина. 2018; 4(1):4-7. https://doi.org/10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7

4. Клевно В. А., Максимов А. В., Плис С. С. Клинико-судебно-медицинский анализ летальных исходов у пациентов с подозрением на острые отравления веществами химической этиологии. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2018;21(3-4): 174-177. https://doi.org/10.18821/1560-9537-2018-21-3-174-177

5. Клевно В. А., Максимов А. В. Кучук С. А. и др. Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2018 году: ежегодный бюллетень. М.: Ассоциация СМЭ; 2019.

◊ REFERENCES

1. Kuchuk S. A., Klevno V. A. Formirovanie pokazate-lei smertnosti v tselyakh realizatsii Ukaza Prezidenta Rossiiskoi Federatsii ot 07.05.2012 № 598 «O sover-shenstvovanii gosudarstvennoi politiki v sfere zdravookhraneniya». Theses of International scientific practical conference «The Topical Issues Of Forensic Medicine and Expert Practice - 2015». Moscow, 1-2 April 2015. Sudеbnaya mеditsina=Russian Journal of Forensic Medicine. 2015;1(2):21-22. (In Russ.) https:// doi.org/10.19048/2411-8729-2015-1-2-21-22.

2. Kuchuk S. A., Klevno V. A., Maksimov A. V. Analiz pokazatelei smertnosti naseleniya Moskovskoi oblasti v tselyah realizatsii Ukaza Prezidenta Rossiiskoi Fed-eratsii ot 07.05.2012 № 598 «O sovershenstvovanii gosudarstvennoi politiki v sfere zdravookhraneniya». Sudеbnaya mеditsina=Russian Journal of Forensic Medicine. 2018;4(3):17-21. (In Russ.) https://doi. org/10.19048/2411-8729-2018-4-3-17-21.

3. Maksimov A. V. Problemy kliniko-anatomicheskogo analiza letalnyh iskhodov. Sudеbnaya mеditsina=Russian Journal of Forensic Medicine. 2018;4(1):4-7. (In Russ.) https://doi.org/ 10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7

4. Klevno V. A., Maksimov A. V., Plis S. S. Kliniko-sudeb-no-meditsinskii analiz letalnykh iskhodov u patsientov s podozreniem na ostrye otravleniya veshchestvami khimicheskoi etiologii. Mediko-sotsialnaya ekspertiza i reabilitatsiya=Medico-Social Evaluation And Rehabilitation. 2018;21(3-4): 174-177 (In Russ.). https://doi.org/ 10.18821/1560-9537-2018-21-3-4.

5. Klevno V. A., Maksimov, A. V. Kuchuk, S. A., et al. Sopos-tavlenie klinicheskogo I sudebno-meditsinskogo diagnozov po materialam Byuro sudebno-meditsinskoi ehkspertizy Moskovskoi oblasti v 2018 godu: ezhegodnyi byulleten. Annual bulletin. Moscow: Association of Forensic Medical Experts; 2019. (In Russ.)

Для корреспонденции ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

МАКСИМОВ Александр Викторович - к.м.н., заместитель начальника по организационно-методической работе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», доцент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского [Aleksandr V Maksimov, Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region] • 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • maкsimov@sudmedmo.ru • {SPIN-код: 3134-8457, AuthorID: 848828, ORCID: 0000-0003-1936-4448}

КУЧУК Сергей Анатольевич - к.м.н., заместитель начальника по экспертной работе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», доцент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского [Sergei A. Kuchuk, Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., Bureau of Forensic Medical Expertise of Moscow Region] • 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • kuchuk@sudmedmo.ru • {SPIN-код: 7108-3128, AuthorID: 363290 ORCID: 0000-0002-4778-5090}