CC BY
139
УДК 616-07+616-08+616-091.5
АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА В ТАМБОВСКОМ ОБЛАСТНОМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ БЮРО
© Г.Е. Гумарева, Э.М. Османов
Ключевые слова: биопсия; операционный материал; прижизненная морфологическая диагностика; трепаноби-опсия; эндобиопсия; клиническая морфология; пункционные биопсии; иммуногистохимия.
Исследование биопсийного и операционного материала - важнейший раздел работы учреждений и подразделений патологоанатомической службы, обусловленный возрастающей ролью морфологических исследований в обследовании и лечении больных. В настоящее время врач-патологоанатом до 70-80 % своего рабочего времени затрачивает на исследование операционно-биопсийного материала. Биопсийное исследование делает врача патологоанатома непосредственным участником прижизненной клинической диагностики и ответственным за судьбу больного.
Патологоанатомическая служба (ПАС) в российском здравоохранении осуществляет систему мероприятий, направленных на улучшение диагностической и лечебной работы. Чрезвычайно остро стоит задача получения четких, унифицированных и строго объективизированных критериев оценки качества лечебнодиагностической работы, которые должны быть легко сопоставимыми. Унифицированная система анализа деятельности ПАС отражает качество оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), позволяет планировать и осуществлять мероприятия по перспективному совершенствованию диагностического и лечебного процессов, включая организационные, профессиональные, медикоправовые аспекты деятельности стационара, способствует решению проблемы материально-технического обеспечения, проблемы подготовки врачей-патологоанатомов и лаборантов, повышению их профессионального мастерства и ответственности за проводимые исследования [1-3].
Оказание специализированной медицинской помощи включает в себя обязательное проведение патологоанатомических исследований биопсийного, операционного материала. Биопсийное исследование - вид патологоанатомического исследования, направленный на прижизненную диагностику заболеваний и определение эффективности проводимого лечения путем использования морфологических методов изучения органов и тканей.
Биопсия (греч. bios жизнь + opsis, зрение) - прижизненное изъятие тканей, органов или клеток для микроскопического исследования с целью диагностики. В более широком смысле под биопсией понимают также процесс исследования биоптатов - прижизненно полученных частей тканей. По способу взятия материала различают биопсии: эксцизионную, инцизион-ную и тонкоигольную аспирационную. На сегодня почти не существует органа или ткани, недоступных для биопсийного исследования. Биопсийные исследования
используют не только в стационаре, но и в поликлинике, где широкое распространение получили инцизион-ные биопсии шейки матки, кожи, пункционные биопсии поверхностно расположенных опухолей, аспира-ционные биопсии содержимого полости матки, гайморовых пазух и других полостей тела[ 1, 4-5].
Биопсия позволяет установить или уточнить клинический диагноз, определить начальные стадии заболевания, определить этиологию воспалительных, аутоиммунных, гиперпластических и опухолевых процессов. Позволяет проследить динамику патологического процесса, эффективность лечения.
Цель исследования - изучить динамику исследований биопсийного и операционного материала в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использовались следующие основные методы: теоретический анализ и обобщение; иммуноги-стохимический метод морфологической диагностики.
Иммуногистохимический метод - это новый и весьма перспективный метод прижизненного исследования операционного материала. Суть метода заключается в определении специфических белков, являющихся маркерами клеточной принадлежности опухолевой ткани, оценки пролиферативной активности как прогностического фактора, определение рецепторов гормонов и онкобелков в опухолях, что позволяет проводить специфическую терапию противоопухолевыми препаратами в случаях выявления данных маркеров.
Данный метод является необходимым для точной диагностики лимфопролиферативных заболеваний (лимфом, лейкозов), что позволяет подобрать наиболее точную и действенную терапию в зависимости от типа опухоли.
Иммуногистохимический метод в бюро освоен в 2004 г., в настоящий момент он проводится практически всем больным с раком молочной железы, для диф-
ференциальной диагностики опухолевых заболеваний любой локализации. В год производится более 1000 подобных исследований. В 2010 г. проведено более 1600 ИГХ исследований. Подавляющее большинство из них произведено больным опухолями молочных желез (определение статуса эстроген-прогестероновых рецепторов, HER/2 статуса, индекса пролиферативной активности). ИГХ метод используется в дифференциальной диагностике эпителиальных и не эпителиальных опухолей, опухолей мозга. Со второй половины года освоены ИГХ методики дифференциальной диагностики злокачественных лимфом с применением до 20 антител.
Внедрение современных иммуногистохимических методов исследования позволило решить многие вопросы дифференциальной диагностики злокачественных мягкотканных новообразований, имело огромный экономический эффект при назначении дорогостоящих гормональных препаратов для лечения рака молочной железы и предупреждения рецидива злокачественного процесса у пациенток репродуктивного возраста.
