CC BY
24
© В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова, 2017
УДК 618.19-006.6-031.81-089.844
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ДЛЯ ОДНОЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
ALTERNATIVE METHOD FOR ONE-STAGE RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF BREAST CANCER
V.N. Savelyev, M.V. Tkachev, R.I. Kochetkov, A.P. Borisov, A.A. Katyushin, M.S. Bukanova, M.S. Lamonov, T.V. Konovalova
Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara
Ткачев Максим Валерьевич — врач-онколог ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» 443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru Tkachev M.V. — oncologist of the Samara Regional Clinical Oncology Center
50 Solnechnaya Str., Samara, Russian Federation, 443031, tel. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru
Реферат
Цель исследования — оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы. Задачи исследования — определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного способа реконструкции.
Материал и методы. В исследование включено 23 женщины, которым была проведена одномоментная реконструкция. Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия — 5 (21,73%), 11а стадия — 10 (43,48%), 11б стадия — 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия — 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%). Медиана послеоперационных наблюдений — 17 месяцев.
Результаты. Частота послеоперационных осложнений в группе исследования составила 17,39%, частичный некроз лоскута — в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны — 1 (4,35%), миграция протеза — в 1 (4,35%). Данные осложнения не привели к потере импланта. К предикторам развития послеоперационных осложнений при данном способе реконструкции относятся курение и высокий индекс массы тела. Используя данную технику, удалось избежать второго этапа хирургического лечения и сократить время операции до 103±18,3 минут, при этом среднее пребывание данной группы пациентов в стационаре составило 14 дней.
Вывод. Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.
Ключевые слова: рак молочной железы, одномоментная реконструкция, новый способ, послеоперационные осложнения, пациент, качество жизни.
Abstract
The aim of the study was to evaluate the results of a new method of reconstruction in patients diagnosed with breast cancer. The objectives of the study are to determine the frequency and predictors of the occurrence of postoperative complications when using the claimed method of reconstruction. To assess the quality of life indicators in patients using the proposed method of reconstruction.
Material and methods. The study included 23 women who underwent a one-stage reconstruction. Characteristics of patients: the mean age was 46.8±9.6 years; distribution by stages of the disease: stage I — 5 (21.73%), Ila stage — 10 (43.48%), IIb stage — 8 (34.73%). Neoadjuvant treatment of patients was not successful. Chemotherapy in the adjuvant mode was performed
in 14 (60.87%) patients, radiotherapy — 7 (30.43%), hormone therapy — 16 (69.57%). Median postoperative follow-up is 17 months. Results. The incidence of postoperative complications in the study group was 17.39%, partial flap necrosis in 2 cases (8.7%), suppuration of postoperative wounds — 1 (4.35%), prosthesis migration — 1 (4.35%). These complications did not lead to loss of the implant. Predictors of postoperative complications in this method of reconstruction include smoking and a high body mass index. Using this technique, the second stage of surgical treatment was avoided and the operation time was shortened to 103±18.3 minutes, with the average stay of this group of patients in the hospital was 14 days.
Conclusion. One-stage reconstruction of the mammary glands using the above described technique allows achieving a high quality of life with a minimal percentage of postoperative complications.
Key words: breast cancer, one-stage reconstruction, a new method, postoperative complications, patient, the quality of life.
Введение
Реконструктивно-восстановительная хирургия у больных с диагнозом рак молочной железы продолжает развиваться благодаря применению уникальных технологий оперативных вмешательств и вспомогательных устройств. Первые попытки реконструкции после мастэктомии были описаны в конце XVII века, но техника приобрела новый уровень с применением имплантов в 1960-е годы и экспандеров в 1980-е [1]. Использование современных гельсодержащих имплантов дает возможность хирургам еще больше увеличить объем реконструктивных операций у больных с диагнозом рак молочной железы и разработать новые протоколы, позволяющие сократить число госпитализаций и улучшить эстетические результаты [2]. На сегодняшний день большинство пациентов и хирургов выбирают подход, основанный на имплантах для реконструкции молочной железы [3]. Было доказано, что одноэтапная реконструкция с применением имплантов сокращает время операции и количество госпитализаций, а соответственно и стоимость, связанную с 2-этапной экспандер/имплант методикой [46]. Мы использовали логический шаг и разработали новый способ при выполнении подкожной мастэкто-мии (заявка на изобретение №2017125403), который заключается в укрытии импланта мобилизованной большой грудной мышцей, «защищая» его тем самым и обеспечивая «безопасность» операции.
Цель исследования — оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы.
Задачи исследования — определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного способа реконструкции.
Материал и методы
Нами проводился ретроспективный анализ результатов лечения 23 больных с диагнозом рак молочной железы в условиях Самарского областного клинического онкологического диспансера с 2015 по 2017 гг. Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия — 5 (21,73%), На стадия — 10 (43,48%), Мб стадия — 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия — 7 (30,43%), гормонотерапия — 16 (69,57%).
Больные в 39,1% случаев либо курили раньше, либо продолжали курить и у 8,7% был сахарный диабет. Индекс массы тела в группе исследования составил 24,3±5,4 кг/м2. Время операции достигало 103±18,3 минут. Медиана послеоперационных наблюдений — 17 месяцев.
