CC BY
173
УДК 616-056.3+615.218.3
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Ивашкова И.Д., Авцынова М.В., Бочарова К.А., Прищенко Н.С. Научный руководитель — д.м.н., профессор Мешкова Р.Я.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
ira.ivashckova@yandex.ru - Ивашкова Ирина Дмитриевна k.gfy@mail.ru - Прищенко Наталья Сергеевна
Резюме. проведен ретроспективный анализ 42-х историй болезни пациентов с анафилактическим шоком (АШ), находившихся на лечении в Смоленском областном центре аллергологии и иммунологии с 2013г по 2016 г. Показано, что наиболее частыми клиническими вариантами АШ являются гемодинамический и церебральный, по сравнению с абдоминальным и респираторным вариантами. Установлено, что при оказании неотложной помощи пациентам с АШ в 83,3% случаев вводили преднизолон, тогда как обязательный для данной патологии 0,1% раствор адреналина гидрохлорида получили лишь 71,3% пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в реальной клинической практике имеются отклонения от клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи больным с АШ при всех вариантах течения заболевания.
Ключевые слова: анафилактический шок, эпинефрин, ретроспективный анализ.
ANAPHYLACTIC SHOCK IN REAL CLINICAL PRACTICE Ivashkova I.D., Avcinova M. V., Bocharova K.A., Prischenko N.S. Scientific superviswer —professor Meshkova R.Ya., Doctor of Medicine
Summary. A retrospective analysis of 42 case histories of patients with anaphylactic shock (ASH) treated at the Smolensk Regional Center for Allergology and Immunology from 2013 to 2016 was conducted. It was shown that the most frequent clinical variants of ASH are hemodynamic and cerebral in comparison with abdominal and respiratory variants. It was established that in the provision of emergency care to patients with ASH, prednisolone was administered in 83.3% of cases, whereas only 71.3% of patients required epinephrine for this pathology. The obtained results show that in real clinical practice there are deviations from the standard of care for patients with ASH in all variants of the course of the disease.
Key words: anaphylactic shock, epinephrine, retrospective analysis
Введение. В последние годы отмечается увеличение числа аллергический заболеваний и также наблюдается рост острых аллергический состояний и реакций, которые угрожают жизни больного и требуют неотложной помощи. К таким тяжелым проявлениям системных аллергических реакций относится анафилактический шок (АШ). АШ - это IgE-опосредованная или обусловленная другими механизмами угрожающая жизни остро развивающаяся системная реакция. В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов течения АШ, а именно: типичный, гемодинамический,
абдоминальный, церебральный,
асфиксический [1]. Данные о частоте встречаемости АШ в разных регионах разные, тогда как алгоритм оказания неотложной помощи этим пациентам унифицирован и включает в качестве препарата выбора раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %. Все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия АШ [1, 2]. Показано, что введение данного препарата снижает смертность больных от АШ [3]. Однако в реальной клинической практике не
всегда пациенты получают неотложную помощь в полном объеме.
Целью настоящей работы явилось проведение ретроспективного анализа вариантов течения АШ и препаратов выбора при оказании неотложной помощи в реальной клинической практике.
Методика. Проведен
ретроспективный анализ 42-х историй болезни пациентов с АШ, находившихся на лечении в Смоленском областном центре аллергологии и иммунологии за период с 2013 по 2016 г. Критерием включения в исследование было наличие у пациентов АШ, независимо от клинического варианта течения заболевания. При исследовании проведен анализ частоты встречаемости отдельных симптомов АШ, а также назначения разных лекарственных препаратов в качестве первой линии оказания неотложной помощи.
Статистическая обработка результатов проведена путем вычисления дискретных числовых и процентных данных, а также использования статистического пакета программ MS Excel, SPSS (Statistical Package for Social Science).
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что за период с 2013 по 2016 г. было госпитализировано 2614 больных, из них 42 пациента (1,6%) - с разными вариантами АШ Средний возраст больных с АШ составил 44, 2 ± 17,7 года, причем преобладали женщины - 28 человек (66,7%), средний возраст которых составил 47,4 ± 17,5 года. Анализ этиологических факторов АШ показал, что у 12 пациентов (28,6%) имела место лекарственная аллергия, у 11 больных (26,0%) - инсектная аллергия, и непосредственным триггером АШ явились ужаления перепончатокрылых насекомых, у 5 пациентов (11,9%) -пищевая аллергия. В то же время у каждого третьего пациента с АШ (14 больных, 33,3%) не удалось установить причинно-значимый аллерген, и такие варианты рассматривались как идиопатические.
