CC BY
36УДК 340.6
АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В СТАЦИОНАРАХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Клевно В. А.1'2, Максимов А. В.1'2, Тарасова Н. В.1'2
*ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»,111401, Москва, Россия
2Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 14, Москва, Россия
Для корреспонденции: Клевно Владимир Александрович - д.мед.н., профессор, начальник Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. E-mail: vladimir.klevno@yandex.ru
For correspondence: Vladimir А. Klevno - MD, head of the Bureau of Forensic Medicine of Moscow Region, head
of the Department of Postgraduate Education of Forensic Medicine of M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research
and Clinical Institute («MONIKI»). E-mail: vladimir.klevno@yandex.ru
Information about authors:
Klevno V. A., http://orcid.org / 00-0001-56-93-40-54
Maksimov A. V., http://orcid.org/0000-0003-1936-4448
Tarasova N. V., https://orcid.org/0000-0003-2769-8675
РЕЗЮМЕ
По материалам судебно-медицинских экспертиз изучены случаи смерти лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области в 2018 году. При проведении клинико-анатомического анализа оценивался объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий, проведенных пациентам на стационарном этапе оказания медицинской помощи. Определена структура и частота встречаемости первичных дефектов оказания медицинской помощи. В случаях расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов установлено влияние совокупности первичных дефектов оказания медицинской помощи на ошибочную диагностику и недостаточную эффективность лечебных мероприятий.
Ключевые слова: клинико-анатомический анализ, сопоставление диагнозов, дефекты оказания медицинской помощи.
ANALYSIS OF THE DEFECTS OF MEDICAL CARE IDENTIFIED IN THE FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF CORPSES OF PERSONS WHO DIED IN HOSPITALS, MEDICAL ORGANIZATIONS
Klevno V. A.i'2, Maksimov A. V. Tarasova N. V.i'2
bureau of Forensic Medicine of Moscow Region, 111401, Moscow, Russia
2Department of Postgraduate Education of Forensic Medicine of M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), 129110, Moscow, Russia
SUMMARY
According to the materials of forensic medical examinations, the cases of deaths of persons who died in hospitals of medical organizations of the Moscow region in 2018 were studied. During the clinical and anatomical analysis, the volume and content of diagnostic and therapeutic measures taken by patients at the inpatient stage of medical care were evaluated. The structure and frequency of primary defects of medical care were determined. In cases of discrepancy between the final clinical and forensic diagnoses, the influence of a set of primary defects in the provision of medical care on erroneous diagnosis and insufficient effectiveness of therapeutic measures was established.
Key words: clinical-anatomical analysis, a comparison of the diagnoses, defects of rendering of medical aid.
Последние годы ознаменовались повсеместным ростом обращений граждан в судебно-следственные органы с исками к медицинским работникам по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи, что порождает увеличение назначения судебно-медицинских экспертиз по материалам дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи [1; 2]. В судебно-медицинской экспертной практике наиболее сложными являются комис-
сионные экспертизы, связанные с дефектами оказания медицинской помощи, повлекшие вред здоровью или смерть больного. Производству таких экспертиз, как правило, предшествуют ведомственные и вневедомственные экспертизы качества медицинской помощи, однако именно комиссионные судебно-медицинские экспертизы, проводимые по поводу обвинений медицинских работников в профессиональных правонарушениях обладают
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
наивысшей информативностью в выявлении дефектов медицинской помощи [3]. В то же время не меньший интерес для оценки полноты, объема и правильности медицинской помощи имеет анализ лечебно-диагностического процесса при отсутствии предъявления иска [4, 5].
Цель исследования - провести анализ качества ведения медицинской документации, правильности лечебно-диагностических процедур в случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций Московской области и дать экспертную оценку выявленным дефектам оказания медицинской помощи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для проведения анализа использованы материалы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Московской области (далее - ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») за 2018 год, а также медицинские карты стационарного больного медицинских организаций Московской области [6]. Изучено 2247 случаев летальных исходов у лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области и направленных на судебно-медицинское исследование для установления причины смерти. Оценивался объем
Среди дефектов заполнения титульного листа наиболее часто встречались: неверно заполненные паспортные данные больных (20), отсутствие диагноза направившего учреждения (8), не оформление диагноза при поступлении (8). Отсутствие рубрикации заключительного клинического диагноза выявлено в 11 медицинских картах стационарного больного. Традиционными дефектами выступали незаполнение графы даты установления клинического диагноза (7) и отсутствие отметки о заборе крови на алкоголь (157).
