CC BY
0
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 6-9
Раздел I КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Section I CLINICAL MEDICINE
УДК: 616.13-089 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-6-9 EDNKLSOMO
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ КОНДУИТ С КОНТРАЛАТЕРАЛЬНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ИНФРАИНГВИНАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ: ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
А.Г. БОРИСОВ*, А.В. АТМАДЗАС*, К.А. АТМАДЗАС*, Д.В. БОГОМОЛОВ***, Н.Н. ГРУЗДЕВ*, А.А. КУЧАЙ*, А.Н. ЛИПИН***,
А.Г. ОРЛОВ*, Р.С. СОБОЛЕВ*, И.М. ХОХЛОВА*, Я.П. ЭМИНОВ*
*СПБ ГБУЗ «Городская больница №14», ул. Косинова, д. 19/9, г. Санкт-Петербург, 198099, Россия **Военно-медицинская академия С.М. Кирова, ул. Академика Лебедева, д. 6, г. Санкт-Петербург, 194044, Россия ***ФГБУНМИЦ им. В.А. Алмазова, ул. Аккуратова, д. 2, г. Санкт-Петербург, 197341, Россия
Аннотация. Введение. Среди пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, распространено протяженное поражение артерий нижних конечностей, методом выбора лечения которых является выполнение шунтирующих операций. Цельный фрагмент большой подкожной вены ипсилатеральной конечности - это кондуит выбора для инфраингви-нальных реконструкций. При отсутствии такого кондуита, необходим поиск альтернативного аутовенозного материала. Цель исследования - оценить риск осложнений при необходимости забора аутовенозного материала из контралатеральной нижней конечности. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ ранних послеоперационных осложнений 123 шунтирующих операций, выполненных в 2017-2023 в СПБГБУЗ «Городская больница №14», при которых аутовенозный материал был получен из контралатеральной нижней конечности. Результаты и их обсуждение. Общее число местных раневых осложнений в общей группе - 8 (6,5%). Более тяжелых осложнений и последствий (кровотечения, ампутации) для конечности-донора выявлено не было. Не было наблюдений, в которых была выполнена реваскуляризация на контралатеральной конечности ввиду наличия незаживающих послеоперационных ран. При наличии гемодинамически значимого поражения артерий контралатеральной конечности раневой процесс в области веноэкстракции протекал с осложнениями в 8,8% наблюдений, при проходимом артериальном русле - в 3,8% наблюдений (р - 0,275). При наличии у пациента сахарного диабета осложнения были выявлены в 5,4% случаев, без сахарного диабета - 5,8% (р - 0,929). При выполнении веноэкстракции только на бедре осложнения развились в 2,8% наблюдений, при веноэкстракции на бедре и голени - 8% (р - 0,28). При экстракции большой подкожной вены и ее притоков: осложненные случаи - 4,5%, при заборе малой подкожной вены и ее притоков - 25% (р - 0,006). Выводы. Забор материала с нижней конечности, не страдающей хронической ишемией, страдающей потерей конечности, является доступной и безопасной альтернативой при отсутствии материала выбора, и не требует выполнения превентивной ре-васкуляризации конечности-донора при наличии гемодинамически значимых стенозов.
Ключевые слова: атеросклероз, хроническая ишемия конечности, инфраингвинальные реконструкции, аутовенозное шунтирование, кондуит, сосудистая хирургия, периферические артерии.
