CC BY
16Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2018. № 1 (4). С. 28-31.
АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ В ОНКОЛОГИИ
У. В. Харламова, А. В. Важенин, О. В. Курченкова
ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Россия;
ФГБУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия
Используемые для фармакотерапии боли у онкологических больных препараты (парацетамол, ин-дометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен), являются потенциально нефротоксичными. У больных, получающих противоболевую терапию, выявлено широкое распространение хронической болезни почек, высокая частота факторов риска анальгетической нефропатии. Среди обследованных пациентов отмечена высокая коморбидность: у 11,3 % больных выявлено сочетание трех факторов риска, у 23,7 % — ассоциация двух факторов риска, усугубляющих нефротоксическое действие анальгетиков. Перед началом лечения НПВП необходима оценка факторов риска почечного повреждения и почечной функции.
Ключевые слова: анальгетическая нефропатия, факторы риска.
В России ежегодно регистрируется более 500 тыс. больных злокачественными новообразованиями, из них около 22 % (т. е. практически, каждый 5-й) — с генерализованной стадией онкологического процесса, и подавляющее большинство таких больных нуждаются в обезболивающей терапии. Наиболее эффективным и безопасным методом контроля боли у онкологических больных признана фармакотерапия, которая проводится по предложенной ВОЗ трехступенчатой схеме, в основе которой — последовательное использование анальгетиков от слабых (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, парацетамол) до сильнодействующих (морфин, фентанил).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия: блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижением синтеза простагландинов (ПГ) в очаге воспаления или повреждения ткани, и способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.
НПВП — один из основных инструментов терапии острой и хронической боли при широком круге заболеваний и патологических состояний [1].
Использование НПВП является неотъемлемой частью работы онкологов.
Используемые для фармакотерапии болиу онкологических больных препараты (парацетамол, ин-дометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен), являются потенциально нефротоксичными [2-5].
В онкологической службе проблема почечного
повреждения актуальна, так как нарушение функции почек может поставить под угрозу лечение новообразований, увеличить токсичностьхимио-терапии или наоборот уменьшить эффект от нее, снизить дальнейшее качество и продолжительность жизни больных [6].
Цель: изучить распространенность факторов риска анальгетической нефропатии у пациентов, получавших противоболевую терапию
Материалы и методы исследования. Обследовано 97 больных (55 женщин и 42 мужчины 58,9±1,12 лет), получавших противоболевую терапию в отделении паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», г. Челябинск. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по формуле СКD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при наличии повреждения почек, определенного как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструмен-тальных методов исследования) с наличием или без снижения СКФ, персистирующих в течение трех и более месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [7].
Хронический болевой синдром оценивался по 3-х балльной шкале вербальной оценки выраженности боли, по визуально-аналоговой шкале и на основании изменения приема обезболивающих препаратов (изменение кратности приема либо переход на другую ступень анальгезирую-щих препаратов) [8].
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета программ прикладной статистики SPSS-17, MedCalc-11.4.2. При нормальном законе распределения признака в выборке количественные
Анальгетическая нефропатия в онкологии
29
значения представлялись в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (М±о), в противном случае рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Ме; 25 %-75 %). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 — с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05.
Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования СКФ в изученной группе пациентов составила 74,05 [57,5; 88,15] мл/мин/1,73м2.
Результаты проведенного анализа выявили наличие ХБП у 42,3 % обследованных больных (41 пациент).
У 49 (50,5 %) пациентов присутствовал болевой синдром 1 балл, у 40 (41,3 %) — 2 балла, у 8 (8,2 %) — 3 балла.
Среди пациентов с болевым синдромом 1 балл ХБП выявлена у 21 (42,9 %) больного; в группе больных с уровнем болевого синдрома 2 балла — у 17 (42,5 %) пациентов; у 3 больных (37,5 %) с выраженностью болевого синдрома 3 балла.
Среди обследованных пациентов, получавших противоболевую терапию, выявлены следующие факторы риска анальгетической нефропатии (хронического тубуло-интерстициального нефрита): у 46,4 % (45 человек) отмечено наличие гипертонической болезни; у 7,2 % (7 человек) — сахарного диабета; у 18,6 % (18 больных) — сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, перенесенный инсульт); у 42,3 % (41 пациент) — хронической болезни почек.
Среди пациентов с ХБП достоверно чаще выявлялись следующие факторы риска прогресси-рования почечной дисфункции: сахарный диабет (%2=7,91, р=0,004), гипертоническая болезнь (х2=4,21, р=0,04), сердечно-сосудистые заболевания (ИБС. Стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, перенесенный инсульт) (%2=3,89, р=0,04).
