CC BY
9
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 7. ФИЛОСОФИЯ. 2021. № 6. С. 36-43
УДК 101.1 Научная статья
ФИЛОСОФИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ НАУКИ
«АМБИВАЛЕНТНОСТЬ» КАК МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ФИЛОСОФИИ МЕДИЦИНЫ
А.М. Желнова
Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, 119991, Ленинские горы, МГУ, учебно-научный корпус «Шуваловский», г. Москва, Россия
Аннотация. В статье рассматривается традиция использования понятия «амбивалентность» в философии, психиатрии, психоанализе и медицине. Анализируется методологическая сущность эвристического потенциала амбивалентности в философии и философии медицины. Объектный язык медицины, «выносящий пациента за скобки», может быть дополнен амбивалентным методом исследования недуга конкретного пациента. Искусственный интеллект, используемый в медицине и оперирующий новым объектным языком, может помочь в достижении целей совершенствования диагностики и лечения. Амбивалентность как метод нацелен на «разрушение кода», скрывающего возможность увидеть индивидуальный случай, на обнаружение и «высвобождения чего-то некодируемого, являющегося таковым в силу своего полиморфизма и своей многозначности».
Ключевые слова: философия медицины, амбивалентность, искусственный интеллект в медицине
Благодарности/Финансирование
Статья подготовлена при поддержке Междисциплинарной научно-образовательной школы «Сохранение мирового культурно-исторического наследия».
Original article
PHILOSOPHY AND METHODOLOGY OF SCIENCE
"AMBIVALENCE" AS A METHOD OF RESEARCH IN THE PHILOSOPHY OF MEDICINE A.M. Zhelnova
Lomonosov Moscow State University, Leninskie Gory, Moscow, Teaching and Scientif c Building "Shuvalovsky", 119991, Russia
Abstract. The article examines the tradition of using the concept of ambivalence in philosophy, psychiatry, psychoanalysis and medicine. The methodological essence
* © 2021, А.М. Желнова
of the heuristic potential of ambivalence in philosophy and in the philosophy of medicine is analyzed. The object language of medicine which "puts the patient out of the brackets", can be supplemented by an ambivalent method of studying the ailment of a particular patient. Artificial intelligence, used in medicine and operating in a new object language, can help achieve the goals of improving diagnosis and prescribed treatment. Ambivalence as a method is aimed at "destroying the code" that hides the possibility of seeing an individual case, at detecting and "releasing something that is not encoded, which is such by virtue of its polymorphism and its polysemy".
Keywords: philosophy of medicine, ambivalence, artificial intelligence in medicine
Acknowledgments/Financial Support
The article was supported by the Multidisciplinary scientific and educational school of Moscow University «Preservation of the World Cultural and Historical Heritage».
Понятие «амбивалентность» пришло в философский дискурс из психиатрии и психологии [1, 497]. Его особенной отличительной чертой применительно к философскому дискурсу считают эвристический потенциал этого термина, а вовсе не установку на рассуждения в духе иррационализма. Амбивалентность от лат. "ambo" — «оба» и лат. "valentia" — «сила» — это двойственность, расщепленность. Философия и медицина — это науки, в которых амбивалентность есть свойство их предмета. Догматизм, понимаемый как неизменная, не подвергаемая критике истина, невозможен в философии. Философия и медицина научны иначе, чем естествознание. Сложные философские вопросы имеют неисчислимое количество ответов, которые приближают к постижению истины. Сложные вопросы медицины имеют неисчислимое количество ответов в связи с недугом пациента. Что такое эвристичность амбивалентности в медицине? Предмет медицины — это человек. Знание амбивалентной природы человека и причин его недугов в противоречащих друг другу физических, социальных, психических измерениях его личности есть эвристический потенциал предмета медицины. Примеры из клинической практики кардиолога Эрика Джеффри Тополя, приводимые в статье, демонстрируют амбивалентность медицины как метода.
«Замечали ли великие философы у себя противоречия? Или только их преемники эти противоречия замечали, а им казалось, что противоречий нет?.. Конечно, замечали, но нисколько не огорчались: знали, что не в этом дело» [2, 638]. Обратим внимание на два принципиально важных момента в связи с понятием «амбивалентность». Во-первых, значение этого термина ни в коей мере не сводится к путанице или принципиальной ошибочности, патологии (как в психиатрии) в деле мысли, напротив, речь идет о самой сути предмета философского анализа, его принципиальной сложности
и неоднозначности. Это еще раз указывает на отличие исследуемых объектов в естествознании, которые ученые стремятся постичь в их единственном «естественном» состоянии [3, 30], от объектов философии медицины. Во-вторых, в философии «амбивалентность теоретического мышления, которая на первый взгляд представляется лишь недостатком, в действительности оказывается непосредственным выражением богатства содержания, многозначности понятий, разносторонности теоретической концепции» [1, 498]. Отсутствие одного ответа на сложнейшие вопросы — потенциал, который всегда содержит в себе философский дискурс. «Амбивалентная природа мышления, осознание которой становится основой методологического применения понятия амбивалентности» [1, 503].
