CC BY
96
Оригинальные исследования
© СИЗЫХ Т.П., ДАВЫДОВА A.B. -УДК 612.017.3-001.36-036.2
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Т.П. Сизых, A.B. Давыдова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра госпитальной терапии, зав. - проф. Т.П. Сизых)
Резюме. С целью изучения истинной распространенности анафилактического шока обследованы 7497 человек. В качестве группы сравнения обследовано 673 медицинских работника, имевших постоянный профессиональный контакт с медикаментами. Распространенность анафилактического шока составила 0,13 на 1000 населения, что выше литературных данных, полученных по обращаемости в 4,1 раза. Его удельный вес в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний - 0,1%. Представлены клинические и лабораторные признаки анафилактического шока, которые могут быть использованы при проведении его дифференциальной диагностики.
На сегодняшний день считается, что аллергией страдает, в среднем, около 10% населения земного шара. Однако, число людей, имеющих те или иные аллергические проявления, неуклонно растет. Для успешной борьбы с аллергическими болезнями и, прежде всего, профилактики аллергической заболеваемости необходимо изучение взаимосвязи между их распространением и всем комплексом факторов, определяющих условия жизни, труда и быта населения в различных районах. Неоценимую помощь в решении этой задачи оказывает эпидемиология [1J.
Для получения объективных показателей распространенности различных заболеваний очень важны популяционные исследования, так как по статистическим данным, полученным по обращаемости, распространенность всегда остается значительно '»сниженной [5]. До настоящего времени распространенность анафилактического шока изучалась только по обращаемости [6,7,8]. Наиболее полным в этом отношении явилось ретроспективное исследование всех случаев вне-больничного анафилактического шока по регистрирующим документам за 20 лет, проведенное в Дании Н.Т. Sorensen и соавт. в 1989 году [9]. По их данным, распространенность АШ составила 3,2 случая на 100000 населения в год. Целью данной работы явилось изучение истинной распространенности анафилактического шока в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний в некоторых территориях Иркутской области. Ранее нами изучались вопросы клиники, диагностики и лечения АШ в условиях Красноярского края [3,4]. Особенностям клиниче-
ского течения АШ в Иркутской области и вопросам его дифференциальной диагностики, в первую очередь, с анафилактоидным шоком было посвящено настоящее исследование.
Материалы и методы Распространенность анафилактического шока и других аллергических заболеваний и псеЬдоал-лергических состояний изучалась нами с 1991 по 1996 годы в четырех территориях Иркутской области: в двух микрорайонах г. Иркутска (Юбилейный - 1320 человек и Солнечный - 1362), г. Ангарске - 1925 и п. Мегет - 2890.
Исследование проводилось в несколько этапов. По степени охвата объекта оно было несплошным репрезентативным серийным выборочным. На первом этапе в каждой территории обследовали один терапевтический участок. Жители этих территориальных терапевтических участков составили первую группу сравнения. Вторая группа сравнения включала 673 работника Областной клинической больницы (ОКБ) в возрасте от 18 до 63 пет, имевших постоянный профессиональный контакт с медикаментами и дезинфицирующими средствами.
Выявленные кожные и респираторные заболевания (крапивница, дерматит, ринит, астма и т.д.) включали в себя как аллергические, так и псевдо-аллергические формы. Разделение их не входило в наши задачи и потому не проводилось.
Численность выборочной совокупности для получения достоверных и репрезентативных результатов определяли по формуле:
п = в х р(1000 - р) / Д2,
где п - необходимая численность выборки;
I - коэффициент достоверности;
р - изучаемый относительный показатель;
Д - средняя ошибка.
Учитывая, что на каждом территориальном терапевтическом участке проживали медицинские работники, которые могли изменять структуру распространенности аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний и. в том числе, анафилактического шока, внутри первой группы она была проанализиоована отдельно среди медицинских работников и среди прочих жителей территории.
Так как, группа медицинских работников не включала лиц моложе 18 лет то и из первой группы (при проведении сравнительного анализа распространенности аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний) были исключены обследованные указанного возраста.
