CC BY
60
Аналитические возможности лабораторий стационаров в детекции механизмов резистентности к антибактериальным препаратам штаммов энтеробактерий
Л.А. Кафтырева1 ([email protected]), С.А. Егорова1 ([email protected]),
М.А. Макарова1 ([email protected]), Л.В. Сужаева1 ([email protected]),
А.В. Забровская1 ([email protected]), Ю.С. Светличная2 ([email protected])
1ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», Санкт-Петербург 2ГБУЗ «Медицинский информационно-методический центр», Санкт-Петербург
Резюме
В статье приведены результаты изучения механизмов резистентности к бета-лактамным антибиотикам штаммов энтеробактерий, выделенных из различных источников, с использованием традиционных и молекулярно-генетических методов. Установлено, что для штаммов E. coli и K. pneumoniae, как возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, так и выделенных во внебольничных условиях, характерна продукция бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) генетических групп СТХ-М1 и СТХ-М9. Штаммы Salmonella различных сероваров продуцировали как классические БЛРС генетической группы СТХ-М1, так и AmpC-бета-лактамазы генетической группы CMY. Выявлен факт циркуляции в нескольких стационарах Санкт-Петербурга штаммов K. pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы NDM-1 и KPC-2.
Ключевые слова: ИСМП, резистентность к антибиотикам, бета-лактамы, карбапенемазы, бета-лактамазы расширенного спектра
Analytical Opportunities of Hospital Bacteriological Laboratories in Detection of Antimicrobial Resistance Mechanisms of Enterobacteriacae
L.A. Kaftyreva1 ([email protected]), S.A. Egorova1 ([email protected]), M.A. Makarova1 ([email protected]),
L.V. Suzhaeva1 ([email protected]), A.V. Zabrovskaya1 ([email protected]), Yu.S. Svetlichnaya2 ([email protected])
1 Saint-Petersburg Pasteur Institute
2 Federal State Budgetary Institution «Medical informational-methodical Center», Saint-Petersburg Abstract
Article presents the results of studying of beta-lactams resistance mechanisms in Enterobacteriacae isolated from different sources in St-Petersburg, Russia. Molecular methods detected CTX-M1 and CTX-M9 production in healthcare-associated infections and community isolates of E. coli and K. pneumoniae; CTX-M1 and CMY production in Salmonella isolated from human, animals and food. In several St-Petersburg hospitals nosocomial K. pneumoniae producing carbapenemases NDM-1 and KPC-2 were isolated. Key words: nosocomial infections, antimicrobial resistance, beta-lactams, carbapenemase, extended-spectrum beta-lactamase
Введение
В настоящее время развитие здравоохранения России характеризуется внедрением новых медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты пациента; интенсивным технологическим переоснащением клиник; изменением подходов к организации оказания медицинской помощи с приоритетом комплекса мер, направленных на обеспечение ее качества и безопасности. Тем не менее внедрение новых высокотехнологичных методов, наряду с широким использованием традиционных диагностических и лечебных инвазивных процедур, сопровождается риском развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Во многих странах заболеваемость ИСМП остается на высоком уровне. Наиболее вы-
сокий риск инфицирования существует у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), получающих большое количество антибиотиков, где ИСМП развивается у каждого пятого пациента и является основной причиной летальности.
Заболеваемость ИСМП в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и является одной из важных составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Селективное давление применяемых в медицинской практике антимикробных препаратов (АМП) широкого спектра действия в сочетании со способностью микробов к быстрому формированию приобретенной множественной устойчивости к препаратам различных групп привело к формированию госпитальных клонов микро-
организмов, преимущественному распространению их в стационарах и длительной циркуляции в больничной среде. Согласно «Глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противо-микробным препаратам» рекомендуется рассматривать указанную проблему в качестве одной из приоритетных в национальных системах здравоохранения. Для ее успешного решения требуется организация в стационарах современных бактериологических лабораторий, способных проводить широкий комплекс аналитических исследований в рамках микробиологического мониторинга.