Дефекты заполнения первичного осмотра оценивались по 26 разработанным критериям.
и содержание диагностических и лечебных мероприятий, проведенных пациентам на стационарном этапе оказания медицинской помощи. В каждом случае проводили сопоставление заключительного и судебно-медицинского диагнозов. По результатам клинико-анатомических сопоставлений выделяли номинальные дефекты ведения медицинской документации и лечебно-диагностического процесса.Проведена систематизация выявленных дефектов диагностики и лечения, определена частота их встречаемости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В отобранных для исследования медицинских картах стационарного больного установлено 4878 различных дефектов оказания медицинской помощи. Среди общего количества дефектов оказания медицинской помощи преобладали дефекты ведения медицинской документации (74,5%), практически каждый четвертый номинальный дефект оказания медицинской помощи был связан с дефектами диагностики и лечения. Дефекты организации медицинской помощи встречались в 0,7% от общего количества установленных дефектов оказания медицинской помощи (табл. 1)
Сбор анамнеза был признан неполным в 27 наблюдениях: в историю болезни не вносились сведения со слов сотрудников скорой медицинской помощи, не выяснялись обстоятельства травмы и время, прошедшее после неё, не уточнялось наличие у больных соматических заболеваний и непереносимости к отдельным лекарственным препаратам. Отсутствие записи о времени первичного осмотра встречалось в 29 случаях. Объективный осмотр был малоинформативным в 32 наблюдениях. Это отражалось в отсутствии записей оценки общей тяжести состояния больных, поверхностном описании систем органов, не заполнении граф
Таблица 1
Распределение общего количества дефектов оказания медицинской помощи по данным ГБУЗ МО
«Бюро СМЭ» в 2018 г.
N0 п\п Наименование дефектов оказания медицинской помощи Абс. число дефектов Уд. Вес %
1. Дефекты медицинской документации 3632 74,5
2. Дефекты диагностики 1146 23,5
3. Дефекты лечебного процесса 62 1,3
4. Дефекты организации медицинской помощи 38 0,7
в шаблонах (28). В 77 изученных медицинских картах стационарного больного описание повреждений на теле больных признано малоинформативным. Это отражалось в краткой их характеристике или подмене описания морфологии повреждений готовыми диагнозами. План обследования больных отсутствовал в 16 медицинских картах стационарного больного.
Дефекты заполнения последующих осмотров оценивались по 15-ти разработанным критериям. Недостаточная информативность дневниковых записей признана в 26 случаях. Это заключалась в стереотипном ведении наблюдений со внесением записей шаблонного типа. Оценить динамику состояния больного по таким записям было невозможно. В 6 историях болезни установлено нарушение регулярности ведения дневниковых записей. Этапный эпикриз не составлялся в 1 наблюдении. Отсутствие оценки лабораторных и инструментальных исследований имелось в 8 историях болезни. Отсутствие заполнения листа врачебных назначений с отметками о выполнении выявлено в 12 медицинских картах стационарного больного, а незаполненный температурный лист встречался в 39 наблюдениях. Рентгенограммы костей скелета не описывались в 2 историях болезни. Протокол операции отсутствовал
или небрежно заполнялся в 2 случаях. Посмертный эпикриз не оформлялся в 7 наблюдениях.
Среди дефектов в оформлении медицинских документов наиболее часто встречались использование непринятых сокращений, нечитаемый и небрежный почерк. Выявленные дефекты заполнения медицинских документов нередко приводили к затруднению в трактовке клинических данных. Использование непринятых сокращений встречались в 20 историях болезни, нечитаемый и небрежный почерк отмечался при заполнении 348 медицинских карт.
