CC BY
104
АНАЛИЗ ДАННЫХ РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
О.В. Шагун1, 2, Л.Ю. Хамнуева1, 2, Л.С. Андреева1, 2, В.П. Зудаев2
1ГБОУ ДПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России 2ГУЗ Иркутская областная клиническая больница E-mail: [email protected]
THE ANALYSIS OF THE REGISTER OF PATIENTS WITH ACROMEGALY IN IRKUTSK REGION
О.У. Shagun1, 2, L.Yu. Khamnueva1, 2, L.S. Andreeva1, 2, V.P. Zudaev2
Irkutsk State Medical University 2Irkutsk Regional Clinical Hospital
В работе представлены результаты анализа частоты и особенностей течения акромегалии в Иркутской области
по данным регистра.
Ключевые слова: акромегалия, соматотропинома.
The results of the analysis of register of patients with acromegaly in the Irkutsk region are presented.
Key words: acromegaly, somatotropinoma.
Введение Материал и методы
Распространенность акромегалии в мире составляет Частоту и особенности течения акромегалии изучали
от 16 до 120 случаев на 1 млн жителей. Наиболее высокая путем анализа Государственного территориального рераспространенность зафиксирована в Великобритании гистра больных акромегалией Иркутской области. В
- 87 случаев на 1 млн, несколько ниже - в Швеции, Се- 2009 г в регистре содержались данные о 68 больных. Ста-
верной Ирландии, Испании - 69, 63 и 60 случаев на тистическую обработку результатов проводили с помо-
1 млн соответственно. В Германии данный показатель ми- щью компьютерной программы “STATISTICA-6”, исполь-
нимальный - 18 случаев на 1 млн [5, 8]. В России один из зуя критерий х2, t-критерий Стъюдента. Нормальность
первых регистров больных акромегалией (Московский распределения проверяли с помощью критерия Шапи-
регистр больных акромегалией) был создан лишь в ро-Уилка.
2003 г. Начиная с 2003 г, реализовывалась программа создания региональных регистров. С января 2005 г. начал Результаты и обсужденИе работать территориальный регистр больных акромегалией в Иркутской области. В регистр акромегалии Иркутской области, на декабрь
2010 г., включено 68 больных - 51 (75%) женщина и 17 (25%) мужчин, соотношение мужчин и женщин 1:4. В ряде национальных регистров некоторых стран, как и в России, отмечалось преобладание женщин, хотя ряд зарубежных авторов утверждают о том, что акромегалия встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин [3].
Наиболее часто диагноз акромегалии устанавливался в возрасте 40-50 лет [2]. Средний возраст больных на момент диагностики заболевания составил 53,9±12,3 лет (от 25 до 74 лет).При этом средний возраст мужчин -49,4±11,5 лет (от 31 до 65 лет), женщин - 55,0+12,4 лет (от 25 до 74 лет), р=0,1. Аналогичные данные представлены и в целом по России. Так, в регистре акромегалии Российской Федерации средний возраст составил 54,2+12,7 лет [3].
Большой размер опухоли (макроаденома, гигантская аденома) коррелирует с агрессивным, рецидивирующим и устойчивым к проводимому лечению характером заболевания [2, 3]. Уже при первичном обращении к врачу у всех больных были визуализированы аденомы гипофиза, при этом у большей части - 45 (66,2%) - макроаденомы. Микроаденомы гипофиза выявлены лишь у трети больных - 23 (33,8%), что свидетельствовало о поздней диагностике заболевания и значительно ухудшало прогноз.
Среди лиц с макроаденомами преобладали мужчины
- 15 (88,3%), женщины - 30 (58,8%), р=0,03, что свидетельствовало о более поздней диагностике заболевания у мужчин. Микроаденомы визуализированы лишь у 2 (11,7%) мужчин и у 21 (41,2%) женщины, р=0,05.
У 9 (13,2%) больных акромегалией определялись смешанные аденомы гипофиза, обладающие способностью помимо СТГ продуцировать пролактин (соматопролак-тинома), из них 4 мужчин, все с макроаденомами гипофиза и 5 женщин (3 с макро- и 2 с микроаденомой).
