CC BY
11
2. Краснов А.Ф. Применение материала "ЛитАр" для замещения постосте-омиелитических дефектов длинных костей / А.Ф.Краснов, В.Ф.Глухов, С.Д.Литвинов // Вестн. Травматол. Ортопед.- 2004.-№4.- С.75-79.
3. Маракуша И.Г. Свободная и несвободная костно-хрящевая аутопластика при прогрессирующих артритах и метатуберкулезных артрозах // Раннее хирург. лечение внелегочного туберкулеза. - Л., 1989. - С.18.
4. Орлов В.П. Характеристика процесса формирования костного блока при использовании импланта-
тов из биоситалла при травмах и заболеваниях позвоночника / В.П. Орлов, А.К. Дулаев // Российская нейрохирургия. - 2003. - № 1.
5. Патент РФ № 2421823 «Способ моделирования туберкулезного остита различной степени тяжести / С.Н. Васильева, А.С. Кафтырев, Т.И. Виноградова, М.С. Сердобинцев, Н.В. Заболотных.
6. Савельев С.Н. Морфологическое обоснование возможности замещение дефектов костной ткани материалом ЛИТАР / С.Н. Савельев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь и др. // Морфологические ведомости/ 2007.- № 1-2.- С.211 -214.
АНАЛИЗ ДЕЙСТВИЯ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ГЕПАТОТЕСТ У БОЛЬНЫХ
С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Р.В.Карпова, А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых,
Академик РАМН Александр Федорович Черноусое заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПервогоМГМУ им. И.М.Сеченова.
Проф. Татьяна Витальевна Хоробрых. Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого
МГМУ им. И.М.Сеченова.
Радмила Владимировна Карпова, доцент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М. Сеченова.
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультет Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой
академик РАМН, профессор А.Ф.Черноусов)
Академик РАМН Александр Федорович Черноусов заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Проф. Татьяна Витальевна Хоробрых. Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого
МГМУ им. И.М.Сеченова
THE EFFECTS OF CRYOPRECIPITATE TO THE GEPATOTEST AT THE PATIONS WITH THE CIRRHOSIS.
ABSTRACT
Investigating the stimulatory effect of cryoprecipitate in the cirrhotic liver tissue, we examined 16patients suffering from cirrhosis of the liver, toxic and viral etiology (hepatitis B and C). In this group of the patients was investigated the production of autoantibodies to antigens of hepatocytes (gepatotest) and gastro-intestinal tract. Our data suggest that cryoprecipitate, introduced into the tissue of the liver under ultrasound guidance, of the majority of the patients suffering from cirrhosis of the liver, reduces the activity of degenerative and inflammatory processes in the liver tissue, scarring, adhesions, inflammation in the stomach wall. 18.75% of the patients with cirrhosis of viral etiology in 12 months demonstrated the transition of the pathological process in chronic diseases that required repeated administration of cryoprecipitate in the liver. We found increased markers of inflammation in the small and large intestine with no clinically significant manifestations, 3 and 12 months after the administration of cryoprecipitate in the liver.
Key words: cryoprecipitate, cirrhosis of the liver, gepatotest.
РЕЗЮМЕ
Исследуя стимулирующее влияние криопреципитата на цирротическую ткань печени, мы обследовали у 16 больных страдающих циррозом печени, токсической и вирусной этиологии (гепатит В и С). У данной группы больных исследовали продукцию аутоантител к антигенам гепатоцитов (гепатотест) и желудочно-кишечного тракта. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что криопреципитат, введенный в ткань печени под контролем УЗИ, у большинства больных страдающих циррозом печени, снижает активность дегенеративных и воспалительных процессов в печеночной ткани, уменьшает рубцово-спаечный процесс, воспаление в стенке желудка. У18,75% больных циррозом печени вирусной этиологии, через 12 месяцев, был отмечен переход патологического процесса в хроническую форму заболевания, что потребовало повторного введения криопреципитата в печень. Мы выявили повышение маркерных признаков воспаления в тонком и толстом кишечнике через 3 и 12 месяцев после введения криопреципитата в печень, без клинически значимых проявлений.
Ключевые слова: криопреципитат, цирроз, гепатотест.