ALTERNATIVE CONDUIT WITH CONTRALATERAL LOWER EXTREMITY REVASCULARIZATION IN INFRAINGUINAL RECONSTRUCTIONS: RISK FACTORS FOR COMPLICATIONS
A.G. BORISOV*, A.V. ATMATZAS*, K.A. ATMATZAS*, D.V. BOGOMOLOV***, N.N. GRUZDEV*, A.N. LIPIN*,**, A.A. KUCHAY*, A.G. ORLOV*, R.S. SOBOLEV*, I.M. KHOKHLOVA*, Y.P. EMINOV*
'St. Petersburg State Budgetary Institution of Healthcare "City Hospital No.14", 19/9 Kosinova str., St. Petersburg, 198099, Russia **S.M. Kirov Military Medical Academy, 6 Akademika Lebedeva str., St. Petersburg, 194044, Russia '"Federal State Budgetary Institution "V.A.Almazov National Medical Research Centre", Akkuratova str., 2, St. Petersburg, 197341, Russia
Abstract. Introduction. Among patients with chronic ischaemia which threatens a limb loss, extended lesions of the lower limb arteries are common and bypass surgery is the treatment for them to choose. A single-segment great saphenous vein of the ipsilateral limb is the conduit of choice for infrainguinal reconstructions. In the absence of such a conduit, a search for alternative autovenous material is necessary. Purpose of the study is to assess the risk of complications when it is necessary to collect autovenous material from the contralateral lower limb. Material and methods of the research. A retrospective analysis of early postoperative complications of 123 bypass operations performed in 2017-2023 at St. Petersburg City Hospital No.14 was carried out, in which autovenous material was extracted from the contralateral limb. Results and discussion. The total number of local wound complications in the general group
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 6-9
was 8 (6.5%). No more severe complications or consequences (bleeding, amputation) for the donor limb were identified. There were no cases in which revascularization was performed on the contralateral limb due to the presence of non-healing postoperative wounds. In the presence of hemodynamically significant damage to the arteries of the contralateral limb, the wound process in the area of venoex-traction proceeded with complications in 8.8% of cases, with no-stenosis group in 3.8% of cases (p - 0.275). If the patient was suffering from diabetes mellitus, complications were identified in 5.4% of cases, without diabetes mellitus in 5.8% of cases (p - 0.929). When performing venoextraction only above the knee, complications developed in 2.8% of cases, when below the knee in 8% (p - 0.28). When extracting the great saphenous vein, complicated cases value was 4.5%, when taking the small saphenous vein, it was 25% (p - 0.006). Conclusion. Removal of material from the lower limb not suffering from CLTI is an accessible and safe alternative in the absence of the conduit of choice, and does not require preventive revascularization of the donor limb in the presence of significant stenoses.
Keywords: atherosclerosis, chronic limb ischemia, infrainguinal reconstructions, autovenous bypass, conduit, vascular surgery, peripheral arteries.
Актуальность. Цельный фрагмент большой подкожной вены - это кондуит выбора для инфраингви-нальных шунтирований при хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (ХИУК) [1,2,5,7]. Часто сосудистому хирургу приходится сталкиваться с пациентами, у которых, по определенным причинам, эта опция недоступна. Необходим поиск альтернативного аутовенозного материала [3,4,6,8,10].
Цель исследования - оценить риск осложнений при необходимости забора аутовенозного материала из контралатеральной нижней конечности.
Материалы и методы исследования. Выполнен ретроспективный анализ 123 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в СПБ ГБУЗ «Городская больница 14» в период с 2017 по 2023. Рандомизация отсутствует. Критерии включения: ин-фраингвинальные шунтирующие операции, выполненные пациентам с ХИУК, материалом при которых являлась аутовена контралатеральной нижней конечности, не имеющей трофических изменений (конечность-донор) Критерии исключения: выполненная превентивная реваскуляризация конечности, с которой была забрана аутовена и формирование составного шунта из двух и более венозных участков.
Характеристика группы: мужчины - 100 (81,3%), женщины - 23 (18,7%). Средний возраст - 64,9 лет. Средний период госпитализации составил 38,5 дней. 100% пациентов имели трофические изменения на одной из нижних конечностей, и не имели на кон-тралатеральной конечности. В связи с наличием многоуровневого поражения артериального русла, 27 пациентам (22% от общего числа) были выполнены гибридные оперативные вмешательства (шунтирующая операция дополнялась эндоваскулярной коррекцией путей притока или оттока).
Поиск аутовенозного материала осуществлялся сонографически, при подготовке к операции. Ин-траоперационный способ подготовки кондуита: 98 наблюдений - реверсированная вена, 25 - нере-версированная.
Причинами, по которой на конечности, страдающей КИНК, не было выявлено подходящего материала, были: ранее выполненный забор аутовены на шунтирующие операции (в том числе аорто-коронарное шунтирование) и операции с аутовеноз-ной заплатой, перевязка или иссечение вены при ранее выполненном аллошунтировании или петлевой эндартерэктомии - у 61 пациента (49,6%), флеб-эктомия/эндовенозная лазерная коагуляция в анамнезе - 20 (16,3%), неподходящая вена (малый
диаметр/тромбофлебит) - 42 (34,1%).
Следующие артерии были выбраны для формирования проксимального анастомоза шунта (табл. 1).
Таблица 1
Уровень, на котором сформирован проксимальный анастомоз
Следующие артерии служили артериями оттока для шунта (табл. 2).