Основные биохимические параметры для диагностики акромегалии включали в себя определение СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Отмечено, что, чем выше уровень СТГ и ИФР-1 и чем больше длительность заболевания, тем меньше продолжительность жизни больных, а нормализация уровней этих гормонов сочетается со снижением смертности. Поэтому очень важно добиваться у таких больных нормальных уровней СТГ и ИРФ-1 [4]. По данным регистра акромегалии Ир-
кутской области, базальная концентрация СТГ при диагностике заболевания составляла 18,9±11,7 нг/мл и была существенно выше у мужчин - 28,1+12,3 нг/мл, чем у женщин - 9,6+10,0 нг/мл, р=0,0001. Концентрация ИФР-1 значимо не различалась у мужчин и женщин, составив 463,6+203,1 и 661+230,2 нг/мл соответственно, р=0,09. Однако однократное определение уровня СТГ часто не обладает диагностической ценностью, ввиду его эпизодической секреции, короткого периода полужизни и перекрестных концентраций СТГ у больных акромегалией и здоровых людей. Поэтому для оценки степени активности заболевания используют оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). В норме гипергликемия способствует снижению секреции СТГ менее 1 нг/мл. В активной фазе акромегалии такого снижения не наблюдается в связи с автономным характером гиперсекреции СТГ.
Активная стадия основывается на выявлении клинических проявлений заболевания и гормональных признаках (увеличении уровней СТГ выше 2,5 нг/мл, ИФР-1 выше возрастной нормы и отсутствии подавления секреции СТГ при проведении ОГТТ ниже 1 нг/мл). Активную стадию акромегалии не имели большинство больных - 60 (88,2%), что свидетельствовало о неадекватной терапии этих пациентов. Биохимическими критериями неактивной стадии акромегалии в настоящее время являются параметры, принятые на Международном консенсусе нейроэндокринологов и нейрохирургов, 2002 г., это: нормальный уровень ИРФ-1 в плазме, снижение уровня СТГ менее 1 мкг/л в ходе ОГТТ, восстановление нормального циркадного ритма секреции СТГ [1]. Так, неактивная стадия достигнута лишь у 8 (11,8%) больных. Пять из них ранее были прооперированы (трансназальная аденомэктомия) и в настоящее время находятся под динамическим наблюдением. У 3 пациентов ремиссия заболевания была достигнута на фоне медикаментозной терапии аналогами со-матостатина длительного действия.
Клиническая картина акромегалии весьма разнообразна в связи с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [7]. В связи с замедленным и “немым” характером течения заболевания, своевременная диагностика акромегалии часто запаздывает, и, как следствие, у практически каждого вновь выявленного пациента имеется широкий спектр органных, системных и метаболических нарушений, большинство из которых носят необратимый характер, что значительно ухудшает
прогноз и негативно влияет на выживаемость (табл.).
Целью лечения акромегалии является ликвидация (или блокирование) избыточной продукции СТГ, нормализация секреции СТГ и ИРФ-1, устранение клинических симптомов заболевания и улучшение качества жизни больного. Существуют три ме-
Рис. 1. Соотношение представленности микро- и макроаденом у мужчин и женщин на момент диагностики акромегалии
О.В. Шагун и соавт.
АНАЛИЗ ДАННЫХ РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ...
Таблица
Основные клинические проявления и осложнения акромегалии по данным регистра акромегалии в Иркутской области
Признаки Мужчины, п=51 Женщины, п=17 р
Изменение внешности 94% 98% 0,9
Избыточная масса тела 57% 87% 0,01
Прогнатизм, диастема 70% 69% 0,8
Артериальная гипертензия 88% 87% 0,5
Гипертрофия миокарда 88% 74,5% 0,3
Нарушение углеводного обмена 47% 41% 0,8
Увеличение щитовидной железы 29% 72% 0,007
Онкологические заболевания 11% 11% 0,6
Примечание: р - достоверность между группами.
без лечения медикаментозная хирургическое лучевая терапия терапия лечение
■ на момент регистрации ■ в настоящее время
Рис. 2. Спектр оказанной медицинской помощи больным акромегалией
тода лечения акромегалии: хирургический, лучевой и медикаментозный. В 2002 г. Международный консенсус по лечению акромегалии был дополнен соглашением Гипофизарного общества и Европейской нейроэндокриноло-гической ассоциации о принципах диагностики и лечения акромегалии, согласно которому хирургическое лечение (предпочительно трансназально-транссфенои-дальным доступом) должно быть основным методом лечения [1, 6]. Подчеркивается, что отказ от хирургического лечения больных с микроаденомами является ошибочным мнением, так как это способствует прогрессированию системных нарушений и резко снижает шансы на излечение. Наилучшие результаты после оперативного вмешательства наблюдаются у больных с микроаденомой гипофиза - ремиссия достигается в 80-90% случаев, в то время как макроаденоме гипофиза радикальное удаление отмечается лишь в 50% случаев [2, 3].
