CC BY
108
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |Д
Ампутации бедра при критической ишемии нижних конечностей
Корик В.Е.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Koryk V.E.
Belarusian State Medical University, Minsk
Amputation of the hip with critical lower limb ischemia
Резюме. Проведено ретроспективное исследование историй болезни 170 пациентов, оперированных в 2013-2014 гг. во 2-й клинической больнице города Минска по поводу гангрены нижней конечности различного генеза. Установлено, что у больных с ишемией нижних конечностей в возрасте до 60 лет необратимые изменения, требующие ампутации, наступают в 2 раза быстрее, чем у лиц пожилого и старческого возраста. В первые сутки при поступлении в стационар следует производить ампутацию бедра пациентам с влажной гангреной пальцев и стопы, а также при наличии выраженной общей интоксикации организма. Для успешного выполнения ампутаций бедра необходима и послеоперационная коррекция гомеостаза с участием анестезиолога-реанима толога, с дифференцированным подходом к срокам пребывания больных в отделении реанимации. Продолжительность ампутации до 1 часа и выполнение ее под спинномозговой анестезией являются условиями благоприятного исхода.
Ключевые слова: ампутации бедра, гангрена, критическая ишемия нижних конечностей.
Медицинские новости. — 2015. — №4. — С. 48-49. Summary. A retrospective study of medical records of 170 patients operated on in 2013-2014 in 2nd Clinical Hospital of Minsk about gangrene of the lower extremity of various origins, in which it was found that patients wtth lower limb ischemia under the age of 60 years irreversible changes requiring amputations occur in 2 times faster than in elderly and senile age. On the first day at admission should be made amputation in patients wtth wet gangrene of fingers and feet, as well as the presence of significant general intoxication. For the successful implementation of amputation is necessary and postoperative correction of homeostasis wtth the anesthesiologist-resuscitato, with a differentiated approach to the length of stay of patients in the intensive care unit. Duration amputation to 1 hour and perform it under spinal anesthesia is one of the conditions for a favorable outcome. Keywords: amputation of the hip, gangrene, critical lower limb ischemia. Meditsinskie novosti. - 2015. - N4. - P. 48-49.
Актуальность проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) обусловлена неуклонно растущей заболеваемостью окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей. По данным отдельных авторов, в развитых европейских странах ежегодно с критической ишемией нижних конечностей впервые обращаются до 500 человек на 1 миллион населения, что составляет 0,05%. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие годы частота встречаемости этого заболевания возрастет на 5-7%. Наша страна не является исключением [1-3, 6]. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении КИНК остаются единственным и наиболее эффективным методом лечения данной патологии. Применяемая терапия, которая включает реологические препараты, антикоагулянты и ангиопротекторы, зачастую показывает недостаточную эффективность и приводит к потере конечности у почти 40% больных в течение первого года болезни [4, 6, 7].
С другой стороны, адекватная реваску-ляризация артериального русла нижних конечностей в практике оказывается доступной лишь у 40-60% пациентов, что связано с сомнительными результатами изолированной хирургической реваску-
ляризации у пациентов с многоуровневым типом атеросклеротического поражения. Нельзя считать удовлетворительными и результаты хирургических вмешательств при дистальных поражениях [3, 5].
При различных вариантах дистальных шунтирований эффект от оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 50-70% случаев, при реконструкциях выше коленного сустава - лишь в 10-40% [2].
Кроме того, по данным разных авторов, частота развития инфаркта миокарда после операций на инфраренальном отделе аорты колеблется от 5 до 16%. При этом периоперационная летальность у пациентов с КИНК при выполнении открытых реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте достигает 5-10%. По этой причине вопрос об этапности выполнения реконструкции двух сосудистых регионов остается дискуссионным [5, 6].
Гангрена конечности при КИНК развивается в 40-50% случаев. Это требует проведения различных по объему ампутаций. Нуждаемость в ампутации выше уровня коленного сустава достигает 50-95% в первые 3 года. Летальность после этой операции составляет от 20 до 40% в зависимости от возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний [1, 5]. При этом нередко хирурги с одинаковым кон-
серватизмом или активностью относятся к сухой и влажной гангрене, а также к различным возрастным группам пациентов. Наиболее часто ампутация выполняется как операция выбора для сохранения жизни больного, с другой стороны, не вполне правильно считать ампутацию конечности неудачным результатом лечения КИНК, это скорее закономерное завершение тяжелого течения болезни [3].
