CC BY
62
С.Г. Суханов, Е.Н. Орехова, Б.К. Кадыралиев
Альтернативные кондуиты для операций коронарного шунтирования
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 614013, Пермь, ул. Маршала Жукова, 35, journal@meshalkin.ru
УДК 616.1-089.844 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 12 сентября 2013 г.
© С.Г. Суханов,
Е.Н. Орехова,
Б.К. Кадыралиев, 2014
У большого числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), подлежащих хирургической реваску-ляризации, отсутствуют либо имеются в недостаточном количестве аутососуды, пригодные для коронарного шунтирования (КШ). К ним относятся пациенты с повторными операциями, билатеральной варикозной болезнью или малым диаметром аутоартериальных кондуитов. Вследствие ограниченной доступности собственных сосудов для КШ были предложены различные протезы из синтетических и биологических материалов. Однако до сих пор сосудистые протезы малого диаметра с надежными долгосрочными результатами остаются недостижимой мечтой коронарных хирургов. Ключевые слова: аллографты; большая подкожная вена; коронарное шунтирование.
Операция коронарного шунтирования остается основным методом реваскуляриза-ции миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий [1, 2]. При такой операции наиболее широко используют кондуиты из внутренних грудных артерий (ВГА), большой подкожной вены (БПВ) и лучевой артерии, которые обеспечивают надежную механическую стабильность и естественную антитромбогенность. Однако наличие множественных поражений коронарных артерий, особенно у больных с сахарным диабетом, тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, резкое возрастание частоты повторных операций приводят к ограничению доступности, а порой и полному отсутствию пригодных аутокондуитов для коронарного шунтирования, что значительно ограничивает возможность выполнить полную адекватную реваскуляриза-цию миокарда. По различным данным, от 20 до 30% пациентов, подвергающихся операции КШ, на сегодняшний день не имеют пригодных вен для формирования кондуитов по причине наличия варикозной болезни, ее лигирования или флебэктомии [3-5].
Вероятность послеоперационных инфекционных поражений грудины, диастазы и медиастиниты ограничивают возможность использования ВГА у пожилых, тучных и инсулинзависимых пациентов [7]. Наличие положительного Аллен-теста, диффузного атеросклероза, кальцифи-кации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и использование чре-
злучевого доступа при коронарографии значительно лимитируют применение лучевой артерии [8]. Правая желудочно-саль-никовая артерия относится к артериям IV порядка, обладает склонностью к спастическим реакциям, и диаметр ее достаточно мал, что может обусловить низкую объемную скорость кровотока [9]. Для забора артерии требуется лапаротомия; имеется немалое количество публикаций, посвященных абдоминальным осложнениям. Предшествующие хирургические вмешательства, наличие верхнебрюшинных злокачественных новообразований служат противопоказанием к забору артерии, наличие спаек после абдоминальных операций значительно пролонгирует время забора, а также увеличивает частоту ее повреждения [10]. Вены верхних конечностей (basilic и cephalic veins) имеют низкую проходимость и высокую частоту дилатации в раннем послеоперационном периоде, и с ними хирургу труднее работать вследствие тонкой и ломкой стенки [6, 11, 12].
Так или иначе значительное количество больных, подлежащих КШ, уже на первичную операцию поступают с субоптимальным или полным отсутствием пластического материала для создания кондуитов. Сегодня очевидна широкая потребность в функциональных сосудистых протезах малого (менее 5 мм) диаметра [6, 13]. Идеальный сердечнососудистый протез должен обладать широким спектром необходимых характеристик, таких как прочность, эластичность, био- и кровесовместимость и биостабильность [13].
Протезы должны иметь возможность адаптации к гемоди-намическим условиям как непосредственно после имплантации, так и в долгосрочной перспективе. Основными видами альтернативных кондуитов, которые использовались при реконструкциях на периферических сосудах и КШ, были аллографты из БПВ, из синтетических материалов - политетрафлюроэтилен (PTFE) и дакрон, а среди ксе-нобиологических - телячьи ВГА [14].