Результаты проведенного исследования продемонстрировали наличие высокой коморбидности: у 11,3 % больных, получавших противоболевую терапию, выявлено сочетание трех факторов риска, усугубляющих нефротоксическое действие анальгетиков; у 23,7 % — ассоциация двух факторов риска развития анальгетической нефропатии.
Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. В 63,4 % случаях нефрит развился вследствие хронического лекарственного воздействия (НПВС, анальгетики). Осложнения, связанные с нарушением функции почек отмечаются у 1-4 % больных, регулярно принимающих НПВП. Развитие этого осложнения определяется влиянием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 индуцированный синтез ПГЕ2 и простациклина, регулирующих тонус почечных артериол (следовательно, скорость клу-бочковой фильтрации), а также экскрецию соли и воды в почечных канальцах.
Результаты многолетнего наблюдения в исследовании AASK демонстрируют, что почти у 8,5 % больных с ХБП отмечаются эпизоды резкого снижения скорости клубочковой фильтрации, т. е. имеет место наслоение острого почечного повреждения на хроническую почечную недостаточность.
Вместе с тем, наравне с воздействием причинного фактора, развитию интерстициального поражения почек способствует ряд факторов риска (инфекционные процессы, наличие артериальной гипертензии, хронической болезни почек, сахарного диабета и т. д.) [9]. Данные о распространенности модифицируемых и немодифицируемых факторах риска ХБП, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с результатами других исследований и подтверждают определяющее значение гиперхолестеринемии, гипергликемии, АГ, как факторов риска снижения СКФ [10, 11].
Степень повреждения почек зависит от дозы препаратов, их возможного взаимодействия (при использовании комбинированных режимов), длительности терапии, а также от исходного функционального состояния почек. Нередко специфическое поражение почек наблюдается в дебюте опухолевого заболевания. Оценка исходного функционального состояния почек необходима для выбора менее нефротоксичных препаратов, а также для определения интенсивности лечения, в т. ч. химиотерапевтического, от которой зависит не только прогноз заболевания в целом, но и тяжесть возможных осложнений у данного пациента.
Выводы:
1. У больных, получающих противоболевую терапию, выявлено широкое распространение хронической болезни почек (42,3 %), высокая частота факторов риска анальгетической нефропатии.
2. Среди обследованных пациентов отмечена высокая коморбидность: у 11,3 % больных выяв-
30
У. В. Харламова, А. В. Важенин, О. В. Курченкова
лено сочетание трех факторов риска, у 23,7 % — 3. Перед началом лечения НПВП необходима ассоциация двух факторов риска, усугубляющих оценка факторов риска почечного повреждения нефротоксическое действие анальгетиков. и почечной функции.
Список литературы
1. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике», М. — 2015. — 41 с.
2. Балкаров, И. М. Клиника, диагностика и лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита. / И. М. Балкаров, М. В. Лебедева, А. В. Щербак, Н. А. Мухин // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — Т. 9, № 5. — С. 81-85.
3. Батюшин, М. М. Роль анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в развитии интерстициальных поражений почек. / М. М. Батюшин, О. Д. Дмитриева, В. П. Терентьев // Нефрология и Диализ. — 2006. — № 3. — С. 239-244.
4. Akhund, L. Celecoxib-relatedpapillarynecrosis. / L. Akhund, R. J. Quinet, S. Ishaq// Arch. Intern. Med. — 2003. — Vol. 163. — p. 114-115.
5. Lanas, A. SafePrescriptionRecommendationsforNonSteroidalAnti-inflammatoryDrugs: ConsensusDocu mentElaboratedbyNominated 17Experts ofThreeScientificAssociations (SER-SEC-AEG)./A. Lanas, P. Benito, J. Alonsoet al.// Reumatol. Clin. — 2014. — Vol. 10, № 2. — p. 68-84.
6. Мориков, Д. Д. Структура острого почечного повреждения у пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии в онкологическом стационаре / Д. Д. Мориков, В. В. Михайлова //Нефрология и диализ. — 2017. — Т. 19, № 4. — С. 493-498.
7. KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) CKD WorkGroup. KDIGO 2012 ClinicalPractic eGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease / KidneyinternationalSupplements. — 2013. — Vol. 3. — p. 1-150.
8. Каприн А.Д., Абузарова Г. Р., Хороненко В. Э., Алексеева Г. С., Костин А. А., Старинский В. В., Алексеев Б. Я., Александрова Л. М. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П. А. Герцена» Минздрава России. — 2015. — 48 с.
9. Смирнов, А. В. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек. /А.В. Смирнов, А. Г. Каюков, В. А. Добронравов// Нефрология. — 2008. — T. 12, № 1. — С. 7-13.
10. Арутюнов, Г. П. Тубулоинтерстициальный аппарат почки и его поражение при артериальной ги-пертензии. / Г. П. Арутюнов, Л. Г. Оганезова // Клиническая нефрология. — 2011. — № 1. — С. 52-57.