В повседневной деятельности врач-бактериолог использует различные фенотипические методы, которые позволяют оценить чувствительность микроорганизмов к АМП и предположить механизм резистентности. В большинстве случаев для назначения адекватной этиотропной терапии достаточно определить чувствительность к ограниченному набору АМП, рекомендованному нормативными документами, действующими в РФ. При решении эпидемиологических задач по ограничению распространения резистентных штаммов/генов резистентности в популяции микроорганизмов - возбудителей ИСМП большое значение имеют результаты подтверждающих тестов, направленных на детекцию конкретных клинически значимых механизмов резистентности, например на продукцию бета-лакта-маз различных классов у штаммов Enterobacteriacea и неферментирующих грамотрицательных бактерий, наличие дополнительного пенициллинсвязывающе-го белка ПСБ2а в штаммах S. aureus и др.
Молекулярно-генетические методы, разработанные и доступные в настоящее время, расширяют аналитические возможности бактериологических лабораторий различных медицинских учреждений. Они позволяют выявить гены, кодирующие определенные механизмы резистентности, а также проводить эпидемиологические исследования на основе генетической характеристики штаммов. Однако их применение в широкой практике бактериологических лабораторий не регламентировано, не разработаны критерии выбора методов, а именно: в каких случаях достаточно использовать фенотипические , а когда - дополнительно генетические. Так, скрининг на агаре с оксациллином для выявления метициллинрезистентных S. aureus (MRSA) служит высокочувствительным и специфичным методом в условиях рутинной работы микробиологической лаборатории, однако более надежны детекция гена mecA или выявление ПСБ2а в реакции агглютинации, которые не имеют широкого применения.
При определении чувствительности к АМП микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae важно выявление штаммов, продуцирующих бета-лак-тамазы расширенного спектра (БЛРС) - ферменты, обуславливающие устойчивость к цефалоспоринам расширенного спектра (ЦРС). Необходимость дополнительной детекции этого механизма устойчивости в российских лабораториях связана с тем,
что часть штаммов, продуцирующих БЛРС, согласно существующим критериям оценки (МУК 4.2.189004), попадает в категорию чувствительных [1]. При этом многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной эффективности ЦРС при инфекциях, вызываемых такими микроорганизмами. В настоящее время международные экспертные комитеты (CLSI - Институт клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institute), EUCAST - Европейский комитет по оценке антибиотикочувствитель-ности) ужесточили критерии оценки чувствительности к ЦРС [2, 3]. Гармонизация критериев интерпретации, изложенных в российских МУК 4.2.1890-04 и общепринятых международных стандартах, изменит подход к использованию подтверждающих тестов, что внесет существенные изменения в работу врача-бактериолога.
У штаммов энтеробактерий резистентность к ЦРС, как правило, обусловлена продукцией «классических» БЛРС молекулярного класса А или цефалоспориназ молекулярного класса С (AmpC). Первичный скрининг штаммов-продуцентов в практических лабораториях проводится методами диско-диффузионным или серийных разведений, а также с использованием микробиологических анализаторов с заложенными в них экспертными системами. Фенотипические подтверждающие тесты являются вариантами диско-диффузионного метода или метода серийных разведений и основаны на ингибиции бета-лактамаз определенными ингибиторами (методы двойных дисков, комбинированных дисков, Е-тесты). При постановке таких тестов проводится сравнение чувствительности штамма к ЦРС и к их комбинации с определенными ингибиторами. Дифференциация продуцируемого фермента проводится на основе активного ингибитора: для «классических» БЛРС наиболее известным ингибитором является клавулановая кислота, для AmpC бета-лактамаз - клоксациллин.
Цель нашей работы - сравнительная оценка фенотипических и молекулярно-генетических тестов для подтверждения продукции и дифференциации различных бета-лактамаз («классических» БЛРС, AmpC и карбапенемаз) у штаммов энтеробактерий.