Термин «амбивалентность» введен в дискурс психиатрии в связи с описанием состояния пациентов, страдающих шизофренией, когда одновременно к одному и тому же объекту (или субъекту) они испытывают противоположные эмоции и чувства, которые в ситуации отсутствия патологии наблюдать или ощущать синхронно не приходится. Часто двойная окраска какой-нибудь идеи противоположными аффектами, амбивалентность, выявляется вполне непосредственно. «Для невротиков и шизофреников обычным переживанием является любовь к кому-нибудь и вместе с тем ненависть. Некоторые матери относятся амбивалентно к своим детям; они любят их, потому что они родили их, и ненавидят их, потому что дети эти происходят от нелюбимого отца» [4, 11]. (Принципиальная разница лечения невротиков и шизофреников в цитируемом отрывке не приводится. Там же: «У шизофреника же, наоборот, оба аффекта существуют наряду друг с другом, оба аффекта мучают его, он не может подвести общего итога; он высказывает бредовые идеи о смерти своего ребенка или даже сам убивает его, а потом проклинает себя в неподдельном чудовищном отчаянии за свой поступок; или же он делает все, чтобы соединиться с любимым, но покинутым им существом, и вместе с тем поступает так, что эта связь становится невозможной» [4, 11]). Медицинский дискурс сам рождает термин, который указывает на характеристику его изначально множественно являющего себя объекта, а именно на пациента, страдающего тяжелой болезнью.
Психоаналитическая практика также расшифровывается и критикуется за ее амбивалентность. «Желающая машина» отлично вписывается в производственный и производящий потоки марксисткой теории. «Универсальная сущность желания, определенная как либидо» соотносится с субъектом и его личной историей семьи, понимаемой и раскрываемой через миф о царе Эдипе. Психоанализ направлен на изучение конкретного случая пациента при помощи «разрушения кода» и «высвобождения чего-то некодируемого,
являющегося таковым в силу своего полиморфизма и своей многозначности» [5, 160]. Наука в самом «классическом» смысле этого слова ориентирована на поиск универсальных законов и принципов, которые можно применять к каждому конкретному случаю. Сила эксперимента именно в том, что он не только доказывает некую теорию, но и способен быть воспроизведен в любой момент в конкретной лабораторной практике и показать, что общий принцип «работает» в каждом конкретном случае. В ситуации, когда объектом научного анализа выступает внутренне противоречивый объект, коим является пациент в медицинском исследовании, чудо науки, выраженное в способности постичь конкретное через знание универсального, ослабевает. Мы вынуждены искать новые методы, новые подходы для развития языка и методов получения медицинского знания.
Ошеломляющие победы естественных наук в связи с открытием тайн и законов природы повлияли на формирование объектного языка в медицине, поступательное появление которого в описаниях Гаспара Лорана Бейля патологий прекрасно отображено в «Рождении клиники». «Объект дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы объективности были изменчивыми. Эта формальная реорганизация на самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем, открывающих возможность клинического опыта; она снимает старый аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру научного рассуждения. <.. .> Клинический опыт — это первое в западной истории открытие конкретного индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении человека к самому себе, а языка к вещам» [6, 15].
Указание на очевидные революционные открытия в связи с изменением языка медицины определяет путь философского исследования существенной проблемы: «Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать его во внимание, лишь вынося за скобки» [6, 28]. Превращение субъекта в объект в ходе медицинского обследования и помощи описано неоднократно. В качестве примера лучше всего будет привести описания, авторами которых являются сами врачи. «Мои панические настроения усугубила процедура госпитализации с ее систематическим обезличиванием, сопровождающим превращение в пациента. Собственная одежда заменяется одинаковым для всех белым балахоном, на запястье крепится идентификационный браслет с номером. Пациент должен подчиняться правилам учреждения. Он больше не свободен, не имеет больше прав — не принадлежит миру в целом. Это в точности аналогично превращению в узника и напоминает о первых унизительных днях в школе. Вы больше не личность, а заключенный.