Переписка с Радмилой Владимировной Карповой, доцент кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М. Сеченова
Введение
Развитие патологических изменений в печени сопровождается изменениями процессов апоптоза-регенера-ции-репарации [1,2,3]. Цирроз печени это дегенеративный процесс, который развивается вследствие гибели гепатоцитов и образования фиброзной ткани. В начале заболева-
ния возникает компенсаторная регенерация, которая впоследствии снижается с преобладанием фиброзной ткани в печени [1,2,4]. Это ведет к изменениям органоспецифиче-ских аутоантигенов и сопровождается адаптивной реакцией иммунной системы в виде изменений продукции аутоантител (АТ) к антигенам гепатоцитов [5,9,7].
Для стимуляции регенерации цирротически измененной ткани печени, мы применяли высококонцентрированный раствор фибриногена полученный криопреципи-татией. В состав криопреципитата входят фибриноген, фибринстабилизирующий фактор FXШ, фибронектин, плазминоген, альбумин и глобулярные фракции, а также иммуностимулирующий комплекс. В эксперименте крио-преципитат вызывает изменения состава острофазных белков, наблюдается кратковременная активация секреции провоспалительных, а затем противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов [3,4].
С целью определения дегенеративных процессов в цирротической ткани печени, до и после введения криопреципитата, мы провели исследование продукции ауто-АТ к антигенам гепатоцитов (гепатотест) и желудочно-кишечного тракта. Выявление стойких аномалий в сывороточном содержании маркерных ауто-АТ к антигенам гепатоцитов и желудочно кишечного тракта дает возможность проанализировать характер изменений в органе и более обоснованно подойти к назначениям лекарственных препаратов, оценить эффективность и адекватность проводимой терапии [5,6,8,7].
Материалы и методы
На кафедре факультетской хирургии №»1, лечебного факультета, Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, с апреля 2010г по сентябрь 2011г находилось 16 пациентов с циррозом печени, сыворотку крови которых исследовали с помощью метода гепатотеста. Исследование гепатотеста проводили с помощью твердофазного иммунофермент-ного анализа, используя одноименные наборы иммуноре-агентов, с помощью которых проводили сравнительное полуколичественное определение в сыворотке крови обследуемых антитела-маркеров, изменения которых могут быть индикаторами патологических процессов не только в печени, но и в органах желудочно-кишечного тракта [5,6,8,7]. Оценка общего состояния печени производилась нами по сывороточному содержанию ауто-АТ к растворимым цитоплазматическим (И^-08) и мембранным мито-хондриальтным антигенам гепатоцитов (НММР). Гепато-тест позволяет оценить имеющиеся или начинающееся заболевания печени аутоиммунного, инфекционного, токсического или опухолевого генеза и наблюдать за ним в динамике. Нормальные значения ауто-АТ варьирует в пределах -20... .+10. Повышение продукции ауто-АТ к цитоплазматическим антигенам (И^-08) обычно свидетельствует о нарушениях функционального характера. Повышение ауто-АТ к митохондриальным антигенам (НММР) часто указывает на дегенеративные процессы. Развитие обширного диффузного склероза (цирроза), как исхода, ранее имевшего место активного патологического процесса, сопровождается снижением продукции таких ауто-АТ [5]. Мы также исследовали антитела к печеночному ту-булину и актину, повышение которых свидетельствует о хроническом процессе в печени [5,6,8,7]. Кроме того, определяли уровень ауто-АТ к коллагену, соответствующий рубцово-спаечному процессу в организме. Мы проанализировали маркеры активации апоптоза ауто-АТ к ДНК. Повышение уровня аутоантител к цитоплазматиче-ским антигенам (И^-08) и ауто-АТ к ДНК свидетельствуют об активности вирусных гепатитов и аутоиммунных процессов в печени [8,7].
Для выявления патологии со стороны желудочно-кишечного тракта мы исследовали следующие антигены: GaM и GaS - антигены стенки желудка, КМ - антиген стенки тонкой кишки, SCМ - антиген стенки толстой
кишки [6,8]. Повышение указанных аутоантител, указывает на воспаление в желудочно-кишечном тракте.