Прекращение страданий больного и создание функциональной культи более гуманно, чем многочисленные операции с сомнительным эффектом и нередко продолжающейся интоксикацией. Правильно выполненная без общих и местных осложнений в послеоперационном периоде, ампутация улучшает некоторые разделы качества жизни пациента, хотя и приводит к инвалидности. Таким образом, ампутация является одним из штатных методов лечения больных в стадии критической ишемии [2, 3, 5].
Цель исследования - изучение влияния пожилого и старческого возраста на развитие критической ишемии нижних конечностей, требующей ампутации, изучение лечебной тактики и методов коррекции интоксикации организма, видов и методов анестезиологического пособия, а также адекватной подготовки пациентов к
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4- 2015
48
Научные исследования
операции для достижения благоприятного исхода заболевания.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование историй болезни 170 пациентов, оперированных в 2013-2014 гг. в УЗ «2-я городская клиническая больница г. Минска» по поводу гангрены нижней конечности различного генеза. Из них мужчин было 113 (66%), женщин - 57 (34%). Возраст больных: 40-60 лет - 31 (18%) чел., 61-74 года - 70 (42%) чел., 75-89 лет - 67 (39%) чел., 90 лет и старше - 2 (1%) чел.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей явился причиной гангрены у 120 пациентов (71%), в сочетании с сахарным диабетом - у 50 (29%).
Все поступившие имели сопутствующие заболевания. На одного больного в возрасте 40-60 лет приходилось 1,8 сопутствующих заболеваний; в возрасте 61-74 года - 2,2; 75-89 лет - 2,6; 90 лет и старше - 3,0. При этом у всех пациентов старше 60 лет имелась сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия, различные аритмии). Тяжесть состояния по шкале SAPS при поступлении: у 51 пациента (30%) 4 балла и менее; у 56 (33%) - 5-6 баллов; у 32 (19%) - 7-8 баллов; у 17 (10%) - 9-10 баллов; у 11 (6%) - 11-12 баллов; у 3 (2%) - 13-14 баллов.
Результаты и обсуждение
Установлено, что с момента появления симптомов ишемии нижних конечностей до проявления признаков гангрены у более молодых пациентов проходило гораздо меньше времени. Так, анамнез заболевания до 5 лет в возрасте 40-60 лет был у 64,5% больных; в возрасте 61-74 года у 34,3%; старше 75 лет - у 30%. Более 10 лет заболевание длилось у лиц в возрасте 40-60 лет в 12,9% случаев; 61-74 года -42,8%; старше 75 лет - 43,3%.
По срокам поступления в стационар от момента появления первых признаков гангрены возрастных различий не обнаружено.
В течение последнего года, предше-ствовавшго госпитализации, стационарное лечение по поводу ишемии нижних конечностей проходили 52 человека (31%), из них один раз - 35 (67%); два раза - 13 (25%); три раза - 4 (8%) чел. Во всех случаях отмечался положительный клинический эффект. Удельный вес пациентов по возрастным группам был одинаковый.
При поступлении, в первые сутки, больным проводилось стандартное обследование. Уровень гемоглобина ниже 100 г/л был в 53 (31%) случаях; лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу выше нормы был в 151 случае (89%), в
45 случаях (27%) он был выше 5,0. Из инструментальных методов обследования в приемном покое производилась электрокардиограмма и обзорная рентгенография органов грудной полости. В первые сутки все больные осматривались терапевтом (в 68,6% случаев - кардиологом). С нарушениями функции почек поступило 72 пациента (42%); печени - 4 (3%); центральной нервной системы - 6 (4%). С целью коррекции предоперационной подготовки в первые сутки от момента поступления больных осматривал анестезиолог. Восемь человек (5%) с нестабильной гемодинамикой проходили предоперационную подготовку в отделении реанимации.