.. .пока неожиданно и чудесно не проявилась человечность — в тот первый восхитительный момент, когда ко мне стали обращаться как к человеку, а не просто объекту» [7, 52]. В стремлении создать язык медицины «по образу и подобию» естественных наук ученые сталкиваются с проблемой частичной элиминации самого пациента из дискурса, центром которой должен выступать именно он, а не заболевание. Уловить те специфические особенности индивида, которые необходимо учесть в ходе назначения ему лечения и приема лекарственных средств можно, понимая его амбивалентность и исследуя его не только как статичный патологический объект. Сам факт того, что знание о здоровье рождается в «дискурсивном пространстве трупа как области первопричины и проявлений истины: раскрытой внутренности» [6, 292], указывает на объект исследования, которому сложно приписать способность к интроспекции как источнику наблюдений о внутреннем течении заболевания, из которого мы черпаем знание о патологии здоровья. Именно на этот «разрыв» между тем, что лечит медицина, и тем, с чем она работает, указывает Аннмари Мол, описывая свой визит в морг по приглашению патологоанатома, который, показывая ей препарат под микроскопом, восклицает: «Вот он, ваш атеросклероз. Утолщение интимы. Вот что это такое на самом деле» [8, 64].
Принцип «разрушения кода», обнаруженный в связи с критикой психоанализа, имеет смысл и значение в связи с разговором о конкретном индивиде и с определенным пациентом, имеющим свою историю семьи. Указание на всеобщую семейную тайну, которую необходимо раскрыть в практиках анализа субъективных переживаний пациента, не есть единственный способ поиска причин недуга заболевшего. Этот миф и есть цель критики психоанализа. Обнаруживая в индивиде символический код, который может быть описан формулой желания того, что «заставляет нас любить власть, желать именно то, что господствует над нами и эксплуатирует нас» [5, 5], психоанализ не раскрывает сущности конкретного человека, потому что лишь переводит разговор о нем на язык либидо и мифа.
Коды и символы — это основы языков программирования. Использование алгоритмов искусственного интеллекта в медицине приводит к существенному изменению ее облика. Именно алгоритмы, согласно которым можно в кратчайшие сроки провести анализ огромных массивов данных, дают прекрасные результаты. Работа врача не только ускоряется. Компьютер занимает важное место в приемном покое. С той скоростью анализа, которая доступна машине, не может действовать ни один даже самый лучший врач. Спасти младенца, у которого имеется редкое генетическое заболевание, можно, оперативно проанализировав большой (500 тысяч единиц
информации) массив данных. С этим не справится ни диагност, ни группа диагностов.
Анализ клиники отличается от анализа данных. Приближение к общей цели медицинских изысканий, описываемой как анализ случая этого конкретного пациента в связи его индивидуальным течением болезни и поиск его лечения, указывает на необходимость новых методов исследований и диагностики заболеваний. Дигитализация (цифровизация) вступает в борьбу с демократизацией медицинской клиники. При разработке алгоритмов работы искусственного интеллекта в медицине программисты направляют свои усилия на создание систем поиска общих универсальных принципов и правил. Их цель — найти решение конкретных задач, но используя общие принципы, а не индивидуальный подход. Производство алгоритмов не выходит за рамки производственного дискурса. Образцы становятся способом анализа данных, то есть новым этапом развития объектного языка медицины, в котором «болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и типа. .. .речь идет ни о чем ином, как "о таблице"» [6, 249], и «больной выносится за скобки». Поиски способов применения амбивалентного метода, «разрушающего общий код» алгоритмов и таблиц объектного языка медицины при рассмотрении каждого частного случая и индивидуального заболевания пациента, занимают умы философов медицины и врачей. Этот путь может привести к пониманию способов лечения не болезни, а недуга индивида.
В своей работе «Deep medicine: How artificial intelligence can make healthcare human again» американский кардиолог Эрик Джеффри Топол, обращая внимание на тот факт, что применение искусственного интеллекта (ИИ) в медицине приносит результаты и плоды, на конкретных примерах из своего личного врачебного опыта, а также изучая американскую медицинскую практику в целом, наглядно демонстрирует читателям, что ожидания в отношении использования ИИ завышены. В нашем сознании машина должна «превзойти врачей во всем, диагностировать недиагностируемое, лечить неизлечимое, увидеть на снимках и слайдах невидимое, предсказывать непредсказуемое, классифицировать неклассифицируемое» [9, 21].