Синтетические кондуиты
Кардиохирурги во многих центрах используют кондуиты из политетрафлюроэтилена (PTFE) при КШ как вынужденную альтернативу. Эти кондуиты более ригидны в сравнении с эластичными коронарными артериями. Неестественные механические характеристики (эластичность) и отсутствие клеток эндотелия считаются основными факторами, ответственными за их низкую долгосрочную проходимость [15]. Случаи использования их немногочисленны с противоречивыми ранними и долгосрочными результатами.
Относительно большое количество имплантаций 39 протезов PTFE - Perma-Flow (Baxter Europe, Munich, Germany) диаметром 5 мм в коронарные артерии представили М. Weyand и коллеги у 15 пациентов с ИБС. Все пациенты были либо после двусторонних флебэктомий нижних конечностей, либо реопераций и лапаратомных вмешательств. Были произведены изолированная имплантация протезов, либо в сочетании с имплантацией ЛВГА. Все анастомозы накладывались секвенциально по методике «бриллиантовых» анастомозов (diamond-shaped fashion) проленовой нитью 6-0. Контрольная шунтография была произведена 11 пациентам за период от 4 до 12 мес. Аортальные анастомозы протезов были открыты у всех пациентов, коронарные анастомозы - в 24 (80%) из 30 случаев. Из 7 анастомозов к ПМЖА 3 были окклюзированы, из 11 анастомозов к ветвям ДОА у троих были непроходимы, все 12 анастомозов с ветвями ПКА были открыты, 7 из 8 анастомозов нативной ЛВГА к ПМЖА также были открыты. Ни один из пациентов не имел признаков возобновляющейся стенокардии за период наблюдения в 39 мес. [13]. Данные об использовании синтетических кондуитов в более долгосрочной перспективе носят единичный характер [16, 17].
В работе M. Murtra и его сотрудников представлены долгосрочные результаты шунтирования коронарных артерий синтетическим кондуитом Goretex диаметром 4 мм у пациентки в возрасте 70 лет. У больной были выраженная варикозная болезнь, а также ЛВГА маленького диаметра, что послужило причиной отказа от их использования. Вместе с коронарным шунтированием ПКА и ПМЖА пациентке выполнены протезирование аортального клапана и комиссуротомия митрального клапана. Последнее контрольное обследование с шунтографией произведено через 53 мес. после операции, и оба шунта были полностью проходимы [15].
Интересный случай описывают А. McLarty с коллегами о 12-летней проходимости шунта PTFE диаметром 4
мм. В 1982 г. в клинике Мэйо 52-летнему пациенту с нестабильной стенокардией было принято решение об операции КШ. Синтетическим кондуитом секвенциально бок в бок шунтированы ПМЖА, первая и вторая ветвь ВТК и ПКА, а проксимальный анастомоз с аортой наложен конец в бок проленовой нитью 6-0. При контрольной шунтографии через 1 неделю после операции все анастомозы были проходимы. Пациент выписан с рекомендацией ежедневного приема аспирина. В 1994 г. этот же пациент поступает в стационар повторно с картиной нестабильной стенокардии. При повторной шунтографии выявлены 90% стеноз аортального анастомоза и два локальных стеноза в 90 и 95% в стволе протеза на ПМЖА и ветвью ВТК. Дистальные стенозы дилатированы 4 мм стентом Johnson & Johnson stents (Warren, NJ), проксимальный устьевой стеноз расширен с помощью 5 и 9 мм билиарных стентов [16].
Повышенная тромбогенность синтетических полимеров и несоответствие между ригидными кондуитами и эластичными стенками нативных сосудов - основные причины гиперплазии и стеноза в местах наложения анастомоза [17]. Впервые в 1978 г. M. Herring и др. осуществили вживление в просвет синтетического графта аутологичных клеток эндотелия для создания атромбогенной поверхности [18]. Результаты исследований in vitro четко показали, что процесс эндотелизации может понизить частоту окклюзии синтетических протезов до уровня наблюдаемого при использовании аутовен [7].
Подтверждение этому примеру продемонстрировали в своей работе H.R. Laube с сотрудниками, доказав по результатам контрольных шунтографий проходимость протезов из ПТФЕ диаметром 4 мм в 90,5% случаев. Средний срок наблюдения составил 27,7 мес. Авторами описан пример шунта с длительностью наблюдения в 108 мес. По мнению исследователей, наличие аутоклеток эндотелия повышает биосовместимость синтетических кондуитов, что может стать реальной альтернативой для пациентов с отсутствием аутопластичного материала [19].