Обследованные лица первой группы проживали на территориях, имевших разную степень антропогенного загрязнения. Основными загрязнителями, уровни которых превышали ПДК во многие десятки раз в мрн. Юбилейный г. Иркутска, являлись диоксид серы и азота. В мрн. Солнечный г. Иркутска отмечались, кроме того, высокие уровни загрязнения пылью и элементами первой группы опасности (фтор, бериллий, никель, хром, литий, кобальт, фосфор). Экологическая ситуация в г. Ангарске характеризовалась высокими концентрациями в атмосфере бенз(а)пирена, сероводорода, ксилола, фталиевого и малеинового ангидридов. В п. Мегет были зарегистрированы значительно более низкие уровни основных загрязнителей.
Среди выявленных в ходе эпидемиологического исследования лиц с подозрением на наличие аллергического заболевания или псевдоаллерги-ческого состояния проводилось комплексное клинико-аллергологическое обследование. В последующем больные с указанием на перенесенный анафилактический шок в анамнезе госпитализировались и подвергались углубленному стационарному обследованию в условиях пульмоаллергологического отделения ОКБ, включавшему в себя традиционное клинико-лабора-торное обследование, аллергологическое обследование (кожные и провокационные тесты, в том числе назальные и ингаляционные с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами, перо-ральный провокационный тест с аспирином и тесты с виновными лекарственными препаратами)
Функциональное состояние печени изучалось в оамках 4 биохимических синдромов (цитоли-тического, холестатического, мезенхимально-воспалительного и
гепатодепрессивного), а также при помощи УЗИ органов брюшной полости и динамической гамма-сцинтиграфии печени с Тс-99гп-ШДА. Активность мультикомпонентной монооксигеназной системы печени оценивалась по результатам антипирино-вой пробы. В качестве контрольных показателей при изучении функционального состояния печени использовались данные, полученные у 25 здоровых добровольцев (муж. - 7, жен. - 18), средний возраст 39,4 ± 1,32 лет, у которых анамнестически, физикальными методами и с помощью лабораторных методов исследования не было выявлено заболеваний печени.
Полученные результаты подвергались статистической обработке при помощи пакета программ Microsoft Excel - 97, версия 7.0. Сравнение серий проводилось с использованием критерия Вилкоксона для несвязанных совокупностей. Частотные показатели сравнивались по методу %2.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов эпидемиологического исследования в первой группе выяснено, что из 7497 обследованных 999 страдали различными аллергическими заболеваниями и псевдоаллерги-ческими состояниями, что составило 133,3 ± 3,9 на 1000 населения.
Количество медицинских работников во всех обследованных территориях, а также показатели распространенности аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний в их среде достоверно не различались (р>0,05) и не влияли на таковые в первой группе в целом (р>0,05, табл. 1).
Получены достоверно более высокие показатели распространенности аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний в территориях с высоким уровнем антропогенного загрязнения (мрн. Юбилейный г. Иркутска -173,5±10,4, мрн. Солнечный г. Иркутска -173,2±10,3 и г. Ангарск - 145,9±8,1 на 1000) по сравнению с более благополучной в этом отношении территорией (п. Мегет - 87,5±5,3; р < 0,001, табл. 1). При проведении корреляционного анализа получена прямая статистически достоверная
Таблица 1.
Распространенность аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний в первой группе с учетом и без учета медицинских работников
Обследованные территории С учетом м/р Без учета м/р Р
п °/ '00 п °/ '00
мрн. Юбилейный г. Иркутска 1320 173,5±10,4 1252 156,7±9,3 р>0,05
мрн. Солнечный г. Иркутска 1362 173,2±10,3 1285 157,3±10,2 р>0,05
п. Мегет 2890 87,5±5,3 2763 84,8+5,3 р>0,05
г. Ангарск 1925 145,9±8,1 1821 140,0±8.1 р>0,05
Примечание: р - достоверность различия показателей распространенности в первой группе с учетом и без учета медицинских работников (м/р).
корреляционная связь (г = 0,65; р<0,05) между уровнями основных загрязнителей в данных территориях и распространенностью аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний.
Во второь группе из 673 обследованных у 345 (51,3%) были выявлены те или иные аллергические заболевания и псевдоаллергические состояния, что составило 512,6± 19,3 на 1000, то есть в 4,5 раза выше, чем у представителей первой группы (р < 0,001). Таким образом, постоянный контакт с медикаментами, кровью повышал вероятность развития аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний.
На первом этапе эпидемиологического исследования в первой и второй группах обследованных было выявлено 37 человек, указывавших на наличие в анамнезе утраты сознания, развившейся на фоне контакта с аллергеном. Всем этим больным, со слов врачей, было известно, что они перенесли анафилактический шок.