При изучении медицинских карт стационарного больного эксперты выявляли разнообразные дефекты инструментальных методов исследования. За изученный период времени дефекты диагностики при проведении инструментальных методов исследования наблюдались практически в каждой медицинской организации Московской области. Из наиболее частых дефектов диагностики выступали непроведение рентгенологического и МРТ исследования, ЭКГ исследования, а также неправильное трактованные полученных результатов исследования,
В лечебно-диагностическом процессе встречались дефекты при проведении лабораторных методов исследования (табл. 2).
Таблица 2
Количественные показатели дефектов лабораторных методов исследованияпо данным ГБУЗ МО
«Бюро СМЭ» в 2018 г.
No n\n Наименование дефектов лабораторных методов исследования Абс. число
1 Отсутствие анализа крови, мочи на алкоголь и суррогаты 146
2 Отсутствие анализа крови, мочи на наркотические вещества 42
3 Отсутствие анализа крови, мочи, содержимого желудка на лекарственные вещества 25
4 Отсутствие анализа крови на ВИЧ-инфекцию 25
5 Отсутствие биохимического анализа крови 17
6 Отсутствие общего анализа мочи 13
7 Отсутствие общего анализа крови 12
8 Отсутствие повторных лабораторных методов исследования 7
Как следует из данных таблицы 2, наиболее часто медицинские карты стационарного больного не содержали результаты химико-токсикологического исследования биологических жидкостей на алкоголь, наркотические вещества и психотропные препараты, что в случаях с подозрением на отравление веществами химической этиологии не позволяло считать клинические диагнозы верифицированными. Ряд клинических наблюдений не содержали сведения о результатах серологического исследования крови
для определения антител к ВИЧ-инфекции, а также результаты общего анализа крови и мочи.
Негативные моменты диагностики определяли дефекты лечебного процесса: запоздалое проведение операций, непроведение показанных операционных вмешательств, недостаточное проведение этиопатогенетиче-ской терапии. Наиболее часто встречались лечебно-тактические ошибки, заключающиеся в непроведении операционного вмешательства (11), в несвоевременных и неполно-
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
объемных операционных вмешательствах (2). Неадекватно выполненная этиопатогенетиче-ская терапия фигурировала в 21 наблюдении.
Дефекты организации лечебной работы, как одни из причин ошибок в диагностике и лечении, концентрировались в помещении больных в непрофильное отделение (13), непроведении
консультаций и отсутствии повторных консультаций специалистов (13). При анализе случаев расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию определена структура наиболее часто встречающихся номинальных дефектов оказания медицинской помощи (табл. 3).
Таблица 3
Распределение дефектов оказания медицинской помощи в случаях расхождений клинического и
судебно-медицинского диагнозов
Наименование дефекта оказания медицинской помощи Расхождение диагнозов 1-ой категории Расхождение диагнозов 2-ой категории Расхождение диагнозов 3-ей категории
Дефекты ведения медицинской документации, в т.ч.: 345 455 59
Отсутствует медицинская карта 4 0 0
Дефекты заполнения титульного листа 107 139 18
Дефекты заполнения первичного осмотра 86 96 15
Дефекты в оформлении медицинских документов 148 220 26
Дефекты диагностики, в т.ч.: 153 190 44
Инструментальные методы исследования 26 55 19
Лабораторные методы исследования 127 135 25
Дефекты лечебного процесса, в т.ч.: 10 12 10
Непроведение операционного вмешательства 3 4 4
Отсутствие этиопатогенетической терапии 7 8 6
Дефекты организации медицинской помощи, в т.ч.: 12 10 4
Помещение больного в непрофильное отделение 5 7 1
Непроведение консультаций специалистов 7 3 3
Как следует из данных таблицы 3, в случаях расхождений диагнозов 1 категории, обусловленных кратковременностью пребывания и тяжестью состояния больных, преобладали номинальные дефекты ведения медицинской документации (345). Дефектов лечебно-диагностического процесса в соотношении числовых величин было меньше (153).
В случаях расхождений диагнозов 2 категории сохранялось преобладание номинальных дефектов ведения медицинской документации (455) над дефектами диагностики и лечения (190). Из общего числа дефектов лечебно-диагностического процесса каждый двадцатый случай был сопряжен с дефектами организации лечебной работы.