Чрезвычайно интересный клинический случай коронарного шунтирования у 71-летнего пациента с использованием кондуита из PTFE с имплантированными аутоклетками эндотелия представлен коллективом под руководством D. Gabbieri. У пациента была выраженная варикозная болезнь вен нижних конечностей и положительный билатеральный Аллен-тест. Эндотелиальные аутоклетки были получены из подкожной вены предплечья. После культивации и 5 недель презервации аутоклетки были имплантированы в просвет протеза диаметром 4 мм. Во время операции КШ синтетический кондуит был анас-томозирован с ВТК, а ЛВГА с ПМЖА. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей и через 7 дней пациент был выписан домой с рекомендацией приема аспирина 100 мг ежедневно. Через 6 лет после оперативного вмешательства на контрольной шунтографии и через 9 лет после операции посредством мультиспиральной КТ ангиографии была подтверждена проходимость шунтов [3].
Проводились попытки использования дакроновых протезов в качестве альтернативы аутографтам. Однако
результаты их применения оказались неудовлетворительными вследствие высокой частоты тромбозов, и их использование в коронарной хирургии не рекомендовано [20].
Биологические сосудистые протезы
Небольшое количество биологических сосудистых протезов различных типов было использовано при шунтировании сосудов малого диаметра. Практически у всех наблюдались субоптимальные результаты вследствие высокой частоты послеоперационных тромбозов и дегенеративных изменений. Как и другие искусственные протезы малого диаметра, они показывали превосходные результаты в исследованиях in vitro, однако неудовлетворительные результаты проходимости не позволили их использовать при КШ. Например, протезы из человеческой пупочной вены (Biograft, Meadox Medicals, Oakland, NJ, USA) с диаметром 4 и 5 мм продемонстрировали, по данным шунтографий, проходимость в 46% (6 из 13) в сроки от 3 до 13 мес. после операции [21].
Для шунтирования сосудов малого диаметра из биологических протезов наиболее подробно исследованы телячьи внутренние грудные артерии, презервация которых производилась различными методами. Ранние лабораторные исследования на собаках показали более низкую тромбогенность телячьих ВГА в сравнении с PTFE в сроки до 3 мес. и были признаны пригодными для операций КШ [22].
Впервые в клинической практике М. Abbate с коллегами в 1988 г. использовали телячью ВГА [23]. Данные о реальной проходимости этих биопротезов в послеоперационном периоде приведены лишь в одном исследовании, где из 13 имплантированных кондуитов 11 (85%) были проходимы через 6 мес. после операций [24].
Неудовлетворительные долгосрочные результаты представили I. Mitchell и его сотрудники, имплантировав 26 коммерческих протезов (Bioflow, Bio-Vascular Inc., Saint Paul, MN) 18 пациентам. Контрольная шунтография произведена
3 пациентам с 19 имплантированными кондуитами в сроки от 3 до 23 мес. после операции, из которых только 3 (15,8%) телячьих ВГА были проходимы в сравнении с проходимостью в 85,7% собственных ЛВГА и 75% аутовен из БПВ. Все пациенты находились на антиагрегантной и/или антикоа-гуляционной терапии [25].
Высокую частоту окклюзии биопротезов из телячьих ВГА также продемонстрировала исследовательская группа во главе с F. Esposito, имплантировав их 8 больным: 3 - с ИБС при операции изолированного коронарного шунтирования, 1 - с расслоением аорты тип а при шунтировании ПКА,
4 - с расслоением аорты, при модифицированной операции Бенталла, использовав 8 телячьих ВГА для реимплан-таций коронарных артерий в основную браншу протеза. Из четырех пациентов с коронарным шунтированием у двоих произошел инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде в шунтированном протезом бассейне, у двоих окклюзию шунтов установили через 5 и 12 мес. после операции при контрольной ангиографии [26]. О низкой проходимости протезов из телячьей ВГА, обработанных диаль-
дегидом, свидетельствует работа А. Colli и его коллег, в которой приводятся данные об 11 пациентах, которым имплантировали 11 биокондуитов (6 протезов анастомо-зированы с ПКА, 2 - ПМЖА и 3 - к дистальной части огибающей артерии). В среднем через 3,1 мес. после операции все 11 биопротезов были окклюзированы, что демонстрирует плохие результаты использования телячьих внутренних грудных артерий. Исследователи не рекомендуют их использование в коронарной хирургии и советуют отдавать предпочтение гибридным методам реваскуляриза-ции [27].
