CC BY
76
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.316.5-006-083-089
И. С. Агеев, А. А. Гришаев, С. П. Панюшов, В. Б. Тюмин
АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОКОЛОУШНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (ПО МАТЕРИАЛАМ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)
В статье проведен анализ больных с новообразованиями околоушных слюнных желез с 1998 по 2003 гг. по материалам Пензенской области, дан сравнительный анализ предположительных диагнозов учреждений общебольничной сети, рассмотрено соотношение объемов операций, представлена морфологическая структура опухолей околоушных слюнных желез; сделаны выводы о целесообразности хирургического лечения таких больных в специализированных учреждениях онкологического профиля.
За последние двадцать лет заболеваемость опухолями слюнных желез в структуре онкологической заболеваемости остается неизменной и составляет 1-5% [1, 2]. Однако, учитывая прирост абсолютного числа онкологических больных за истекшие 10 лет на 13,7%, количество больных с опухолями больших слюнных желез пропорционально увеличивается [3]. В связи с этим возрастает хирургическая активность, поскольку в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий в отношении данной патологии хирургический этап лечения остается основным [4].
Анализ опухолевой патологии околоушной слюнной железы, по нашему мнению, является наиболее актуальным, поскольку на ее долю приходится до 85% всех опухолевых поражений больших слюнных желез. В настоящее время количество рецидивов после лечения злокачественных опухолей слюнных желез достигает 40-44%. Количество рецидивов после лечения плеоморфных аденом (а их среди доброкачественных опухолей преобладающее большинство) составляет 30-35%, причем 3,6-30% из них, по данным литературы, перерождается в рак [1].
На первый план выходят вопросы организационного характера, ввиду бессимптомности течения большинства опухолей околоушной слюнной железы. Тем более большинство новообразований оперируется под «маской» различных заболеваний в околоушной области, не относящихся к околоушной железе.
Мы проанализировали 68 случаев злокачественных и доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы, прооперированных в Пензенском областном онкологическом диспансере (ПООД) с 1998 по 2003 гг., из которых 12 (17,6%) злокачественного и 56 (82,4%) доброкачественного характера.
Выяснилось, что врачами общебольничной сети в ПООД направлялись больные с опухолевой патологией околоушных слюнных желез, расцененные в основном как патология мягких тканей околоушной области и не редко как воспалительный процесс. Возраст больных колебался от 23 до 81 года, при этом большинство больных с данной патологией приходилось на трудоспо-
собный возраст от 45 до 60 лет и составило 69%. В таблице 1 представлен анализ направляющих диагнозов учреждений общебольничной сети при опухолевой патологии околоушной слюнной железы.
Таблица 1
Соотношение предварительных диагнозов учреждений общебольничной сети у больных с новообразованиями околоушной слюнной железы
Предположительные диагнозы В абсолютных числах Процентное соотношение
Подозрение на опухоль околоушной области 25 36,8%
Подозрение на опухоль околоушной слюнной железы 13 19,1%
Регионарный лимфаденит 10 14,7%
Атерома околоушной области 7 10,3%
Киста околоушной области 6 8,8%
Фиброма околоушной области 6 8,8%
Липома околоушной области 1 1,5%
Итого 68 100%
Данная таблица показывает, что только у 13 (19,1%) больных подозревалась опухоль околоушной слюнной железы. В остальных случаях указывалась конкретная опухоль (киста, атерома, липома, фиброма), не относящаяся к околоушной слюнной железе. У 25 (36,8%) отмечалось подозрение на опухоль околоушной области. В результате почти в 80% случаев не была обнаружена опухоль околоушной слюнной железы.
Исходя из архивных данных, на предоперационном этапе УЗИ околоушной слюнной железы выполнено 8 (11,8%) больным, диагностическая пункция с последующим цитологическим исследованием - 16 (23,5%). Следует отметить, что в полном объеме обследовано только 4,4% больных. Тем самым нарушались принципы комплексного обследования любого узлового образования в околоушной области.
К сожалению, в процессе лечения не всегда принимались во внимание факторы, определяющие риск возникновения послеоперационных рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Мы выделили ряд из них:
1) ошибки в выборе объема операции из-за отсутствия на предоперационном этапе элементарных и доступных методов исследования, таких как морфологическое подтверждение для определения типа опухоли и данные УЗИ для уточнения топографии опухоли;
2) ошибки при выборе методики операции вследствие недооценки возможности мультицентричного роста опухоли в железе, на который приходится до 50% случаев, неполноценности оболочки опухоли, гистологической степени злокачественности, возможной инвазии сосудов [2, 5].