Следует отметить, что в практике биопсийных исследований широко используется трепанобиопсия -весьма сложный и трудоемкий метод исследования, который имеет решающее значение в диагностике ге-мобластозов, особенно острых лейкозов, апластической анемии, остеомиелофиброза, для выявления метастазов в костный мозг злокачественных лимфом и рака, а также в диагностике вторичных поражений костного мозга при системных заболеваниях соединительной ткани, хронических инфекциях, болезнях почек и печени.
В целях повышения качества биопсийных исследований в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро на протяжении многих лет применяется панель дополнительных методик окрасок гистологических препаратов:
- окраска ОКГ для определения «возраста» тромбов;
- альдегидфуксин для выявления клеток островков поджелудочной железы и гипофиза;
- методика Шиката (Shikata T) для выявления HBs-антигена в клетках печени;
- методика Вартина-Старри для выявления Helicobacter pylori в биопсиях из язв желудка, что имеет огромное значения для назначения этиотропной терапии язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки;
- окраска эластики фукселином по Харту;
- окраска липидной зернистости лейкоцитов по Гольдману, что имеет важное значения для диагностики септических процессов;
- окраска ГОФП для выявления повреждений миокарда.
В целом в бюро внедрено около 40 дополнительных методик окрасок. Наиболее сложные гистологические методики выполняют, как правило, наиболее опытные лаборанты, назначенные для этого заведующим отделением общей патологии или заведующим отделением биопсийных исследований. Не допускается самовольное изменение методик дополнительных окрасок, контроль над применением дополнительных методик окраски и рациональным использованием реактивов осуществляет заведующий отделением биопсийных исследований.
С целью интенсификации гистологической проводки и сокращения времени исследования биопсийного и операционного материала в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро с 2007 г. года внедрен высокотехнологичный способ обработки кусочков тканей с помощью вакуумного инфильтрационного процессора Tissue-Tek VIP 5 TM, который представляет собой автоматический, полностью автономный тканевой процессор, вмещающий от 150 до 300 тканевых кассет в зависимости от потребностей пользователя. Программное обеспечение VIP 5 TM включает до двадцати различных программ, используемых при фиксации, дегидратации, просветлении и парафиновой инфильтрации образцов тканей человека. Оператор может запрограммировать инструмент на проведение любого из вышеназванных процессов немедленно или с определенной задержкой. VIP 5 TM состоит из четырех основных компонентов:
1) пульт управления, позволяющий управлять всеми производственными операциями;
2) реторта, закрытый отсек, в который помещаются тканевые образцы и в котором производятся все реакции;
3) парафиновой емкости, содержащей расплавленный парафин при определенной температуре, который в дальнейшем используется для инфильтрации;
4) отсек с реагентами, содержащий баллоны с необходимыми реагентами.
Ввиду изолирующей конструкции аппарата с системой воздушных фильтров обеспечивается герметичная, влажная среда для тканевых образцов, а также отсутствие испарений при работе VIP 5TM.
Схема проводки гистологического материала в процессоре TISSUE TEK VIP 5 TM:
1) фиксация в 10 %-ном нейтральном формалине;
2) обезвоживание в 95-градусном спирте;
3) промежуточная стадия между просветлением и пропитыванием парафином;
4) пропитывание парафином.
Таким образом, весь цикл проводки кусочков тканей в процессоре составляет 17 ч, весь процесс проводки происходит в автоматическом режиме при температуре 40°.
Далее следует разрузка кусочков тканей, наклейка, приготовление блоков, резка кусочков тканей и окраска гематоксилин-эозином.
Использование данной высокотехнологичной проводки гистологического материала позволяет значительно сократить время обработки кусочков тканей и дать гистологическое заключение на следующий день от момента поступления исследуемого материала в бюро, что в условиях страховой медицины значительно экономит койко-день.
В основе организации биопсийных исследований в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро лежит научно-практический подход, что соответствует требованиям сегодняшнего дня.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тамбовское областное патологоанатомическое бюро является крупным диагностическим центром, выполняющим ежегодно более 200 тыс. гистологических исследований операционно-биопсийного материала.
Таблица 1
Динамика исследований биопсийного и операционного материала в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро
Год 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Количество исследований 284994 237364 248121 279357 269552 260147
Рис. 1. Динамика исследований биопсийного и операционного материала в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро
Характеризуя деятельность Тамбовского областного патологоанатомического бюро, нельзя не отметить резкое возрастание количества прижизненных исследований биопсийного и операционного материала.
Из материалов годовых отчетов Тамбовского областного патологоанатомического бюро следует, что за период с 2005 по 2010 г. проведено следующее исследование биопсийного и операционного материала (табл. 1., рис. 1).
В 2005 г. было проведено 284994 исследования, в
2006 г. - 237364 исследования. Исследование операционно-биопсийного материала (ОБМ) проведено у 44259 больных (рис. 2, табл. 2). Отмечается некоторое уменьшение количества исследований операционного и биопсийного материала по сравнению с 2005 г., но количество больных, которым проведено данное исследование, увеличилось примерно на 3 тыс. человек. В
2007 г. - 248121 исследования, из них - 45509 исследований ОМБ. Количество исследований операционного и биопсийного материала по сравнению с 2006 г. увеличилось на 11 тыс., количество больных, которым проведены данные исследования, увеличилось более чем на тысячу человек.
