Аллопластика полипропиленовой сеткой при гигантской травматической диафрагмальной грыже Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



ной рентг енологической динамикой: на рентгенограмме грудной клетки от 11.11,2009г. №1639 - справа жидкость в плевральной полости до уровня 3 ребра (рис. 1).

УДК 616-001.1

© КОЛОТУПОВ И.В., ЩЕДРИН н.в.

АЛЛОПЛАСТИКА ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКОЙ ПРИ ГИГАНТСКОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ

ГРЫЖЕ

И. В. Колотунов, Н.В. Щедрин

ФГУЗ «Клиническая больница № 51 ФМБА России», Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, г. Железногорск ул. Павлова, д. 8 E-mail: kolotupov@mail.ru

Резюме. В статье рассматривается редкое клиническое наблюдение гигантской травматической грыжи правого ку пола диафрагмы с дислокацией печени в правую плевральную полость.

Ключевые слова: клиническое наблюдение, грыжа диафрагмы, аллопластика, полипропиленовая сетка.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки встречается в 0,8 - 2,2% случаев травм. При закрытой травме живота - в 4% Закрытые повреждения диафрагмы в мирное время чаще всего являются следствием транспортной или производственной травмы. Чаще повреждается левая половина диафрагмы (95%), реже правая половина (5%) за счет защитной роли печени. Крайне редко повреждаются оба купола диафрагмы. Наиболее характерным является повреждение сухожильного центра диафрагмы. Изолированные закрытые повреждения диафрагмы встречаются значительно реже, чем комбинированные. По данным НИИ СП им. Скли-фосовского, основными диагностическими методами, помимо клинических, являются: рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно - резонансная томография (МРТ) грудной клетки, брюшной полости. При этом гораздо легче выявляются повреждения левого купола диафрагмы в связи с перемещением органов брюшной полости в плевральную полость, в сторону меньшего давления. В настоящее время не существует методов диагностики этой патологии со 100% - й достоверностью. Довольно часто повреждения диафрагмы выявляются при эксплорации брюшной полости, либо при торакотомиях. выполненных по поводу повреждений внутренних органов. В лечении свежих повреждений методом выбора является ушивание разрывов нерассасы-вающимся шовным материалом, в лечении травматических грыж с большим дефектом показана аллопластика полипропиленовыми сетками, желательно с покрытиями коллагеновыми пленками. Главным условием такой пластики является отсутствие инфекции.

Клиническое наблюдение №1. В связи с редкостью мы решили описать случай гигантской травматической грыжи правого купола диафрагмы у мужчины 57 лет, поступившего в хирургическое отделение № 1 ФГУЗ КБ №51 ФМБА России 11.11,2009г. в экстренном порядке, по направлению хирурга поликлиники, с диагнозом: Посттравматический плеврит справа. Из анамнеза известно, что 01.09.2009 г. получил сочетанную травму: падение с высоты, ушиб головного мозга, перелом основания черепа, закрытую травму грудной клетки: перелом I-IX ребер справа, средний гемоторакс справа. Находился на лечении в травматологическом, затем в общехирургическом отделении, выписан на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники с остаточными явлениями правостороннего плеврита 27.10.2009г. Последняя госпитализация связана с ухудшением состояния пациента, отрицатель-

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного А..57лет, до операции [Колотунов И.В., 2009]

Осуществлена пункция правой плевральной полости, получено 1000 мл серозного экссудата соломенного цвета. При последующем УЗИ правой плевральной полости от 13.11.2009г. выявлено до 600 мл жидкости, при пункции эвакуировано 500 мл. Состояние пациента сохранялось тяжелым, с выраженными кардио-респираторными расстройствами (пульс - 120 в 1 мин., одышка - до 20 в мин., дыхание справа резко ослаблено). При последующих пункциях трижды эвакуировалось от 500 до 1000 мл экссудата. При отсутствии признаков воспаления выполнена бронхоскопия: бронхиальное дерево без патологии. КТ грудной клетки от 20.11.2009г.: на серии томограмм левое легкое без особенностей, правое легкое поджато, видны лишь верхние отделы, в правой плевральной полости большое количество жидкости неоднородной плотности от 14 до 25 ед. Н, что не исключает свернувшийся гемоторакс; купол диафрагмы справа стоит высоко, легочная ткань без инфильтративных изменений, крупные бронхи прослеживаются на всем протяжении, средостение смещено влево.

Данное состояние расценено как свернувшийся гемоторакс справа, реактивный плеврит. Сформулированы показания к оперативному лечению: торакотомии справа, устранению гемоторакса, декортикации легкого. 27.11 2009г. хирургом И.В. Колотуповым выполнена операция. При торакотомии в IV межреберье справа эвакуировано 2,5 л серозного экссудата соломенного цвета, при ревизии гемиторакса выявлены массивные шварты, спадение легкого, сращения ткани легкого с грудной стенкой

в местах переломов ребер. После разделения сращений, декортикации и расправления легкого выявлено, что в плевральную полость пролабирует печень через гигантский дефект в куполе диафрагмы с сохранением мышеч-

Рис. 2. Вид операционной раны после отделения легкого от печени [Колотупов И. В., 2009]

ной части диафрагмы, шириной не более 2-3 (рис. 2).

При этом имеется свободное сообщение между правой плевральной полостью и брюшной полостью. Наличие травматической ложной диафрагмальной грыжи с дислокацией печени в правую плевральную полость является показанием к аллопластике грыжевого дефекта. Печень выделена из сращений и низведена в брюшную полость. Произведена герниопластика полипропиленовой сеткой, размерами 15 на 15 см., путем подшивания сетки к краям дефекта диафрагмы и за костальную плевру, с захватом в швы внутригрудной фасции на уровне VIII-IX ребра (рис. 3).

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки А., 57лет, через две недели после операции /> И.В.. 2009]

Состояние пациента удовлетворительное, п довании функции внешнего дыхания - умер* структивные изменения в крупных бронхах. Тру| ностьсохранена.

Рис.3. Вид операционной раны после аллопластики дефекта диафрагмы полипропиленовой сеткой [Колотупов И.В., 2009]

Операция завершена дренированием плевральной полости с последующей активной аспирацией. На контрольной рентгенограмме от 14.12.2009г. отмечено восстановление пневматизации правого легкого с облитерацией наружного реберно-диафрагмального синуса (рис. 4).

Пациент выписан на амбулаторное лечение 15.12.2009г. Осмотрен через год - на рентгенограммах массивный спаечный процесс в передненижних отделах правой плевральной полости (рис. 5).

Рис. 5. Боковая и прямая рентгенограмм1 клетки больного А., 58 лет, через год после [Колотупов И.В.. 20 10]

Наше наблюдение показывает возможное ного лечения редкой и тяжелой патологии диг применением современных аллопластических лов в условиях ургентной хирургии.

Литература:

1. Петровский Б.В., Каншин H.H., Николаев Н.С диафрагмы - Ленинград: Медицина, 1966

2. Ермилова И.В., Абакумов М М. Повреждения, при закрытой травме // НИИСП им. Склифосовскогс лы конференции. - Москва, 2005 г.

HOMOPLASTY OF THE GIANT TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA BY POLIPROLILEN NET

I.V. Kolotupov, N.V. Shedrin

Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF 662971, 8, Pavlova str., Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF E-mail: kolotupov@mail.ru

Abstract. The article deals with a rare clinical observation of a giant traumatic herniation of the right d< diaphragm with a dislocation of the liver in the right pleural cavity.

Keywords: clinical observation, diaphragm hernia, polypropylene mesh homoplasty.

Статья поступила в редакцию 07