P.M. Dohmen с сотрудниками сообщают об использовании телячьей ВГА (Shellhigh No-React bovine internal mammary artery) с вживленными аутососудистыми эндо-телиальными клетками, взятыми из брахиальной вены предплечья, у 71-летней пациентки с приступами стенокардии. У больной была выраженная варикозная болезнь обеих конечностей, положительный Аллен-тест, и с согласия этического комитета было принято решение об имплантации приготовленного протеза. Через 1 мес. после вживления аутоклеток и их культивирования произведена операция КШ, при которой собственная ЛВГА имплантирована в ПМЖА, малая подкожная вена секвенциально в ДА и ВТК, а протез из телячьей ВГА с аутоклетками в ПКА. Проходимость кондуитов исследована посредством мульти-спиральной КТ-ангиографии при выписке и через 20 мес. после операции. Все кондуиты были проходимы [28].
Аллографты из большой подкожной вены
Первое применение венозных аллографтов в коронарной хирургии относится к середине 1970-х гг. Имплантации свежих (fresh) и криосохраненных аллографтов начались практически одновременно. За период с 1973 по 1979 г. исследовательский коллектив во главе с О. Bical использовал 27 аллографтов из БПВ у 20 пациентов, из которых 7 протезов были свежего хранения, а 20 криосохраненными. Свежие аллографты хранились при +4 °С в солевом растворе, содержащем пенициллин, и были имплантированы в течение 24 ч после изъятия. Криосохраненные графты были имплантированы за период от 8 дней до 2 мес. после изъятия. Они хранились в глицероле при температуре -40 °С. Контрольные ангиограммы произведены 13 пациентам в сроки от 1 до 68 мес. после операции. Ранняя окклюзия наблюдалась в одной алловене, поздние в 8 случаях. Низкая проходимость не была связана с методом презервации гомографта и морфологического состояния кондуитов. Учитывая полученные результаты, авторы не рекомендовали использовать венозные аллографты из БПВ при коронарном шунтировании [29].
В 1976 г. D. Tice и коллеги опубликовали результаты серии имплантаций криосохраненных аллографтов из БПВ 13 пациентам при операции КШ. Послеоперационные анги-ограммы, выполненные 8 пациентам за период от 1 до 42 мес. после операции, продемонстрировали проходимость 6 из 8 гомографтов. Данный факт вселил оптимизм: имплантации криосохраненных гомографтов продолжались при
невозможности использования артериальных и венозных аутокондуитов [30].
В своей работе J. Gelbfish и сотрудники использовали 61 кондуит из криосохраненных аллографтов у 26 пациентов. Контрольная коронаро-шунтография была применена перед выпиской из стационара у 16 пациентов. Из 31 аллографта, исследованного в раннем послеоперационном периоде, окклюзированы были 8 (26%) кондуитов, 3 (9%) были стенозированы и 20 (65%) были в нормальном состоянии. Шести пациентам через 6 и 12 мес. после операции были произведены контрольные коронаро-шун-тографии. Из 13 гомографтов, изученных на данном этапе, 11 были окклюзированы, 1 гомографт был выражено стено-зирован и 1 умеренно стенозирован. Таким образом, суммируя результаты ранних и поздних контрольных коро-наро-шунтографий, из 35 исследованных гомографтов 17 (49%) были закрыты, 3 (9%) имели стеноз более 70% по диаметру и 3 (40%) были полностью открыты и проходимы, а из аутовен проходимы были 83% кондуитов, окклюзированы 17%. Имплантация по идентичности группы крови производилась у 31 из 61 пациента, из которых 22 графта были в дальнейшем исследованы посредством шунтогра-фий. Девять (41%) графтов были полностью проходимы, 10 (45%) окклюзированы и 2 (10%) графта стенозированы более чем на 90%. Авторами делается вывод, что совместимость гомографтов по группе крови не играет существенной роли в проходимости кондуита [31].