Полученные данные сопоставляли с клинико-лабо-раторными исследованиями по классификации Child-Pugh. Цирроз класса А по Child-Pugh был диагностирован у 3 пациентов, класс В - у 7 пациентов, класс С - у 6. У 6 из 16 пациентов цирроз был смешанной (вирусной и токсической) этиологии, у 10 - алкогольной. Мужчин было 9, женщин - 7. Возраст больных составлял от 25 до 60лет.
Исследование гепатотеста проводили до введения криопреципитата в ткань печени под контролем УЗИ и после его введения (через 3 и 12 месяцев). Криопреципитат вводили чрескожно под контролем УЗИ в ткань печени, по 1,5-2мл в каждый сегмент [4].
Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы STATISTIKA Six Sigma 7.
Результаты и их обсуждение
Исследуя сывороточные показатели ауто-АТ маркеров воспалительных и дегенеративных изменений печени (HMMP, ауто-АТ к тубуллину и актину печени) до введения криопреципитата в цирротическую ткань печени, мы выявили повышение уровня ауто-АТ к митохон-дриальным антигенам печени (HMMP) у 4 (из16) больных и снижение уровня таких ауто-АТ у 1 больного (рис.1). Уровень ауто-АТ к тубуллину и актину печени (маркеры хронических заболеваний печени) у всех 16 больных не выходили за пределы нормальных значений (рис.2).
Через 3 месяца после введения криопреципитата в печень мы отметили положительную динамику показателей ауто-АТ к митохондриальным антигенам печени (HMMP) (рис.1). Ранее повышенные показатели таких ауто-АТ соответствовали норме у двух из четырех больных с циррозом печени (р=0,07). Проводя корреляцию с клинико-лабораторными данными, мы определили, что данная положительная динамика соответствует снижению активного процесса в цирротической ткани печени, особенно у больных с вирусными гепатитами [1]. У 2 (из 16) больных мы выявили снижение уровня ауто-АТ к тубу-лину и актину (рис.2), это доказывало стимулирующее влияние криопреципитата на регенерацию печени (р>0,05). При морфологическом исследовании биоптата печени, у данных больных, мы подтвердили преобладание признаков регенерации.
Через 12 месяцев, после введения криопреципи-тата, у большинства пациентов показатели HMMP были в пределах нормы (рис.1), повышенный уровень ауто-АТ к митохондриальным антигенам гепатоцитов (HMMP) был у одного больного,. По клинико-лабораторным данным у данного больного, с декомпенсированным циррозом класса С по Child-Pugh вирусной этиологии, мы наблюдали положительную динамику - снизился общий билирубин, повысился общий белок и альбумин, регрессировали или отсутствовали асцит и периферические отеки. У одного больного определили повышение показателей ауто-АТ к тубулину и актину (рис.2), что свидетельствовало о переходе активного патологического процесса в печени в хроническую форму заболевания (р=0,04) [9,10].
Исследуя маркеры активации апоптоза (ауто-АТ к ДНК) и ауто АТ к цитоплазматическим антигенам гепатоцитов (HeS-08), до введения криопреципитата в печень, мы выявили, что у 4 (из16) больных эти показатели были выше нормы и у 1 ниже нормы (рис.2, рис 3). Повышение или отклонение указывало на активность вирусного поражения печени. Через 3 и 12 месяцев после введения крио-преципитата, мы определили снижение исходно повышенных ауто-АТ к ДНК и ауто АТ к цитоплазматическим
антигенам печени (И^-08) у 2 (из16) больных (рис.2, рис3). По клинико-лабораторным данным, у данных больных с вирусным поражением, мы отметили положительную динамику, так как снизилась активность гепатита. У двух других больных снижение ауто-АТ к ДНК и ауто АТ к цитоплазматическим антигенам печени (И^-08), было обусловлено переходом заболевания в хроническую форму (р>0,05) [10,11].
У большинства больных, несмотря на то, что они длительно страдали циррозом печени, аутоантитела к антигенам печени (НММР, HeS-08, ауто-АТ к ДНК, ауто-АТ к тубулину и актину) были в пределах нормы (рис.1, рис.2, рис.3). После стимуляции регенерации цирротической ткани печени криопреципитатом, количество больных с нормальными показателями аутотел к антигенам печени увеличилось. Это свидетельствует о снижении активного процесса в цирротической ткани печени [7]. У 2 из 16 больных, после стимуляции цирротической ткани печени криопреципитатом, активный процесс не только снизился, но и перешел в хроническую форму заболевания.