Хирургическое лечение в Иркутской области было выполнено лишь 24 (35%) больным (рис. 2). Все пациенты с макроаденомами гипофиза! Только у 5 (20,8%) пациентов после хирургического лечения достигнута неактивная стадия заболевания, не требующая медикаментозной коррекции, остальные 19 (79,2%) получают терапию аналогами соматостатина длительного действия. Все это указывает на необходимость более ранней диагностики заболевания и скорейшего направления пациента на оперативное лечение.
Другой метод лечения - лучевая терапия. Из-за отсроченного эффекта и высокого риска развития осложне-
ний (гипопитуитаризм, неврологические нарушения, лучевые некрозы, постлучевая энцефалопатия) показания к лучевому лечению в настоящее время значительно сужены. Эффект лучевой терапии развивается в течение нескольких лет, через 5 лет уровень гормона снижается на 75% по сравнению с исходным [2, 3]. По данным регистра акромегалии Иркутской области, лучевая терапия была применена 8% больным, однако ни у одного пациента не было достигнуто ремиссии заболевания.
Для медикаментозной терапии акромегалии в настоящее время используются три класса препаратов: агонисты дофамина, длительно действующие аналоги соматостатина и антагонисты рецепторов гормона роста (в России не применяется). В последнее время широкое распространение получили синтетические аналоги соматостатина длительного действия. Следует отметить, что примерно одна треть пациентов остается нечувствительной к аналогам соматостатина длительного действия, что создает серьезную проблему для лечения таких больных [2].
По данным регистра акромегалии Иркутской области, медикаментозная терапия была назначена всем больным акромегалией с активной стадией заболевания (63 чел.). Аналоги соматостатина длительного действия получают 59 (93,6%) пациентов, агонисты дофамина - 6 (9,5%). Комбинированную терапию (аналоги со-матостатина длительного действия в сочетании с агонистами дофамина) - 7 (11,1%) больных. В основном это пациенты со смешанным характером секреции аденомы (соматопролактинома) или лица с недостаточным ответом на монотерапию аналогами соматостатина длительного действия.
Неактивная стадия заболевания на фоне лечения аналогами соматостатина длительного действия достигнута лишь у 3 (5,1%) больных. Недостаточная эффективность терапии может объясняться неадекватностью лечебного пособия (большой размер опухоли), рецидивирующим характером течения заболевания, повышенной устойчивостью опухолевой массы к лекарственному воздействию, либо нерегулярным приемом препарата.
Выводы
1. В связи с замедленным характером течения заболевания своевременная диагностика акромегалии запаздывает, и, как следствие, практически у каждого вновь выявленного пациента имеется широкий спектр органных, системных и метаболических нарушений, что значительно ухудшает прогноз.
2. Среди лиц с макроаденомами гипофиза преобладают мужчины. Базальная концентрация соматотропного гормона также выше у мужчин, что свидетельствует о более поздней диагностике заболевания у мужчин.
3. Необходимо внедрять максимально раннее и актив-
ное хирургическое лечение у больных акромегалией на более ранних стадиях заболевания.
Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Часть 1. Нейроэндокринология : метод. рекомендации. - М., 2008. - 27 с.
2. Мельниченко Г.А., Пронин В.С., Колода Д.Е. Место аналогов соматостатина в комбинированном лечении синдрома избыточной продукции гормона роста : учеб.-методич. пособие. - М., 2008. -120 с.
3. Пронин В.С., Молитвословова Н.Н. Акромегалия. Этология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М., 2009. - 256 с.
4. Badia X., Webb S.M., Prieto L. et al. Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQoL) // Health Qual. Life Outcomes. - 2004.
- [Vol.] 2. - P. 13.
5. Baldvinsdottir T., Jonasson J.G., Thorsson A.V. et al. Epidemiology of pituitary tumorous in Iceland 1955-2007: a nationwide study // Endocrine Abstracts. - 2008. - Vol. 16. - P. 315. - (10th European Congress of Endocrinology, 3-7 May, Berlin, Germany).
6. Giustina A., Casanueva F.F., Cavagnini F. et al. Diagnosis and treatment of acromegaly complications // J. Endocrinol. Investigation. - 2003. - [Vol.] 26 (12). - P. 1242-47.
7. Turner H.E. Clinical features, investigation and complications of acromegaly : handbook of acromegaly / ed. J. Wass. - Bristol : Bioscientifica, 2001. - P. 19-28.
8. Mota F, Matos K., Afonso M. et al. Pituitary adenomas: the reality of Bragal // Endocrine Abstracts. -2008. - Vol. 16. - P. 344. -(10th European Congress of Endocrinology, 3-7 May, Berlin, Germany).
Поступила 16.09.2011