Демократизация медицины как борьба с паттернами в работе врачей — одна из идей американского кардиолога. Необходим правильный баланс между пациентом, доктором и машиной. Один из кейсов, которые рассматривает доктор Топол, описывает ситуацию с пациентом по имени Роберт, который несколько лет назад перенес сердечный приступ. Оперативно ему была оказана квалифицированная помощь, однако возникла новая проблема — микроинсульт. После многих дорогостоящих исследований — МРТ головного мозга, ультразвукового исследования сосудов шеи, эхограммы серд-
ца и т.д. пациенту предложили провести операцию на сердце как способ избежать инсульта в будущем. Такое решение не устроило Роберта, и совместно доктором Тополем они приняли решение о другом методе обследования: мониторинге работы сердца при помощи портативной аппаратуры в течение 14 дней. Как результат: выявлена фибрилляция предсердий и назначены антикоагулянты, которые имеют побочный эффект возможных кровотечений, но это, конечно, меньшее зло, чем ненужная операция на сердце. Смысл этого примера не только в том, чтобы показать, что выбор успешной стратегии лечения конкретного пациента противоречит общему паттерну работы медиков. Понимание амбивалентности, расщепленности, противоречивости симптомов болезни Роберта помогает понять сущность его недуга. В целом вся книга доктора Топола посвящена тому, чтобы предложить нескольких основных идей: использование большого количества аппаратуры не приводит к улучшению постановки диагноза; многочисленные обследования влекут за собой расходование ресурсов, которые следовало бы потратить на оплату времени, уделяемого врачом пациенту; проблема выгорания врачей связана в том числе с тем, что они превращаются в «операторов по вводу данных» [10].
Амбивалентные методы обследования каждого пациента, ориентированные на поиски индивидуального диагноза именно этого конкретного, противоречащего общему правилу случая и разрушающие всеобщий код алгоритма, нуждаются в более детальной разработке.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Ойзерман Т.И. Амбивалентность философии // Ойзерман Т.И. Избранные труды: В 5 т. / Ин-т философии РАН. М.: Наука, 2014. 767 с.
2. Шестов Л. Сочинения: В 2 т. Т. 1. О втором измерении мышления (Борьба и умозрение). СПб.: Изд-во «НАУКА», 1993. 667 с.
3. Деар П. Историей чего является история науки? Истоки идеологии современной науки в раннее Новое время // Логос. Философско-литературный журнал. 2020. Т. 3, № 1. С. 29-62.
4. Блейлер Э. Аффективность, внушаемость и паранойя. Одесса: [Переводчик], 1929. 138 с.
5. Делёз Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип: Капитализм и шизофрения. Екатеринбург: У-Фактория, 2007. 672 с.
6. Фуко М. Рождение клиники. М.: Академический проект, 2014. 263 с.
7. Сакс О. Нога как точка опоры. М.: Изд-во АСТ, 2018. 320 с.
8. Мол А. Множественное тело: Онтология в медицинской практике. Пермь: Гиле Пресс, 2017. 250 с.
9. Topol E. Deep Medicine: How artificial intelligence can make healthcare human again. N.Y.: Dasic books, 2019. p. 373.
10. Brody B. "Why I Almost Fired My Doctor". The New York Times. October 12,
2017.
REFERENCES
1. Oizerman T.I. Ambivalentnost filosofii [Ambivalence ofphilosophy] // Oizerman T.I. Selected works: 5 v. / Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences. Moscow: Nauka, 2014. 767 p. (In Russ.)
2. Shestov L. Essays: In 2 vols. Vol. 1. On the second dimension of thinking (Struggle and speculation). Saint Petersburg: NAUKA Publishing House, 1993. 667 p. (In Russ.)
3. Dear P. What Is the History of Science the History of? Early Modern Roots of the Ideology of Modern Science // Logos. Philosophical and Literary Journal. 2020. Vol. 30, N 1.- P. 29-62. (In Russ.)
4. Bleiler E. Affectivity, suggestibility and paranoia. Odessa: [Perevodchik], 1929. 138 p. (In Russ.)
5. Deleuze G., Guattari F. Capitalisme et schizophrénie. LAnti-Œdipe. Yekaterinburg: U-Factoriya, 2007. 672 p. (In Russ.)
6. Foucault M. The birth of the clinic. Moscow: Academic project, 2014. 263 p. (In Russ.)
7. Sacks O. A leg to stand on. Moscow: AST Publishing House, 2018. 320 p. (In Russ.)
8. Mol A. The Body Multiple: ontology in medical practice. Perm: Gile Press, 2017. 250 p. (In Russ.)
9. Topol E. Deep Medicine: How artificial intelligence can make healthcare human again. N.Y.: Dasic books, 2019. p. 373.
10. Brody B. "Why I Almost Fired My Doctor". The New York Times. October 12,
2017.
Информация об авторе: Желнова Александра Марковна — кандидат философских наук, доцент кафедры философии и методологии науки философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова; тел.: +7 (495) 939-24-09; zhelnova.am@philos.msu.ru
Information about the author: Zhelnova Alexandra Markovna — Candidate of Philosophical Science, Associate Professor, Department of Philosophy and Methodology of Science, Faculty of Philosophy, Lomonosov Moscow State University, tel.: +7 (495) 939-24-09; zhelnova.am@philos.msu.ru
Поступила в редакцию 03.10.2021; принята к публикации 08.11.2021