В работе G.W. Laub и его коллег криосохраненные гомографты из БПВ с подбором соответствующей группы крови были имплантированы 19 пациентам при операциях КШ. Из них лишь 3 пациента были доступны для контрольных коронаро-шунтографий, произведенных в среднем через 7,2 мес. (от 2 до 16 мес.) после операции. Проходимость у кондуитов из ЛВГА составила 93% (13 из 3); аутовен из БПВ - 80% (4 из 5), а криосохраненных гомографтов из БПВ - 41 % (7 из 17). Проходимость аллографтов была статистически достоверно ниже аутографтов (р = 0,004). Авторы рекомендуют использование гомографтов только в случаях отсутствия аутографтов [7].
В процессе криосохранения большинство элементов сосуда становятся неантигенными, формируется кол-лагеновый слой благодаря интенсивной фиброзной реакции, которая предохраняет от натяжения и разрывов, а также формирования аневризм, образовавшаяся неоинтима уже состоит из клеток хозяина, и реакция отторжения незначительна [17, 32]. Этот факт свидетельствует о том, что состояние интимы гомографта в первые недели после имплантации принципиально важно. Неоинтима формируется ростом эндотелиальных клеток из интимы нативного сосуда или собственных клеток крови [32].
Для преодоления проблемы вживлялись аутоклетки сосудистого эндотелия в просвет аллографта из БПВ. Исследовательская группа во главе с P. Lamm продемонстрировала результаты шунтирования коронарных артерий криосохраненными венозными аллографтами с вживленными аутоклетками эндотелия. Изъятие вен рецепиента
для деэндотелизации производилось за три недели до операции КШ, под местной анестезией. У 12 пациентов были использованы 15 аллографтов с вживленными аутоклетками эндотелия. Также соблюдался протокол эквивалентности по группам крови. Среднее время между изъятием и имплантацией составило 22,6 дня. В послеоперационном периоде у 10 пациентов в сроки от 3 мес. до 1 года были произведены контрольные коронаро-шунтогра-фии. У двоих пациентов два аллографта были окклюзированы через 3 мес. после операции, у этих же пациентов были окклюзированы два свободных шунта из ПВГА. У одного пациента стенозирована на 90% ПВГА на ножке, все остальные кондуиты были полностью проходимы через 13 мес. после операции. Авторы заключают, что криосохраненные венозные гомографты с аутоклетками эндотелия могут быть клинически надежными имплантатами у пациентов с полным отсутствием пластического материала при операциях КШ. Графты малого диаметра позволяют проводить жизнеспасающие операции пациентам, ранее считавшимся неоперабельными из-за отсутствия подходящих кондуитов [33].
Большой прогресс, наблюдающийся в оперативной технике КШ за последние 30 лет, не может быть совершенным, пока не созданы альтернативные кондуиты для аор-токоронарной позиции. Проблема становится еще более актуальной, поскольку множество пациентов, у которых наблюдается недостаток аутоматериала для шунтирования, как правило полиморбидны и имеют многочисленные факторы риска, ответственные за кондуитсвязанные осложнения, и жизненно зависимы от успешной структурной интеграции имплантируемых графтов [34]. По мнению большинства хирургов, недостаток пластического материала для операции КШ уже в самое ближайшее время станет одной из самых актуальных проблем, требующей безотлагательного решения у значительного количества пациентов [35, 36]. Попытки улучшить свойства синтетических кондуитов связаны с развитием новых антитромботических средств или новых биоматериалов. Однако наибольшие надежды связаны именно с методами обработки и хранения аллографтов. Проведение исследовательской работы, посвященной качеству функционирования аллографтов при операциях коронарного шунтирования с анализом ранних и поздних послеоперационных результатов, позволит более четко определить и поднять на качественно новый уровень лечение столь тяжелой группы больных ишемической болезнью сердца.
Список литературы
1. Kleisli T., Cheng W., Jacobs M.J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2005. V. 129 (6). P. 1283-1291.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2011.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М., 2012.