Как следствие, при отсутствии должного объема диагностических мероприятий выполнялись нерадикальные и неадекватные по объему операции (таблицы 2, 3).
Учитывая онкологические принципы хирургии относительно злокачественных опухолей околоушных слюнных желез, 6 (50%) из 12 операций выполнено не радикально.
Таблица 2
Объем операций, выполненных по поводу злокачественных опухолей
Тип операции В абсолютных числах Процентное соотношение
Энуклеация 3 25%
Энуклеация-резекция 3 25%
Паротидэктомия 6 50%
Итого 12 100%
Таблица 3
Объем операций, выполненных по поводу доброкачественных опухолей
Тип операции В абсолютных числах Процентное соотношение
Энуклеация 33 58,9%
Энуклеация-резекция 16 28,6%
Субтотальная резекция 4 7,1%
Паротидэктомия 3 5,4%
Итого 56 100%
Из таблицы 3 видно, что из 56 соответствующие адекватности операции, такие как субтотальная резекция, составили 4 (7,1%), в то время как неадекватных операций, выполненных по типу энуклеации и энуклеации-резекции, выполнено 49 (87,5%). Сверхрадикальным операциям, таким как паротидэктомия без сохранения ствола лицевого нерва, при доброкачественном процессе подверглось 3 (5,4%) пациента.
Что касается послеоперационных осложнений, то наиболее часто встречающееся осложнение как парез лицевого нерва при том и другом типе опухоли прослеживалось у 17 (25,0%) больных.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала из 68 случаев соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей составило 1:4,7 соответственно. Соотношение типов опухолей приведено в таблице 4.
Таблица 4
Морфологическая структура опухолей околоушных слюнных желез
Тип опухоли Абсолютное число Процентное соотношение
1. Гемангиома 1 1,5%
2. Нейрофиброма 1 1,5%
3. Аденолимфома 1 1,5%
4. Плоскоклеточный рак 1 1,5%
5. Аденокистозный рак 1 1,5%
6. Недифференцированный рак 1 1,5%
7. Фибросаркома 1 1,5%
8. Железистый рак 2 2,9%
9. Липома 2 2,9%
10.Мукоэпидермоидная опухоль 3 4,4%
11. Аденокарцинома 3 4,4%
12.Мономорфная аденома 4 5,9%
13.Плеоморфная аденома 47 69,1%
Всего 68 100%
На первом месте по частоте встречаемости среди опухолей околоушных слюнных желез стоит плеоморфная аденома - 47 (69,1%), на втором месте мономорфная аденома - 4 (5,9%), на третьем месте мукоэпидермоидная опухоль - 3 (4,4%) и аденокарцинома 3 (4,4%). Проанализировав данное соотношение, мы видим, что чаще всего встречаются опухоли, обладающие наибольшей склонностью к рецидивированию, которые зачастую протекают под «маской» различных заболеваний околоушной области. Все это еще раз подтверждает факт осторожности при выборе типа операции, исходя из полного предварительно проведенного обследования.
Учитывая неполноценное обследование в отношении больных с новообразованиями околоушных слюнных желез и, как следствие, неверно выбранную тактику лечения, можно ожидать увеличение количества осложнений и рост послеоперационных рецидивов.
Таким образом, на первый план выходят организационные принципы по раннему выявлению новообразований околоушной слюнной железы и своевременному направлению больных в специализированные отделения онкологического профиля.
Учитывая отсутствие минимального объема обследования (УЗИ, пункция) у значительного большинства больных с новообразованиями в околоушной области остается неуточненной топография опухолевого процесса. Данный фактор, несомненно, приводит к выбору операций типа энуклеации и энуклеации-резекции при опухолях околоушной слюнной железы, после которых рецидивы опухолей были выявлены у 19 (28%) больных, из которых 4 (5,9%) было прооперировано по поводу злокачественной и 15 (22,1%) по поводу доброкачественной опухоли, что привело к повторным операциям.
Список литературы
1. П ачес, А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. - М. : Медицина, 2000. -480 с.
2. Добромыслова, Н. А. Лучевая диагностика новообразований слюнных желез / Н. А. Добромыслова. - Эскулап. Вопросы онкологии. - 2000. - Т. 46. -№ 4. - С. 472-476.
3. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М. : ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава, 2007. - 252 с.
4. Федяев, И. М. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области / И. М. Федяев, И. М. Байриков, Л. П. Белова [и др.]. - М. : Медицинская книга, 2000. - 160 с.
5. Bogaert, J. Pleomorphic adenoma of the parotid gland / J. Bogaert, R. Hermans, A. L. Baert // J. Belge Radiol. - 1993. - V. 76. - P. 307-310.