При анализе случаев расхождений диагнозов 3 категории, где ошибки диагностики имели определяющее значение в наступлении неблагоприятного исхода, обращало на себя внимание относительно небольшое число де-
фектов, допущенных при ведении и оформлении медицинской документации (59), и значительное количество номинальных дефектов лечебно-диагностического процесса и организации оказания медицинской помощи, которые не позволили определить основное заболевание, осложнение, провести адекватное лечение (54).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты анализа судебно-медицинских экспертиз и медицинских крат стационарного больного позволил установить, что совокупность первичных дефектов оказания медицинской помощи приводит к формированию основного дефекта, определяющего дальнейшее течение патологического процесса и создаёт условия для прогрессирования смертельных осложнений. Основные дефекты оказания медицинской помощи, приводящие к её неэффективности, сводятся к непроведению показанных диагностических вмешательств и неадекватно-
му лечению имеющейся патологии и её ослож-нений.Изучение и обобщение неправильных врачебных действийпри оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения, степени достижения запланированного результата, и передача сведений проведенного анализа руководителям медицинских организаций позволяет принять необходимые управленческие и научно-методические решения, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи населению.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Conflict of interest. The authors state that there is no conflict of interest.
Financing. The study had no sponsorship.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клевно В.А. Судебно-медицинская экспертиза: теоретические, процессуальные, организационные и методические основы: науч.-практич. пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 368 с.
2. Тимерзянов М.И., Оладошкина О.Ю., Селиванова Д.Р., Дементьева М.В. Правовые аспекты экспертизы дефектов оказания медицинской помощи. Судебная медицина. 2015;1(4):47-49. https://doi. org/10.19048/2411-8729-2015-1-4-47-49
3. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2017 году: ежегодный доклад / [Клевно В.А., Веселкина О.В., Сидорович Ю.В.]; под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: Ассоциация СМЭ, 2018. - 172 с.
4. Максимов А.В. Анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Судебная медицина. 2015;1(1):19-20. DOI:https:// doi.org/10.19048/2411-8729-2015-1-1-19-20
5. Клевно В.А., Максимов А.В., Плис С.С. Клини-ко-судебно-медицинский анализ летальных исходов у пациентов с подозрением на острые отравления ве-
ществами химической этиологии. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2018; 21 (3-4): 174-177. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2018-21-3-174-177
6. Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2018 году: ежегодный бюллетень / [Клевно В.А., Максимов А.В. Кучук С.А. и др.]; под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: Ассоциация СМЭ, 2019. - 63 с.
REFERENCES
1. Klevno V.A. Forensic medical examination: theoretical, procedural, organizational and methodical bases: scientific.-practical. benefit. - Moscow: GEOTAR-Media, 2012. - 368 p. (In Russ.)
2. Timerzyanov M.I., Oladoshkina O.Y., Selivanova D.R., Dementyeva M.V. Legal aspects of examination of health care delivery defects. Russian Journal of Forensic Medicine. 2015;1(4):47-49. (In Russ.) DOI: http://doi. org/10.19048/2411-8729-2015-1-4-47-49.
3. Monitoring of defects of rendering of medical aid according to the materials of the Bureau of forensic medical examination the Moscow region in 2017: annual report / [Klevno V.A., Veselkina O.V., Sidorovich V.]; under the editorship of Professor V.A. Klevno. - M.: Association of SME, 2018. - 172 p. (In Russ.)
4. Maksimov A.V. Analysis of defects in the medical care with combined trauma. Russian Journal of Forensic Medicine. 2015;1(1):19-20. (In Russ.) DOI: https://doi. org/10.19048/2411-8729-2015-1-1-19-20.
5. Klevno V.A., Maksimov A.V., Plis S. S. Clinical-forensic analysis of lethal outcomes in patients with suspected acute poisoning with substances of chemical etiology. Medical-social examination and rehabilitation. 2018; 21 (3-4): 174-177. (In Russ.) DOI: http://doi. org/10.18821/1560-9537-2018-21-3-4.
6. Comparison of clinical and forensic diagnoses according to the materials of the Bureau of forensic medical examination the Moscow region in 2018: annual Bulletin / [Klevno V.A., Maksimov, A.V. Kuchuk, S.A., et al.]; under the editorship of Professor V.A. Klevno. - M.: Association of SME, 2019. - 63 p. (In Russ.)