Таблица 2
Уровень, на котором сформирован дистальный анастомоз
Артерия оттока Количество %
Всего подколенная артерия 53 43,1
Р1 сегмент подколенной артерии 15 12,2
Р2 сегмент подколенной артерии 15 12,2
Р3 сегмент подколенной артерии 23 18,7
Тибиоперонеальный ствол 5 4,1
Задняя большеберцовая артерия 17 13,8
Передняя большеберцовая артерия 18 14,6
Малоберцовая артерия 17 13,8
Суральная артерия 4 3,3
Нисходящая артерия коленного сустава 2 1,6
Плантарная артерия 7 5,7
Оценка стеноокклюзирующего поражения артериального русла выполнена по данным компьютерной томографии с ангиоконтрастированием и прямой субтракционной ангиографии.
Послеоперационная терапия: в течение 3-х суток - низкомолекулярные гепарина (эноксапаран) подкожно в профилактической дозе, далее - ацетилсалициловая кислота 100 мг + ривароксабан 5 мг в сутки внутрь пожизненно.
Результаты и их обсуждение. Оценивались осложнения в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 суток). Общее число местных раневых осложнений (случаев, при которых раны на интактной конечности заживали вторично - лимфоррея, развитие серомы, ишемических осложнений, краевых некрозов) в общей группе - 8 (6,5%). Более тяжелых осложнений и последствий (кровотечения, ампута-
Артерия притока Количество %
Наружная подвздошная артерия 4 3,3
Общая бедренная артерия 56 45,5
Глубокая бедренная артерия 44 35,8
Артерия, огибающая бедренную кость 4 3,3
Поверхностная бедренная артерия 6 4,9
Подколенная артерия 2 1,6
Проксимально расположенный шунт (АББШ, перекрестный шунт) 7 5,7
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 6-9
ции) для конечности-донора в раннем послеоперационном периоде выявлено не было. Не было наблюдений, в которых была выполнена реваскуляризация на контралатеральной конечности ввиду наличия незаживающих послеоперационных ран (раны заживали за счет консервативных методов лечения).
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Сравнение по факторам риска.
Стеноокклюзирующее поражение конечности-донора как фактор риска (табл. 3).
Таблица 3
Частота осложненного течения послеоперационного периода при наличии гемодинамически значимого поражения артерий контралатеральной конечности (стенозы более 60%, окклюзии)
Более подробная оценка - отдельно по уровню поражения артерий конечности-донора, представлена в табл. 4. Значительное количество наблюдений с осложненным течением можно выявить только у пациентов с окклюзиями общей бедренной артерии и артерий голени, но ввиду небольшого количества наблюдений с веноэкстрациями с таким типом поражения, оценка риска статистически недостоверна.
В 27 случаях (22% из всех наблюдений, где было выявлено стеноокклюзирующее поражение) было выявлено многоуровневое поражение, из всех этих наблюдений только в 1 случае были выявлены раневые осложнения (3,7%).
Второй фактор риска - наличие у пациента сахарного диабета (СД), как сопутствующего заболевания (табл. 5).
Оценка длины забираемого аутовенозного кондуита малоинформативна ввиду того, что пациенты в исследовании обладали разными антропометрическими характеристиками. С целью оценки длины забираемого кондуита определен другой критерий -артерия, на которую выполнен дистальный анастомоз в ходе шунтирующей операции: учитывая, что нижние конечности у большинства людей относительно симметричны, длина забираемого с конечности-донора аутовенозного материала равна протяженности окклюзии, которую необходимо обойти шунтом (табл. 6). Забор материала с контралатераль-ной конечности всегда осуществлялся по принципу «сверху-вниз»), то есть выделение начиналось от сафено-феморального соустья в дистальном направлении. Чем дистальнее был уровень формирования анастомоза с артерией оттока, тем дистальнее рас-
полагались послеоперационные раны при выделении вены на контралатеральной конечности.
Таблица 4
Частота раневых осложнений в зависимости от уровня стеноокклюзирующего поражения артерий конечности-донора
Таблица 5
Наличие сахарного диабета ц пациента как фактор риска развития раневых осложнений
Таблица 6
Уровень дистального анастомоза, как мера длины забираемого кондуита
Уровень дистального анастомоза Число наблюдений, N (%) Осложненный случаи, N (%)
Выше уровня щели коленного сустава 36 (29,3%) 1 (2,8%)
Ниже уровня щели коленного сустава 87 (70,4%) 7 (8%)
р - 0,28
Сравнение частоты осложнений в зависимости от материала, использованного в качестве шунта (табл. 7). Это-единственный критерий, по которому найдено статистически значимое различие.