Материалы и методы
В работе использовались результаты рутинного исследования штаммов энтеробактерий, которые относились к категории «подозрительных» на продукцию БЛРС, а также карбапенемаз и поступили в 2003 - 2013 годах в лабораторию кишечных инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. В исследование включили штаммы E. coli и K. pneumoniae, выделенные из различного клинического материала госпитализированных пациентов десяти стационаров Санкт-Петербурга, а также из испражнений амбулаторных пациентов при исследовании на дисбиоз;
штаммы Salmonella различных сероваров, выделенные от пациентов инфекционной больницы, от животных и из пищевых продуктов.
Комплексный подход к изучению штаммов K. pneumoniae, устойчивых к карбапенемам, включал: фенотипические подтверждающие тесты производства Rosco Diagnostica (Дания), основанные на выявлении чувствительности продуцируемых бета-лактамаз к определенным ингибиторам (клавулановая кислота, клоксациллин, бороно-вая кислота, дипиколиновая кислота); метод MALDI-TOF MS, позволивший выявить гидролиз карбапе-немов при инкубации с нечувствительными штаммами; мультиплексная ПЦР в режиме реального времени с использованием отечественных наборов реагентов «АмплиСенс MBL» и «АмплиСенс MDR KPC/OXA-48-FL» производства ЦНИИ эпидемиологии и ПЦР с праймерами, специфичными для БЛРС и AmpC различных генетических групп.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования показали, что устойчивость к ЦРС в штаммах E. coli и K. pneumoniae, вне зависимости от источника выделения (госпитализированные пациенты с признаками ИСМП, амбулаторные пациенты с симптомами дисбиоза, пациенты инфекционной больницы с диарейными заболеваниями), была обусловлена продукцией «классических» БЛРС (чувствительных к клавулановой кислоте). Молекулярно-генетические исследования позволили установить, что подавляющее большинство продуцируемых БЛРС принадлежали к двум генетическим группам: СТХ-М-1 и СТХ-М-9, широко распространенным в нашей стране и за рубежом. Изучение энтеробактерий, вызывающих ИСМП, в стационарах Санкт-Петербурга в 2012 году показало, что доля штаммов, устойчивых к ЦРС, колебалась в зависимости от профиля стационара: E. coli - от 7,8 до 50,0%, K. pneumoniae - от 25,4 до 88,4%, причем 85,0% штаммов E. coli и 97,0% штаммов K. pneumoniae продуцировали БЛРС СТХ-М-1, а 13,0% штаммов E. coli и 2,0% штаммов K. pneumoniae - СТХ-М-9 [4]. Кроме того, продукция БЛРС генетической группы СТХ-М1 выявлена у штамма энтерогеморрагической E. coli O145:H28, вызвавшего развитие гемоколита с последующим гемолитико-уремическим синдромом у ребенка [5]. Среди штаммов E. coli, представляющих нормальную микрофлору кишечника, доля резистентных к ЦРС была значительно ниже - 9,7% [6]. Наличие резистентных штаммов эшери-хий в составе нормальной микрофлоры у пациентов является негативным последствием широкого использования антибактериальных препаратов в медицине и различных отраслях народного хозяйства. Такие пациенты могут быть активными источниками резистентных штаммов, контаминировать объекты внешней среды (в том числе стационаров при госпитализации) и пищевые продукты (если относятся к лицам декретированных профессий).
Распространенность штаммов, устойчивых к ЦРС, среди рода Salmonella, выделенных от больных, по данным исследования 2003 - 2005 годов, была невысока и составляла 0,2%. Причем доминирующий среди возбудителей сальмонеллезов серо-вар S. Enteritidis сохранял чувствительность к ЦРС, а штаммы, резистентные к этой группе препаратов, встречались среди сальмонелл других сероваров: S. Virchow, S. Newport и S. Abony [7 - 10]. Среди штаммов сальмонелл, выделенных от животных и из продуктов животного происхождения в 2004 - 2011 годах, доля устойчивых к ЦРС составляла 3,0% [11, 12].
Дополнительные тесты (фенотипические с использованием ингибиторов и молекулярно-генети-ческие) позволили установить, что у штаммов сальмонелл устойчивость была обусловлена продукцией как БЛРС генетической группы СТХ-М-1 (штаммы S. Virchow, S. Abony, выделенные от людей; штаммы S. Derby и S. Haifa животного происхождения), так и цефалоспориназ AmpC генетической группы CMY (S. Newport, выделенные от людей, и S. Dublin, S. Kentucky и S. Abony - из пищевых продуктов животного происхождения).