В 2008 г. было проведено 279357 исследований, из них - 48246 исследований ОМБ. Ежегодно увеличивается количество исследований операционного и биопсийного материала. По сравнению с 2007 г. количест-
во исследований ОБМ увеличилось на 31 тыс., количество больных, подвергавшихся исследованию, - более чем на 2,5 тыс. человек. В 2009 г. было проведено 269552 исследований, из которых 49370 составляют исследованию ОМБ. По сравнению с 2008 г. количество исследований в целом увеличилось на 10 тыс., а количество больных, подвергавшихся исследованию, -более чем на тысячу человек. В 2010 г. было проведено 260147 исследований, из них 48508 - исследования ОМБ. В 2010 г. несколько уменьшилось количество гистологических исследований (операционного и биопсийного), но осталось неизменным количество больных, которым необходимы современные высокоспециализированные гистологические исследования (пункционные биопсии, трепанобиопсии, иммуноги-стохимические исследования).
Иммуногистохимический (ИГХ) метод - это новый и весьма перспективный метод прижизненного исследования операционного материала. Следует отметить, что данный метод исследования является весьма трудоемким и дорогостоящим.
В 2010 г. еще шире стал применяться иммуноги-стохимический метод исследований операционного и биопсийного материала, что зачастую является единственным морфологическим методом, позволяющим верифицировать характер опухолевого процесса и назначить специфическое лечение (рис. 3, табл. 3.).
Рис. 2. Число больных, которым проведено исследование ОБМ
Таблица 2
Число больных, которым проведено исследование ОБМ
Показатель Годы
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Число больных, которым проведено исследование ОБМ. 45355 44259 45509 48246 49370 48508
Рис. 3. Динамика иммуногистохимических исследований в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро
Таблица 3
Количество иммуногистохимических исследований в Тамбовском областном патологоанатомическом бюро
Год 2006 2007 2008 2009 2010
Количество ИГХ исследований 1076 778 1018 1122 1600
ВЫВОДЫ
1. Характеризуя деятельность Тамбовского областного патологоанатомического бюро, следует отметить резкое возрастание количества прижизненных исследований биопсийного и операционного материалов.
2. Внедрение и широкое применение иммуногисто-химических методов исследования в онкобиопсиях позволяет решать многие вопросы экономической стратегии и целесообразности назначения дорогостоящих лекарственных препаратов.
3. Широкий спектр пункционных, диагностических биопсий, торакобиопсий, трепанобиопсий позволяет распознавать морфологические проявления болезни в самой ранней фазе ее развития, контролировать структурные изменения по ходу применения лекарственных препаратов и определить прогноз заболевания.
4. Увеличение количества диагностических биопсий и все более широкое распространение морфологического контроля над ходом лечебных мероприятий, связанное с внедрением в клиническую практику таких методов получения биопсийного материала, как пунк-ционные биопсии, торакобиопсии, трепанобиопсии, эндоскопические биопсии, ставят перед патологоанатомической службой ряд новых задач, требующих расширения методов гистологического и гистохимического исследования, которые позволят патологоанатому обеспечить максимально точную диагностику заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: руководство. М.: РМАПО, 2007. 480 с.
2. Гумарева Г.Е., Османов Э.М. Оценка качества диагностической и лечебной работы в учреждениях здравоохранения Тамбовской области на основе анализа патологоанатомических материалов // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2010. Т. 15. Вып. 2. С. 688-691.
3. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: сборник нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических (патоморфологических) исследований / под общ. ред. Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева. М., 2007. Вып. 1. 480 с.
4. Мишнев О.Д., Кравченко Э.В., Трусов О.А., Щеголев А.И. Показатели работы патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2000-2004 гг. (предварительные данные). М., 2006. 100 с.
5. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу: учеб. пособие. М.: Медицина, 2002. 256 с.
Поступила в редакцию 16 ноября 2011 г.
Gumarev G.E., Osmanov E.M. DYNAMICS ANALYSIS OF RESEARCH OF BIOPSY AND OPERATION MATERIAL IN TAMBOV REGIONAL PATHOANATOMIC BUREAU
The study of biopsy and surgical material is the most important section of agencies and departments of pathoanatomic service due to the increasing role of morphological studies in the diagnosis and treatment of patients. Currently, a physician-pathologist up to 70-80% of their time spends on research of operational and biopsy material. Biopsy study of physician pathologist makes a direct participant of in vivo clinical diagnostics and responsible for the fate of the patient.
Key words: biopsy; surgical material; morphological
diagnosis of lifetime; punch biopsy; endobiopsiya; clinical morphology; needle biopsy; immunohistochemistry.