3. Gabbieri D., Dohmen P.M., Koch C., Lembcke A. et al. // Ann. Thorac.
Surg. 2007. V. 83. P. 1166-1168.
4. Barsness G.W., Holmes D.R., Jr. (ed.). Coronary Artery Disease. New Approaches without Traditional Revascularization. London, 2012.
5. Katlic M.R. (ed.). Cardiothoracic Surgery in the elderly. London, 2007.
6. Greenwald S.E., Berry C.L. // J. Pathol. 2000. V. 190 (3). P. 292-299.
7. Laub G.W., Muralidharan S., Clancy R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. V. 54. P. 826-831.
8. Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.Г., Алшибая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. М., 2002.
9. Foster E.D., Kranc M.A. // Circulation. 1989. V. 79 (Suppl 1). P. 349.
10. Stoney W.S., Alford W.C., Jr., Burrus G.R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. V. 88. P. 522-526.
11. Desai M., Seifalian A.M., Hamilton G. // European Journal Cardiothoracic Surgery. 2011. V. 40. P. 394-398.
12. Salacinski HJ., Goldner S., Giudiceandrea A., Hamilton G. et al. // J. Biomater. Appl. 2001. V. 15 (3). P. 241-278.
13. Weyand M., Kerber S., Schmid C., Rolf N. // Ann. Thorac. Surg. 1999. V. 67. P. 1240-1244.
14. Xue L., Greisler H.P. // J. Vasc. Surg. 2003. V. 37 (2). P. 472-480.
15. Murtra M., Mestres C., Igual A. // Ann. Thorac. Surg. 1985. V. 39. P. 86-87.
16. McLarty A.J., Phillips M.R., Holmes D.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 65. P. 1442-1444.
17. Tiwari A., Salacinski H.J., Hamilton G., Seifalian A.M. // Eur. J. Vasc. Endovas. Surg. 2001. V. 21. P. 193-201.
18. Herring M., Gardner A., Glover J. // Surgery. 1978. V. 84. P. 498-504.
19. Laube H.R., Duwe J., Rutsch W., Konertz W.J. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. V. 120. P. 134-141.
20. Soldani G., Losi P., Bernabei M. et al. // Biomaterials. 2010. V. 31 (9). P. 2592-2605.
21. Silver G.M., Katske G.E., Stutzman F.L., Wood N.E. // Angiology. 1982. V. 33 (7). P. 450-453.
22. Welz A. // Abstract of the European Society of Surgical Research. 1988.
23. Abbate M., Lomeo A., Gentile M., Bianca I., Bartoloni A., Pilato M. // J. Cardiovasc. Surg. 1988. V. 29. P. 76.
24. Suma H., Oku T., Sat H. et al. // Tex. Heart. Inst. J. 1990. V. 17. P. 103-105.
25. Mitchell I.M., Essop A.R., Peter J. // Ann. Thorac. Surg. 1993. V. 55. P. 120-122.
26. Esposito F., Vitale N., Crescenzi B. et al. // Texas Heart Institute journal. 1994. V. 21. P. 193-197.
27. Colli A., Budillon A.M., Cademartiri F. et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. V. 18. P. 59-64.
28. Dohmen P.M., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 83. P. 1168-1169.
29. Bical O., Bachet J., Laurian C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1980. V. 30. P. 550-557.
30. Tice D.A., Zerbino V.R., Isom O.W. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. V. 71. P. 378.
31. Gelbfish J., Jacobowitz I.J., Rose D.M., Connolly M.W. // Ann. Thorac. Surg. 1986. V. 42. P. 70-73.
32. Klinkert P., Post P.N., Breslau P.J., Van Bockel J.H. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004. V. 27. P. 357-362.
33. Lamm P., Juchem G., Milz S., Schuffenhauer M. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 108-114.
34. Englberger L., Noti J., Immer F.F., Stalder M. // European Journal Cardio-thoracic Surgery. 2008. V. 33. P. 222-224.
35. Hoenig M.R., Campbell G.R., Rolfe B.E., Campbell J.H. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. V. 25 (6). P. 1128-1134.
36. Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. // World J. Surg. 2007. V. 31 (4). P. 682-689.