В последние годы нарастающую угрозу представляет распространение приобретенных кар-бапенемаз, продукция которых обеспечивает резистентность ко всем бета-лактамам, включая карбапенемы. Использование для скрининга нескольких препаратов этой группы повышает вероятность выявления нечувствительных штаммов. По данным исследования, проведенного в стационарах Санкт-Петербурга в 2012 году, доля штаммов K. pneumoniae, устойчивых к карбапенемам, составила около 4,0% [4]. Нами были изучены механизмы резистентности к карбапенемам у 70 штаммов K. pneumoniae, устойчивых к этой группе препаратов, выделенных в 2012 - 2013 годах в четырех стационарах Санкт-Петербурга. Комплексный подход (см. «Материалы и методы») позволил выявить продукцию карбапенемаз у 58 штаммов K. pneumoniae, причем большинство из них (56 штаммов) продуцировали металло-бета-лактамазу NDM-1 (New Delhi), два штамма - карбапенемазу КРС-2. У остальных 12 штаммов K. pneumoniae устойчивость была обусловлена другими механизмами резистентности.
Обобщенные результаты, полученные при изучении механизмов резистентности энтеробактерий к бета-лактамным АМП, представлены в таблице 1.
Таким образом, данные, полученные в ходе многолетних исследований, свидетельствуют, что традиционные микробиологические методы определения чувствительности к АМП подходят для фенотипиче-ской характеристики микроорганизма. Однако при детекции механизмов резистентности к бета-лакта-мам они в лучшем случае позволяют оценить факт наличия фермента бета-лактамазы, но не дают информации о том, какой именно фермент присутствует. Ввиду этого одним из перспективных направлений в изучении механизмов резистентности ста-
Таблица 1.
Штаммы энтеробактерий - продуценты бета-лактамаз, выделенные в 2003 - 2013 годах в Санкт-Петербурге
Микроорганизм Источники выделения Годы выделения Продуцируемые бета-лактамазы
E. coli Госпитализированные пациенты десяти стационаров Санкт-Петербурга (взрослые и дети); амбулаторные пациенты с дисбиотическими состояниями 2003 - 2013 БЛРС генетических групп СТХ-М1 и СТХ-М9
K. pneumoniae Госпитализированные пациенты десяти стационаров Санкт-Петербурга (взрослые и дети); амбулаторные пациенты с дисбиотическими состояниями 2003 - 2013 БЛРС генетических групп СТХ-М1 и СТХ-М9
Госпитализированные пациенты четырех стационаров Санкт-Петербурга (взрослые) 2012 - 2013 Металло-бета-лактамаза NDM-1, карбапенемаза КРС-2
S. Virchow Пациенты инфекционной больницы (взрослые) 2003 БЛРС генетической группы СТХ-М1
S.Abony Пациенты инфекционной больницы (дети) 2009 БЛРС генетической группы СТХ-М1
S. Derby Продукты животного происхождения: свинина 2010 БЛРС генетической группы СТХ-М1
S. Haifa Курица 2009 БЛРС генетической группы СТХ-М1
S.Newport Пациенты инфекционной больницы (взрослые) 2003 АтрС бета-лактамаза CMY-2
S. Dublin Крупный рогатый скот 2005 АтрС бета-лактамаза CMY-2
S. Kentucky Продукты животного происхождения: фарш куриный 2006, 2009 АтрС бета-лактамаза CMY-2
новится применение современных молекулярно-ге-нетических методик: полимеразной цепной реакции (ПЦР), секвенирования и др. Использование дополнительных методических приемов для определения механизмов резистентности позволяет получить информацию, необходимую клиницисту для принятия решения о назначении адекватной этиотропной терапии, а госпитальному эпидемиологу - для разработки профилактических мероприятий по сдерживанию распространения резистентности к АМП в стационаре.