Ампутация бедра проводилась в период с первых по седьмые сутки с момента поступления в стационар. В первые 24 часа после интенсивной подготовки оперировано 34 (20%) пациента с влажной гангреной пальцев и стопы, а также 6 пациентов (4%) с явлениями сухой гангрены стопы и голени и выраженными симптомами интоксикации. В остальные сроки оперировались лица с признаками сухой гангрены пальцев и стопы после коррекции нарушения функции жизненно важных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой.
Под спинномозговой анестезией (СМА) оперировано 157 пациентов (92%); под эндотрахеальным наркозом - 13 (8%), из-за невозможности выполнения СМА или категорического отказа от нее пациента. Продолжительность ампутации до 40 минут была в 90 (52%) случаях; от 40 до 60 мин - в 60 (35%); от 1 часа до 1,5 часа - в 17 (10%); более 1,5 ч - у 3 (2%) больных.
Послеоперационный период в отделении реанимации провели 55 пациентов (32%), из них: до 1 суток - 20 (37%); до 2 - 11 (20%); до 3 - 9 (16%); до 4 - 5 (9%); до 5 - 4 (7%); свыше 5 суток - 6 человек (11%). Максимальное пребывание составило 13 дней, что было вызвано необходимостью коррекции нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Пациенты без ухудшения состояния после операции с первых суток лечились в хирургическом отделении при непосредственном участии кардиолога.
Все больные в послеоперационном периоде жаловались на различной интенсивности боли в культе. Боль сохранялась от 2 до 10 суток и купировалась по стандартной схеме.
В 8 случаях (5%) произошло нагноение послеоперационной раны; в 3 случаях (2%) развилась гнилостная флегмона культи; 3 пациентам потребовалась реампутация (2%).
В послеоперационном периоде пневмония развилась в 10 случаях (6%);
тромбоэмболия легочной артерии - 6 (3%) случаев; острая сердечная недостаточность - 6 (3%); желудочное кровотечение - 4 (2%); полиорганная дисфункция - 4 (2%); сепсис - 4 (2%). Всего наблюдалось 34 общих осложнения (20%).
В послеоперационном периоде от развившихся осложнении умерло 9 пациентов. Летальность составила 5,3%. Основной причиной смерти явилось развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Из 9 умерших у 6 пациентов операция длилась более 1 часа и выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Средняя длительность лечения пациентов составила 27,6±5,2 дня.
Выводы:
1. У больных с ишемией нижних конечностей в возрасте до 60 лет необратимые изменения, требующие ампутации, наступают в 2 раза быстрее, чем у лиц пожилого и старческого возраста.
2. В первые сутки при поступлении в стационар следует производить ампутацию бедра пациентам с влажной гангреной пальцев и стопы, а также при наличии выраженной общей интоксикации организма.
3. Для успешного выполнения ампутаций бедра необходима и адекватная послеоперационная коррекция гомеостаза с участием анестезиолога-реаниматолога, с дифференцированным подходом к срокам пребывания больных в отделении реанимации.
4. Продолжительность ампутации до 1 часа и выполнение ее под спинномозговой анестезией являются условиями благоприятного исхода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вачев, А.Н. Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца / А.Н.Вачев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2013. - №1. - С.73-76.
2. Исмаилов, Н.Б. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? / Н.Б.Исмаилов, А.В.Веснин // Хирургия. - 2008. - №9. - С.51-55.
3. Кохан, Е.П. Ишемическая гангрена нижних конечностей: ампутация или реваскуляризация? / Е.П. Кохан и др.// Воен.-мед. журн. - 2008. - Т.329. - №12. - С.46
4. Кочетов, С.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени: автореф. дис. ...канд. мед. наук. -М., 2012. -24 с.
5. Рязанов, А.Н. Гнойно-некротические осложнения, как причина неблагоприятных исходов у пациентов с критической ишемией, перенесших высокую ампутацию / А.Н.Рязанов и др. // Хирургия. - Т.15, №1.-2014.-С.43-60.
6. Савельев, В.С. Критическая ишемия нижних конечностей / В.С.Савельев, В.М.Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.
7. Степанов, Н.Г.Ампутация голени и бедра / Н.Г. Степанов. - Н. Новгород: Деком, 2003. - 211 с.
Поступила 23.03.2015 г.
№4^ 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