Однако после детального изучения анамнеза и проведения полного клинико-аллергологического обследования оказалось, что истинный анафилактический шок перенесла только одна больная, а у 30 имели место анафилактоидные шоки. У 6 больных vтpaтa сознания была обусловлена обмороками.
Распространенность анафилактического шока в первой группе составила 0,13 на 1000 населения, что выше литературных данных, полученных по обращаемости в 4,1 раза [9]. Его удельный вес в структуре аллергических заболеваний и псевдоал-лергических состояний - 0,1%. Во второй группе (медицинские работники) случаев анафилактического шока не зарегистрировано, что, вероятно, связано с уходом этих больных с работы по причине профессиональной непригодности.
Учитывая малую распространенность анафилактического шока в общей популяции, с целью набора больных были проанализированы случаи шока в некоторых лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска за 1995-1997 гг. (обнаружено 4 случая).
Таким образом, всего было обследовано 5 больных, перенесших анафилактический шок (муж. - 1, жен. - 4). Средний возраст на момент обследования составил 50,8±4,40 лет, на момент развития шока - 44,2+5,78 лет. Один больной перенес первый холодовои анафилактический шок в 17-летнем возрасте, у одной больной шок на укус пчелы развился в 58 лет, у остальных возраст при развитии шока был 40-50 лет.
У 5 больных имелось 7 случаев шока. Он развивался после контакта с пенициллином (3), укусов насекомых (3) и воздействия холода (1). Одна больная перенесла анафилактический шок трижды - один раз на укус осы и дважды - при приеме антибиотиков пенициллиновой группы.
Отягощенная наследственность (бронхиальная астма, ринит, поллиноз, крапивница у родственников) прослеживалась у 3 из 5 больных анафилактическим шоком. Двое больных страдали сопутствующей крапивницей.
Для окончательного установления генеза шока (анагоилактического или анафилактоидного) больным в стационарных условиях проводилось аллергологическое тестирование с виновными медикаментами, а также со всеми другими лекарственными средствами, когда-либо вызывавшими у них побочные реакции.
Перенесшим анафилактический шок тестирование было проведено 3 из 5 больным во всех случаях, при капельных тестах получены резко положительные местные реакции. Двое больных с
Таблица 2
Клиническая картина анафилактического и анафилактоидного шоков.
Симптомы Частота встречаемости
АШ, п=5 АФШ, п=34 Р
Слабость, головокружение 5 34 р>0,05
Остановка дыхания и сердечной деятельности 1 3 р>0,05
Резкое возбуждение, страх смерти 3 1 р<0,01
Непроизвольное мочеиспускание и дефекация 1 1 р>0,05
Бронхоспазм 1 9 р>0,05
Отек гортани 5 9 р<0,01
Крапивница, отеки Квинке 5 18 р<0,05
Боли за грудиной сжимающего характера - 4 -
Одышка 1 2 р>0,05
Боли в животе 1 2 р>0,05
Тошнота 3 7 р>0,05
Рвота 1 1 р>0,05
Сухость во рту 2 5 р>0,05
Головные боли 2 8 р>0,05
Непроизвольные движения, дрожь 1 1 р>0,05
Судороги 1 3 р>0,05
Примечание: р - достоверность различия показателей в группах анафилактического (АШ) и анафилактоидного (АФШ'1 шоков
анафилактическим шоком на укусы пчел от тестирования отказались, однако у них после перенесенного шока при употреблении меда наблюдалась крапивница.
У всех больных анафилактическим шоком до утраты сознания-развивалась гиперемия тела с зудом, крапивница, отеки Квинке языка, лица. Кроме того, у всех больных имелся отек Квинке гортани, а у 1, помимо этого, - бронхоспазм. Одна больная перенесла остановку дыхания и сердечной деятельности. До утраты сознания испытывали страх смерти, резкое возбуждение, метались, хватались за окружающих, просили их о помощи 3 из 5 больных. У одной больной имелись непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Трое из пяти больных жаловались на тошноту, двое - на выраженные головные боли, сухость во рту. Одного больного беспокоили боли в животе, рвота, непроизвольные движения, дрожь, судороги (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, больные анафилактическим шоком достоверно чаще испытывали страх смерти, резкое возбуждение (р<0,01), что для анафилактоидного шока не было типичным так как подобные явления отмечены лишь у 1 из 34 больного. Кожный синдром встречался у всех оольных анафилактическим и лишь у половины (18 из 34) больных анафилактоидным шоком (р<0,05). Отек Квинке гортани вызывал нарушение дыхания у всех 5 больных анафилактическим и лишь у каждого четвертого больного анафилактоидным шоком (р<0,01).