Выводы
1. В условиях глобального распространения штаммов микроорганизмов, устойчивых к АМП, не-
обходима гармонизация методических подходов для детекции клинически значимых механизмов резистентности с целью решения задач по выбору адекватной этиотропной терапии и проведения инфекционного контроля в стационарах различного профиля.
2. Выбор АМП и используемых подтверждающих тестов определяется целями и задачами эпидемиологического надзора за резистентностью в каждом конкретном стационаре, а также аналитическими возможностями лабораторий, которые значительно расширяются при внедрении молекулярно-генетических методов. ш
Литература
1. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.12.1890-04. Минздрав России. Москва; 2004.
2. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Second Informational Supplement. CLSI M100-S22. Available at: www. techstreet.com/CLSI+M100
3. EUCAST Clinical Breakpoints. Version 3.1, valid from 2013-02-11. Available at: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
4. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Липская Л.В., Коноваленко И.Б., Пясецкая М.Ф., Курчикова Т.С. и др. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра и металло-р-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах в странах Балтийского региона. Инфекция и иммунитет. 2013; 3 (1): 29 - 36.
5. Кафтырева Л.А., Макарова М.А., Коновалова Т.А., Матвеева З.Н. Характеристика энтерогеморрагической Escherichia coli O145:H28, выделенной от пациента с гемолитико-уремическим синдромом. ЖМЭИ. 2013; 5: 100 - 103.
6. Сужаева Л.В., Макарова М.А. Резистентность к антимикробным препаратам штаммов E. coli - представителей нормальной микрофлоры кишечника. КМАХ. 2012; 14 (2). Приложение 1: 50.
7. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Кожухова Е.А., Макарова М.А., Козлова Н.С., Матвеева З.Н. и др. Резистентность энтеробактерий к антимикробным препаратам выбора при лечении острых кишечных инфекций. Казанский медицинский журнал. 2009; 5: 699 - 704.
8. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., Колосовская Е.Н., Дарьина М.Г. Распространенность и характеристика БЛРС-продуцирующих энтеробактерий - возбудителей различных инфекционных заболеваний. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2010; 17: 124 - 129.
9. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., Забровская А.В., Матвеева З.Н., Сужаева Л.В. и др. Многообразие механизмов антибиотикорези-стентности сальмонелл. Инфекция и иммунитет. 2011; 1 (4): 303 - 310.
10. Egorova S., Kaftyreva L., Grimont P. A.D., Weill F.-X. Prevalence and characterization of extended-spectrum cephalosporin resistant non-typhoidal Salmonella isolates in adults in St-Petersburg, Russia (2002 - 2005). Microbial Drug Resistance. 2007; 13 (2): 102 - 107.
ii.
12.
Забровская А.В., Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Селиванова Л.В., Малышева Л.Ю., Антипова Н.А. и др. Устойчивость к антимикробным препаратам сальмонелл, выделенных от животных и из продуктов в Ленинградской области в 2004 - 2010 гг.. Международный вестник ветеринарии. 2011; 3: 15 - 18.
Забровская А.В., Егорова С.А., Козырева В.К., Селиванова Л.В., Валькова И.А. Сельскохозяйственные животные как источник детерминант резистентности к антимикробным препаратам. Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Инфекция и Иммунитет. 2012; 2 (1 - 2): 263, 264.
References:
Guidelines for susceptibility testing of microorganisms to antibacterial agents. МУК 4.12.1890-04. Ministry of Health of Russian Federation. Moscow; 2004 (in Russian).
CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Second Informational Supplement. CLSI M100-S22. Available at: www. techstreet.com/CLSI+M100
EUCAST Clinical Breakpoints. Version 3.1, valid from 2013-02-11. Available at: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
Egorova S.A, Kaftyreva L.A., Lipskaya L.V., Konovalenko I.B., Piasetskaya M.F., Kurchikova TS. et al. Enterobacteriacae, producing ESBLs and metallo--lactamase NDM-1, isolated in Baltic region countries hospitals. Infection and Immunity. 2013; 3 (1): 29 - 36 (in Russian).