Больные группы исследования подписали стандартное хирургическое согласие на оперативное лечение. Для выбора оптимального размера импланта проводилась дооперационная разметка (рис. 1).
Рис. 1. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы сТ2NOM0 2a стадия. Предоперационная разметка
Хирург выполнял кожносберегающую мастэкто-мию латеральным доступом. Доступ подробно обсуждался с пациентом, определены онкологические показания и эстетические потребности. После завершения мастэктомии хирургическая бригада оценивала жизнеспособность лоскутов.
Следующим этапом была мобилизована большая грудная мышца по нижней, медиальной и латеральной поверхности в достаточных пределах для полного проекционного укрытия послеоперационного рубца. Отсечение мышцы производилось таким образом, чтобы не нарушить целостность субмаммар-ной складки, во избежание ассиметрии положения импланта. Устанавливался один дренаж в мастэктоми-ческий карман, а другой — в подмышечную область. В дальнейшем наиболее подходящий для больной имплант размещали на грудную клетку, укрывая его верхний контур большой грудной мышцей. Для предупреждения миграции импланта в латеральном направлении кожный лоскут фиксировали в 2-х и более местах к передней грудной стенки шовной нитью 2-0. Следующим этапам послойно ушивали послеоперационную рану нитью 3-0 с подшиванием к большой грудной мышце. При необходимости выполнялась мастопексия для незначительной коррекции птоза. Операция заканчивалась. Дренажи удаляли обычно когда объем лимфореи сохранялся 30 см3 в течение двух дней, но не более 7 дней.
В работе использовались многофакторные модели логистической регрессии у больных с реконструкцией молочной железы. Были определены факторы риска, связанные с развитием осложнений (частичный
Рис. 2. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы рТ21\10М0 2а стадия. 14 сутки после операции. Прямая проекция
некроз лоскута, нагноение послеоперационной раны, миграция протеза). Из-за небольшого размера выборки критерием значимости р<0,05. Величина «р» менее 0,05 считалась значимой. Все статистические анализы были выполнены с использованием Statistica 10.0
Результаты
Частота послеоперационных осложнений составило 17,39%, частичный некроз лоскута — в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны — 1 (4,35%), миграция протеза — в 1 (4,35%). Данные осложнения не привели к потере импланта. Нагноение послеоперационной раны характеризовалась гнойным содержимым по дренажам и/или повышенное количество лейкоцитов крови. Некроз лоскута купировался консервативно.
В многофакторном анализе для определения зависимых переменных использовалась множественная линейная регрессия (алгоритм Вальда), так курение оставалось независимым фактором риска для развития осложнений: нагноения послеоперационной раны (р=0,027) и некроз лоскута (р=0,033). Сопутствующие заболевания не являлись решающим противопоказанием к данной технике, хотя более высокий индекс массы тела может в некоторых случаях увеличивал риск развития осложнений (р=0,037).
Обсуждение
Любая качественная реконструкция груди начинается с качественной мастэктомии. Причины, влияющие на перфузию лоскута и жизнеспособность: курение, сахарный диабет и высокий индекс массы тела.
Рис. 3. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы рТ2Ы0М0 2а стадия. 14 сутки после операции. Положение в наклоне
Таблица. Показатели качества жизни после операции у больных групп сравнения
В работе использовался опросник MOS SF-36. Оценка качества жизни проводилось через 3 месяца после окончания специального лечения. SF-36 состоит из 36 вопросов. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Оценка качества жизни у больных групп сравнения представлено в таблице.
Из таблицы видно, что качество жизни у больных с диагнозом рак молочной железы после выполнения операций с использованием заявленного способа по шкалам физического состояния, социального функционирования, психологического здоровья и оцененному переходному моменту был выше 70% — что оценено как «высокие».
Вид больной на 14 сутки после операции представлен на рисунках 2 и 3.
Используя данную технику, удалось избежать второго этапа хирургического лечения (экспандер/им-плант) и сократить время операции до 103±18,3 минут (в сравнении с операциями при использовании сетчатого экспланта (125±21,7)), при этом среднее пребывание данной группы пациентов в стационаре составило 14 дней.
Вывод
Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.
Литература
1. Uroskie T.W., Colen L.B. History of breast reconstruction // Semin. Plast. Surg. — 2004. — 18. — P. 65-69.
2. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings // Ann. Plast. Surg. — 2005. — 55. — P. 232-239.
3. American Society of Plastic Surgeons. 2014 Statistics. Available at: http://www.plasticsurgery.org/Documents/ news-resources/statistics/2014 statistics /plastic-surgery-statsitics-full-report.pdf.Accessed October 1, 2015.
4. Cassileth L., Kohanzadeh S., Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction // Ann. Plast. Surg. — 2012. — 69. — P. 134-138.
5. Colwell A.S., Damjanovic B., Zahedi B., et al. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with a cellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs // Plast. Reconstr. Surg. — 2011. — 128. — P. 1170-1178.
6. Chun Y.S., Verma K., Rosen H., et al. Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction // Am. J. Surg. — 2011. — 201. — P. 160-165.
Конфликт интересов отсутствует
Шкала качества жизни Исследуемая группа (n=23)
Шкала физического состояния 73,6±18,2
Шкала социального функционирования 87,5±11,7
Шкала психологического здоровья 77,3±15,3
Переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно 76,1±5,8