Анализ отдельных клинических симптомов показал, что преобладающими клиническими вариантами АШ являются гемодинамический и церебральный. Так, падение артериального давления имело место у 100% больных, головокружение у 24 больных (57,1%), слабость у 23-х (54,3%), боли в области сердца у 4 (9,5%), у каждого третьего больного (14 пациентов, 33,3%) отмечалась потеря сознания. Достаточно часто встречались симптомы
абдоминального варианта АШ, а именно: рвота у 13 больных (31,0%), тошнота - у 12 больных (28,6%), боли в животе у 7 больных (16,7%). Реже отмечены симптомы асфиксического варианта АШ, такие как удушье (1 больной, 2,4%), одышка (3 больных, 7,1%) и затруднения дыхания (13 больных, 30,9%). Следует отметить, что АШ может сопровождаться кожными
симптомами, связанными с дегрануляцией тучных клеток. У части пациентов с первых минут АШ возникают зудящие высыпания в виде крапивницы либо распространенной эритемы кожи. Так, у 16 больных (39,1%) имели место уртикарные высыпания, а у 22 больных (52,4%) - эритема и зуд кожных покровов. Таким образом, симптоматика АШ очень разнообразная, затрагивает все жизненно важные органы и требует немедленного оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день препаратом первой линии при всех вариантах АШ является эпинефрин. Дальнейшее лечение АШ предусматривает введение
кортикостероидов, антигистаминных
препаратов и растворов для восстановления ОЦК. Нами проанализирована частота введения необходимых препаратов в первые минуты и часы после начала АШ Оказалось, что лишь 30 пациентам (71,4%) вводили 0,01% раствор адреналина гидрохлорида. Следует отметить тот факт, что именно у этих пациентов удалось уже к концу первых суток стабилизировать состояние. Что касается введения кортикостероидов, то преднизолон получили 35 больных (83,3%).
Антигистаминные препараты 2-го адреналина гидрохлорида на другие
поколения (лордестин, цетиризин) лекарственные средства.
получили только 5 больных (11,9%), а
инъекционные препараты 1-го поколения
(супрастин, тавегил) - 6 больных (14,3%). В
7 случаях пациентам понадобилось
внутривенное введение не только
кортикостероидов, но и реополиглюкина
(16,7%), у 3 пациентов с асфиксическим
вариантом АШ в первые часы проводили
ингаляционную терапию пульмикортом
(7,1%).
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в реальной клинической практике врачи любой специальности могут встретиться с пациентами, у которых развивается АШ на введение лекарств, укусы насекомых, пищевые продукты или без видимых причин. По нашим данным, наиболее частой причиной госпитализации пациентов является тяжесть состояния, обусловленная падением АД. Наиболее частыми этиологическими факторами являются наличие у пациентов лекарственной аллергии и в весенне-летний период инсектной аллергии. Оказание неотложной помощи больным с АШ не во всех случаях проводится по стандартам, что по данным разных авторов увеличивает риск фатального исхода [3].
Выводы
1. Пациенты с АШ составляют 1,6% от числа всех больных,
госпитализированных в
специализированный центр аллергологии и иммунологии. Среди больных с АШ преобладали женщины (66,7%).
2. У 33,3% пациентов АШ носит идиопатический характер, так как не удается выявить триггерный фактор заболевания. Наиболее часто развиваются гемодинамический и церебральный варианты АШ.
3. В 1/3 случаев при оказании неотложной помощи больным с АШ в реальной клинической практике допускаются отклонения от клинических рекомендаций и замена препарата выбора 0,1% раствора
Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку. - М., 2013. - 10 с.
2. Lee YS, Sun WZ. Epinephrine for First-aid Management of Anaphylaxis. // Pediatrics. - 2017. - V.139, N3. - P. 86-91.
Pouessel G, Claverie C, Labreuche J. et. al. Fatal anaphylaxis in France: analysis of national anaphylaxis data 1979-2011. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2017. - N 7. - Р. 246-252.