Kaftyreva L.A., Makarova M.A., Konovalova T.A., Matveeva Z.N. Characteristics of enterohemorrhagic Escherichia coliO145:H28, isolated from a patient with hemolytic-uremic syndrome. Zh. Mikrobiol. 2013; 5: 100 - 103 (in Russian).
Suzhaeva L.V., Makarova M.A. Antimicrobial resistance of intestinal microbiota E.coli. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2012; 14 (2 - 1): 50 (in Russian).
Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Kozhuhova E.A., Makarova M.A., Kozlova N.S., Matveeva Z.N et al. Enterobacteriacae antimicrobial resistance to the drugs of choice in enteric infections therapy. Kazanskiy Medical Journal. 2009; XC (5): 699 - 704 (in Russian).
Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Makarova M.A., Kolosovskaya E.N., Darina M.G. Prevalence and characterization of ESBLs-producing Enterobacteriacae causing different infection diseases. The Far Eastern Journal of Infectious Pathology. 2010; 17: 124 - 129 (in Russian).
Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Makarova M.A., Zabrovskaya A.V., Matveeva Z.N., Suzhaeva L.V. et al. Diversity of antimicrobial resistance mechanisms in Salmonella. Infection and Immunity. 2011; 1 (4): 303 - 310 (in Russian).
Egorova S., Kaftyreva L., Grimont P. A.D., Weill F.-X. Prevalence and characterization of extended-spectrum cephalosporin resistant non-typhoidal Salmonella isolates in adults in St-Petersburg, Russia (2002 - 2005). Microbial Drug Resistance. 2007; 13 (2): 102 - 107.
Zabrovskaya A.V., Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Selivanova L.V., Malysheva L.U., Antipova N.A. et al. Antimicrobial resistance of Salmonella isolated from animals and food in Leningrad oblast in 2004-2010. International Bulletin of Veterinary. 2011; 3: 15 - 18 (in Russian). 12. Zabrovskaya A.V., Egorova S.A., Kozyreva V.K., Selivanova L.V., Valkova I.A. Farm animals as a source of antimicrobial resistance determinants. Infection and Immunity. 2012; 2 (1 - 2): 263 - 264 (in Russian).
10.
11
ИНФОРМАЦИЯ ВОЗ
Всемирная неделя иммунизации 2014 года
Тема Всемирной недели иммунизации, которая будет проходить с 24 по 30 апреля, - «Не отставайте от жизни!» («Are you up-to-date?» - буквально: «Соответствуете ли вы современным требованиям»). Этот слоган адресован прежде всего каждому жителю планеты и призывает к тому, чтобы любой человек был в курсе своего вакцинального статуса.
Странам и организациям рекомендуется использовать эту тему в соответствии с их проблемами и особенностями вакцинальной стратегии. Одни могут направить усилия на конкретные группы населения, другие - на конкретные вакцины, а третьи сосредоточат усилия на проведение более широкой кампании по распространению общей информации о вакцинации, например, на тему «Знаете ли вы все доступные вам вакцины?»
Общее послание Дня иммунизации общественности: «Удостоверившись в том, что вы и члены вашей семьи получили все необходимые вам прививки по полной схеме, вы обеспечиваете наилучшие возможности для здорового будущего».
• как (по какой схеме), где и когда вам необходимо вакцинироваться;
• где вы можете найти дополнительную информацию обо всех аспектах вакцинации.
Проверяйте:
• сделали ли вы и члены вашей семьи все необходимые прививки;
• когда необходима повторная вакцинация;
• нужны ли вам какие-либо прививки перед поездкой.
Защищайте
• себя и членов своей семьи - вакцинируй-тесь!
Мы призываем людей и организации, работающие на региональном, национальном и местном уровнях в государственном и частном секторах, а также гражданское общество присоединиться к нашим усилиям по расширению доступа к информации и службам, что позволит каждому человеку удостовериться в том, что все необходимые прививки сделаны.
Призывы к действию: Знайте:
• почему вам необходимо вакцинироваться;
• какие вакцины вам необходимы;
Источник: http://www.who.int/campaigns/ immunization-week/2014/en/