11. Болотова, Е. В. Распространенность факторов риска хронической болезни почек среди трудоспособного населения Краснодара. / Е. В. Болотова, И. В. Самородская, А. В. Дудникова, С. А. Картавен-ков// Профилактическая медицина. — 2015. — № 5. — С. 60-64.
Сведения об авторах
Харламова У. В. — профессор кафедры Безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, д. м. н., доцент. Тел.:8912-472-38-20; рабочий телефон: 8(351)232-00-75; e-mail top120@yandex.ru
Важенин А. В. — заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, д. м. н., профессор, академик РАН, Заслуженный врач РФ, главный онколог министерства Здравоохранения Челябинской области, главный радиолог Уральского федерального округа, главный врач ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ»
Курченкова О. В. — заведующая онкологическим отделением паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», врач высшей категории.
AHaMgemmeewn rnfoponamun b OHKOUOZUU
31
Bulletin of Chelyabinsk State University. Education and Healthcare. 2018. № 1 (4). P. 28-31.
ANALGETIC NEPHROPATHY IN ONCOLOGY
V. V. Kharlamov, A. V. Vazhenin, O. V. Kurchenkova
Chelyabinsk regional clinical centre of Oncology and nuclear medicine South Ural state medical University
The drugs used for pharmacotherapy in oncological patients (paracetamol, indomethacin, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen) are potentially nephrotoxic. In patients receiving anti-pain therapy, the prevalence of chronic kidney disease was widespread, and the risk factors for analgesic nephropathy were high. Among the examined patients, a high comorbidity was noted: in 11.3 % of patients a combination of three risk factors was found, in 23.7 % — an association of two risk factors aggravating the nephrotoxic effect of analgesics. Before starting treatment with NSAIDs, an assessment of risk factors for renal damage and renal function is necessary.
Keywords: analgesic nephropathy, risk factors.
References
1. Clinical recommendations "Rational use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in clinical practice," M. — 2015. — 41 p.
2. Balkarov, I. M. Clinic, diagnosis and treatment of chronic tubulointerstitial nephritis. / THEM. Balkarov, M. V. Lebedeva, A. V. Scherbak, N. A. Mukhin // Clinical pharmacology and therapy. — 2000. — Vol. 9, No. 5. — P. 81-85.
3. Batyushin, M. M. The role of analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the development of interstitial kidney damage. / MM Batyushin, OD Dmitrieva, V. P. Terentyev // Nephrology and Dialysis. — 2006. — № 3. — p. 239-244.
4. Akhund, L. Celecoxib-related papillarynecrosis. / L. Akhund, R. J. Quinet, S. Ishaq // Arch. Intern. Med. — 2003. — Vol. 163. — p. 114-115.
5. Lanas, A. SafePrescriptionRecommendationsforNonSteroidalnti-inflammatoryDrugs: ConsensusDocu-mentElaboratedbyNominated 17Experts ofThreeScientificAssociations (SER-SEC-AEG) ./ A. Lanas, P. Benito, J. Alonsoet al.// Reumatol. Clin. — 2014. — Vol. 10, No. 2. — p. 68-84.
6. Morikov, DD The structure of acute renal damage in patients requiring renal replacement therapy in an oncologic hospital / DD. Morikov, V. V. Mikhailov // Nephrology and dialysis. — 2017. — Vol. 19, No. 4. — P. 493-498.
7. KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIG02012 Clinical Practice Guide line for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease / Kidney international Supplements. — 2013. — Vol. 3. — p. 1-150.
8. Kaprin A.D., Abuzarova G. R., Khoronenko V. E., Alekseeva G. S., Kostin A. A., Starinsky V. V., Alek-seev B. Ya., Aleksandrova L. M. Pharmacotherapy of chronic pain in adult patients with palliative care. M .: Moscow them. P. A. Herzen — a branch of the FSBI "FMIK them. P. A. Herzen "Ministry of Health of Russia. — 2015. — 48 p.
9. Smirnov, A. V. The concept of risk factors in nephrology: issues of prevention and treatment of chronic kidney disease. / A. B. Smirnov, A. G. Kayukov, V. A. Dobronravov // Nephrology. — 2008. — T. 12, № 1. — p. 7-13.
10. Arutyunov, G. P. Tubulointerstitial apparatus of the kidney and its defeat in arterial hypertension. / G. P. Arutyunov, L. G. Oganezova // Clinical Nephrology. — 2011. — № 1. — p. 52-57.
11. Bolotova, E. V. The prevalence of risk factors for chronic kidney disease among the able-bodied population of Krasnodar. / E. V. Bolotova, I. V. Samorodskaya, A. V. Dudnikova, S. A. Kartavenkov // Preventive medicine. — 2015. — № 5. — p. 60-64.