При исследовании маркеров рубцово-спаечных изменений (ауто-АТ к коллагену) мы выявили нормализацию показателей маркерных ауто-АТ через 12 месяцев после введения криопреципитата у 2 (из16) больных, а у 4 отметили снижение уровня ауто-АТ к коллагену ниже нормы (р>0,05). При морфологическом исследовании, у данной группы пациентов с циррозом печени, увеличения разрастания соединительной ткани мы не наблюдали. У большинства (у 12 из 16) пациентов указанные маркеры были в пределах нормы (рис.5) через 12 месяцев.
Следует отметить, что одной из причин смерти у пациентов с циррозом печени является кровотечение из слизистой желудка - при развитии портальной гипертен-зионной гастропатии [1]. Частота выявления портальной гипертензионной гастропатии у больных с циррозом печени варьирует по данным различных авторов от 36 до 100% [2]. Прогностические факторы развития гастропа-тии изучены недостаточно. С целью выявления и динамического исследования патологии со стороны желудочно-кишечного тракта мы определяли аутоантитела к антигенам желудка, тонкой и толстой кишок [7].
Исследуя маркеры воспалительных и дегенеративных изменений органов желудочно-кишечного тракта, до введения криопреципитата в цирротическую ткань печени, мы отметили повышение ауто-АТ к антигенам желудка ^аМ и GaS) у 6 из 16 больных. Оценивая данные эндоскопического исследования желудка у данных пациентов, мы выявили эрозии в антральном отделе желудка у 2 больных, и явления гастропатии - у 4 больных. Через 3 месяца, после введения криопреципитата в ткань печени, существенной положительной динамики маркеров воспалительных изменений в желудке мы не выявили, несмотря на проводимую противоязвенную терапию. При эндоскопическом исследовании желудка отметили положительную динамику, а именно, эпитализацию ранее выявленных эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки и исчезновение явлений гастропатии. Через 12 месяцев после введения криопреципитата в печень мы отметили положительную динамику маркеров воспалительных изменений в стенке желудка - показатели маркерных ауто-АТ к GaМ и GaS снизились в 2 раза (р=0,13).
У 3 из 16 больных, страдающих циррозом печени токсической этиологии, мы выявили изменения показателей ауто-АТ к антигенам тонкой (ИМ) и толстой кишок ^сМ). До введения криопреципитата в печень показатели ауто-АТ к антигенам ИМ (тонкой кишки) и ScМ (толстой кишки) были выше нормы у 6 из16 больных (р=0,13)
(рис.6). При этом клинически выраженных проявлений воспаления толстой или тонкой кишки мы не наблюдали. Через 3 и 12месяцев повышение сывороточных уровней маркеров нарушений в стенках тонкой и толстой кишок (ауто-АТ к антигенам ИМ и ScМ) было у 10 из 16 больных (рис.6). Клинических проявлений воспаления в тонкой и толстой кишках мы не наблюдали.
Таким образом, снижение уровня ауто-АТ к антигенам GaМ и GaS (маркеров воспалительных изменений в стенках желудка), после введения криопреципитата в цир-ротическую ткань печень, было у больных с ранее подтвержденными признаками воспалительных изменений в стенке желудка. Данной группе пациентов была назначена противоязвенная терапия, после которой воспалительные явления в желудке уменьшились [2]. В период наблюдения за больными с циррозом печени, которым мы вводили криопреципитат в печень, мы отметили воспалительные изменения в стенке толстой и тонкой кишки через 3 месяца у 6 из 16 больных, через 12 месяцев - у 10, не достигающие, однако, уровня клинически значимых проявлений (р=0,07). Данным больным была назначена терапия пробиотиками.