Артериальное давление четверым больным измерялось родственниками в начале развития анафилактического шока. Во всех случаях наблюдалась гипотония, уровень АД колебался от 40/0 до 70/30 мм. рт.ст. Одному больному артериальное давление не измерялось.
Четкий период сенсибилизации прослеживался в 5 случаях анафилактического шока. В 2 случаях (шоки на укусы пчел; больные не могли достоверно припомнить предшествующих укусов, однако все они ранее употребляли мед и прополис. Контактировавших впоследствии с виновными или перекрестно реагирующими аллергенами было 3 из 5 больных анафилактическим шоком и у всех 3 достоверно наблюдалась перекрестная сенсибилизация.
Литература
1.Адо А.Д. Общая аллергология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1978,- 464 с.
2. Давыдова A.B., Сизых Т.П., Ежикеева С.Д., Шехи-на Н И. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение анафилактоидного шока // Сибирский медицинский журнал. - 1998. - № 2. - С. 26-30.
3. Сизых Т.П. Анафилактический шок (методическое письмо). - Красноярск, 1974. - 25 с.
4. Сизых Т.П. Методические рекомендации по лекарственной болезни (диагностика, лечение, профилактика). - Красноярск, 1979. - 20 с.
5. Современные антигистаминные препараты: расширение терапевтических возможностей (Информа
При изучении функционального состояния печени по данным биохимических и иммунологических исследований достоверных различий между показателями контрольной группы и группы анафилактического шока не выявлено. Активность монооксигеназной системы печени по результатам антипиринового теста при анафилактическом шоке, в отличие от анафилактоидного [2], также не отличалась от показателей контрольной группы (период полу выведения антипирина (Ti/2 am-): AID - 11,85±0,59 часа; контрольная группа -
11,3±0,46 часа; р>0,05, клиренс антипирина (С1анг)' АШ - 40,84±2,58 мл/мин; контрольная группа - 41,0±1,59 мл/мин; р(1)<0,01; р(2)>0,05).
Полученные данные имеют большое значение при проведении дифференциальной диагностики анафилактического и анафилактоидного шока. На этом вопросе мы подробно останавливались в предыдущем сообщении [2,3,4].
Таким обоазом, распространенность анафилактического шока в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний по результатам нссплошного серийного выборочного исследования составила 0,13 на 1000 населения, что выше показателей по обращаемости в 4,1 раза. Полученные эпидемиологические и клиниколабораторные данные позволят совершенствовать методы дифференциальной диагностики анафилактического шока, разработать меры его первичной и вторичной профилактики.
ANAPHYLACTIC SHOCK: EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS
T.P. Sizykh, A.V. Davydova (Irkutsk State Medical University)
With the aim of studying of anaphylactic shock’s prevalence 7494 persons and 673 medical men were examined. The prevalence of anaphylactic shock was 0,13 per 1000 population, that is more, then literature data in 4,1 times. Its specific gravity in allergic and pseudoallergic diseases structure was 0,1%. Anaphylactic shock wasn’t occurring among the medical men. Clinical and laboratory signs of anaphylactic shock that may be used in its differential diagnosis are presented.
ция о научно-практической конференции, Москва, декабрь, 1997) // Тер. архив - 1998 -№ 9 - С. 71-72.
6. Томилец В.А., Лидский П.И., Тополянский В.Д. Обращаемость по поводу острых аллергических реакций во внеболъничных условиях // Сов. мед. 1974. - №7. - С. 132-135.
7. Jick Н. Adverse drug reactions: The magnitude of the problem // J. Allerg. clin. Immunol. - 1984 -Vol. 74. - P.555-557.
8. Shimizu T., Hori T. Evaluation of Hymehoptera hypersensitivity among forest administration workers //Arerugi. - 1990. - Vol. 39, № 7. - P. 605-612.
9. Sorensen H.T., Nielsen B., Ostergaard Nielsen I. Anaphylactic shock occurring outside hospitals // Allergy. - 1989. - Vol. 44, № 4. - P.288-290.