Критерий Раны зажили первичным натяжением, N (%) Осложненный послеоперационный период, N (%)
Наличие гемодинамически значимого поражения артерий контралатеральной конечности 73 (91,3%) 7 (8,8%)
Артерии конечности-донора проходимы 50 (96,2%) 2 (3,8%)
р - 0,275
Значимый стеноз/окклюзия, уровень Всего наблюдений (N) Осложненное течение, N (%) Примечание
Подвздошные артерии 3 0
Общая бедренная 3 1 (33,3%) Единственный осложненный случай - при сочетании окклюзии общей и поверхностной бедренных артерий.
Поверхностная бедренная 53 3 (5,7%) 2 случая - изолированная окклюзия ПБА, 1 случай - сопряженная с окклюзией ОБА
Подколенная 27 1 (3,7%) Изолированная окклюзия подколенной артерии, без поражения на другом уровне
Артерии голени 16 2 (12,5%) 2 случая - только при изолированной трехсосуди-стой окклюзии артерий голени, без поражения на другом уровне
Артерии конечности-донора проходимы 52 2 (3,8%)
Критерий Всего наблюдений, N (%) Первичное заживление, N (%) Раневые осложнения, N (%)
Пациенты с сахарным диабетом 37 (30,1%) 35 (94,6%) 2 (5,4%)
Пациенты без сахарного диабета 86 (69,9%) 81 (94,2%) 5 (5,8%)
р - 0,929
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 6-9
Таблица 7
Связь частоты осложнений с веной, забранной из конечности-донора
Вена Число наблюдений, N (%) Осложненный случаи, N (%)
Большая подкожная вена и ее притоки 111 (90,2%) 5 (4,5%)
Малая подкожная вена (МПВ) и ее притоки 12 (9,8%) 3 (25%)
р - 0,006
Заключение. На наличие осложнений со стороны контралатеральной нижней конечности при заборе аутовенозного материала на ней не влияют:
1. стеноокклюзирующее поражение артерий контралатеральной конечности;
2. наличие СД как сопутствующего заболевания;
3. длина забираемого аутовенозного материала. Фактор, влияющий на послеоперационные осложнения существенно - материал, забираемый в качестве шунта: случае, когда с контралатеральной конечности удаляется МПВ, вероятность осложнений существенно выше.
Забор материала с нижней конечности, не страдающей ХИУК, является доступной и безопасной альтернативой при отсутствии материала выбора, и не требует выполнения превентивной реваскуляри-зации конечности-донора при наличии гемодина-мически значимых стенозов.
В исследовании не рассмотрены другие факторы, которые могут иметь значительный вклад в развитие раневых осложнений: наличие гипопротеине-мии, анемии, наличие у пациента ожирения, фактор гигиены и комплаентности пациента.
Литература / References
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей / Бокерия Л.А., Покровский А.В. [и др.], 2013 / Bokeriya LA, Pokrovsky AV et al. Nacional'nye rekomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey [National guidelines for the management of patients with lower limb arterial disease]; 2013. Russian.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей / Бокерия Л.А., Покровский А.В. [и др.], 2019 / Bokeriya LA, Pokrovsky AV, et al. Nacional'nye rekomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey [National guidelines for the management of patients with lower limb arterial disease]; 2019. Russian.
3. Faries P.L., Logerfo F.W., Arora S., Hook S., Pulling M.C., Akba-ri C.M., Campbell D.R., Pomposelli F.B. Jr. A comparative study of alternative conduits for lower extremity revascularization: all-autogenous conduit versus prosthetic grafts // J Vasc Surg. 2000. Vol. 32, N6.
P. 1080-1090. DOI: 10.1067/mva.2000.111279 / Faries PL, Logerfo FW, Arora S, Hook S, Pulling MC, Akbari CM, Campbell DR, Pomposelli FB Jr. A comparative study of alternative conduits for lower extremity revascularization: all-autogenous conduit versus prosthetic grafts. J Vasc Surg. 2000;32(6):1080-90. DOI: 10.1067/mva.2000.111279.