Заключение
Исследуя количество сывороточного содержанию ауто-АТ к антигенам гепатоцитов (НММР, HeS-08, ауто-АТ к ДНК, ауто-АТ к тубулину и актину, к коллагену), до и после введения криопреципитата в цирротическую ткань печень, мы установили, что у большинства больных, несмотря на то, что они длительно страдали циррозом печени, данные маркеры были в пределах нормы (рис.1, рис.2, рис.3). Прогрессирование дегенеративных процессов в печени, которое мы наблюдали у 4 из16 пациентов с токсическим циррозом печени, снизилось через 3 и 12 месяцев, после введения криопреципитата, и было у 1 больного. Это подтверждает стимулирующее действие крио-преципитата на регенерацию цирротической ткани печени, что подтверждено нами при морфологическом исследовании. У 3 из 16 пациентов с активным циррозом печени вирусной этиологии (гепатит С и В), через 3 месяцев после введения криопреципитата в печень, было снижение активности процесса (рис.3, рис.4), а через 12 месяцев у 2 из этих больных патологический процесс перешел в хроническую форму заболевания. По-видимому больным с декомпенсированным циррозом печени класса С по СЫЫ-Ри^ особенно вирусной этиологией, целесообразно рекомендовать повторное введение криопреципи-тата в печень через 3 месяца.
Анализируя изменения аутоантител, отражающих интенсивность рубцово-спаечных изменений, в большинстве случаев мы выявили положительную динамику в ответ на введение криопреципитата в цирротически измененную печень (рис.5). При морфологическом исследовании прогрессирования разрастания соединительной ткани мы не отметили.
С помощью исследований аутоантител к антигенам желудка, до и после введения криопреципитата в цирро-тически измененную ткань печени, вирусного, алкогольного или токсического генеза, мы наблюдали снижение или полную нормализацию аутоантител воспалительных изменений в стенке желудка у 8 из 16 больных через 12 месяцев. Характерно, что данные гепатотеста коррелировали с результатами гастродуоденоскопии (исходно у них воспалительные процессы в стенке желудка, в последующем снижение их выраженности или полное исчезновение).
Через 12 месяцев после введения криопреципитата в печень, мы выявили маркерные признаки воспалительных процессов в стенке тонкой и толстой кишках у 10 из 16 больных (рис.6), однако очевидных клинических проявлений воспаления тонкой и толстой кишок мы не выявили, возможно, в силу слабой интенсивности процессов воспаления.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что криопреципитат, введенный в ткань печени под контролем УЗИ, у большинства больных страдающих циррозом печени, снижает активность дегенеративных и воспалительных процессов в печеночной ткани, уменьшает рубцово-спаечный процесс, воспаление в стенке желудка. При преобладании дегенеративных процессов в печени после введения криопреципитата, необходимо повторное его введение в печень через каждые три месяца.
Литература
1. Мардарьева С.В. Портальная гипертензионная га-стропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции и особенности терапии). Автореф. Дисс........канд. мед. наук. М. 2006;
26.
2. Нартайлаков М.А., Пышкин С.А., Цирятьевой С.Б. Регенеративная хирургия хронических гепатитов и циррозов печени. Уфа 2008;46-48.
3. Хоробрых Т.В. Фибриновый клей в неотложной абдоминальной хирургии Автореферат Дисс.. докт..мед..наук. Москва 2005.34-38.
4. ЧерноусовА.Ф., Хоробрых Т.В., Карпова Р.В. Криопреципитат в лечение больных с циррозом печени. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». М.; 2011; 88-83.
5. Арапов Н.А., Полетаев А.Б. О перспективах развития новой концепции профилактической медицины. Глав. Врач.2007;6: 72-76.
6. Полетаев А.Б., Новые подходы к раннему выявлению патологических изменений в организме человека. Методические рекмендации для врачей. М.: 2011; 62-64.
7. Полетаев А.Б. Иммунологический гомункулус в норме и патологии. Биохимия. 2002, 67( 5): 721-731.
8. Полетаев А.Б., Данилов А.Н. Иммунофизиология. Естественный аутоиммунитет в норме и патологии. Сб. материалов 2-й Московской международной конференции. М., 2008;67-68.
9. Parnes O. From interception to incorporation: degeneration and promiscuous recognition as precursors of a paradigm shift in immunology. Mol. Immunol. 2004; 40: 985-991.
10. Plotz PH. The autoantibody repertoir: searching for order. Nature Reviews, Immunology. 2003; 3: 73-78.
11. Pradeu T, Carosella ED. On the definition of a criterion of immunogenicity. PNAS. 2006; 103: 17858-17861.