4. Bjoern D. Suckow, Larry W. Kraiss, David H. Stone, Andres Schanzer, Daniel J. Bertges, Donald T. Baril, Jack L. Cronenwett, Philip P. Goodney. Comparison of Graft Patency, Limb Salvage, and Antithrombotic Therapy Between Prosthetic and Autogenous Below-Knee Bypass for Critical Limb Ischemia // Annals of Vascular Surgery. 2013. Vol. 27, Issue 8. P. 1134-1145 / Bjoern D Suckow, Larry W Kraiss, David H Stone, Andres Schanzer, Daniel J Bertges, Donald T Baril, Jack L. Cronenwett, Philip P. Goodney. Comparison of Graft Patency, Limb Salvage, and Antithrombotic Therapy Between Prosthetic and Autogenous Below-Knee Bypass for Critical Limb Ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2013;27(8):1134-45.
5. Conte M.S., Bradbury A.W., Kolh P., White J.V., Dick F., Fitridge R., Mills J.L., Ricco J.B., Suresh K.R., Murad M.H. GVG Writing Group. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia // J Vasc Surg. 2019. Vol. 69, N6S. P. 3S-125S.e40. DOI: 10.1016/j.jvs.2019.02.016 / Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH; GVG Writing Group. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019 Jun;69(6S):3S-125S.e40. DOI: 10.1016/j.jvs.2019.02.016.
6. Christopher P. Twine, Graeme K. Ambler. Graft type for fem-oro-popliteal bypass surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2018. Vol. 2, N2. P. CD001487 / Christopher P Twine, Graeme K Ambler. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD001487.
7. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris M.R., Fowkes F.G.R. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // J Vasc Surg. 2007. Vol. 45, Suppl S. P. S5-67. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037 / Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris MR, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(S):S5-67. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037.
8. Michaela Kluckner, Leonhard Gruber, David Wippel, Daniela Lobenwein, Werner Westreicher, Manuela Pilz, Florian K Enzmann. Long-Term Outcome of Bypass Surgery versus Endovascular Revascularization in Long Femoropopliteal Lesions // J Clin Med. 2023. Vol. 12, N10. P. 3507. DOI: 10.3390/jcm12103507 / Michaela Kluckner, Leonhard Gruber, David Wippel, Daniela Lobenwein, Werner Westreicher, Manuela Pilz, Florian K Enzmann. Long-Term Outcome of Bypass Surgery versus Endovascular Revascularization in Long Femoropopliteal Lesions. J Clin Med. 2023;12(10):3507. DOI: 10.3390/jcm12103507.
9. Enzo Ballotta, Laura Renon, Michele Toffano,Giuseppe Da Giau. Prospective randomized study on bilateral above-knee femoropop-liteal revascularization: Polytetrafluoroethylene graft versus reversed saphenous vein // J Vasc Surg. 2003. Vol. 38, N5. P. 1051-1055. DOI: 10.1016/s0741-5214(03)00608-6 / Enzo Ballotta, Laura Renon, Michele Toffano,Giuseppe Da Giau. Prospective randomized study on bilateral above-knee femoropopliteal revascularization: Polytetrafluoro-ethylene graft versus reversed saphenous vein. J Vasc Surg. 2003;38(5):1051-5. DOI: 10.1016/s0741-5214(03)00608-6.
10. Pieter Klinkert, Abbey Schepers, Desiree H C Burger, J Hajo van Bockel, Paul J Breslau. Vein versus polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized controlled trial // J Vasc Surg. 2003. Vol. 37, N1. P. 149-155. DOI: 10.1067/mva.2002.86 / Pieter Klinkert, Abbey Schepers, Desiree H C Burger, J Hajo van Bockel, Paul J Breslau. Vein versus polytetrafluoro-ethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2003;37(1):149-55. DOI: 10.1067/mva.2002.86.
Библиографическая ссылка:
Борисов А.Г., Атмадзас А.В., Атмадзас К.А., Богомолов Д.В., Груздев Н.Н., Кучай А.А., Липин А.Н., Орлов А.Г., Соболев Р.С., Хох-лова И.М., Эминов Я.П. Альтернативный кондуит с контралатеральной нижней конечности при инфраингвинальных реконструкциях: факторы риска развития осложнений // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 6-9. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-6-9. EDN KLSOMQ.
Bibliographic reference:
Borisov AG, Atmatzas AV, Atmatzas KA, Bogomolov DV, Gruzdev NN, Lipin AN, Kuchay AA, Orlov AG, Sobolev RS, Khokhlova IM, Em-inov YP. Al'ternativnyy konduit s kontralateral'noy nizhney konechnosti pri infraingvinal'nykh rekonstruktsiyakh: faktory riska razviti-ya oslozhneniy [Alternative conduit with contralateral lower extremity revascularization in infrainguinal reconstructions: risk factors for complications]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:6-9. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-6-9. EDN KLSOMQ. Russian.
