CC BY
214
p O^S^PfiO P^JèeP Л
vjp " „QO » 2
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Аллергия к клещам домашней пыли: клинические проявления и методы терапии
С.В. Царев
Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
Источником аллергических заболеваний (АЗ) могут быть разные аллергены: бытовые, пыльцевые, эпидермальные, инфекционные, пищевые, лекарственные, а также различные профессиональные сенсибилизаторы. Наиболее часто встречается так называемая "бытовая сенсибилизация". В рамках бытовой сенсибилизации главную роль играет развитие аллергии к домашней пыли.
Клещи домашней пыли как аллерген
Домашняя пыль, с точки зрения антигенного состава, является многокомпонентной. В ее состав обязательно входят микроскопические, размером от 200 до 600 мкм, клещи-пироглифиды. Кроме того, в бытовой пыли могут присутствовать эпидермальные аллергены (как животных, так и человека), споры грибов, пыльца растений, инсектные аллергены (в первую очередь — аллергены тараканов, фрагменты хитинового панциря и экскрементов насекомых), бактерии и другие фрагментарные органические элементы.
Конкретный набор аллергенов несколько отличается в различных помещениях в зависимости от на-
личия или отсутствия домашних животных, плесени, тараканов и других особенностей жилого помещения. Однако в любом случае основной сенсибилизирующий компонент домашней пыли — это клещи. Они присутствуют в любом жилом доме, а также там, где регулярно бывают люди. Например, клещи могут обнаруживаться в поездах дальнего следования, в междугородних автобусах, в административных зданиях и т.д.
Основной сенсибилизирующий компонент домашней пыли -это клещи Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, которые встречаются более чем в 90% образцов пыли.
Наиболее распространенным является клещ Dermatophagoides pteronyssinus, встречающийся более чем в 90% образцов пыли. Второй по частоте обнаружения — Dermatophagoides farinae. Могут присутствовать и другие виды клещей: Lepidogluphus destructor, Glycyphagus ornatus, Glycyphagus cadaverum, Uslycyphagus. Причем в одном доме может иметься комбинация различных видов клещей. В сельской местности возможно
присутствие Turophagus putresceniae и Асаги siro (их особенно много в муке, зерне, сене).
Клещи являются нормальным компонентом природы, сапрофи-тами. Если у человека нет бытовой аллергии, то этот клещ для него незаметен, иммунная система человека на клеща никак не реагирует. Клещи питаются слущенным эпидермисом, частичками перхоти, волос, поэтому наибольшая концентрация клещей обнаруживается там, где этого питания много, — в постельных принадлежностях (подушках, матрасах), мягкой мебели, коврах, прикроватных ковриках, мягких игрушках, пуфиках и т.д. Клещей особенно много в постели, где создаются комфортные условия для их жизнедеятельности. В 1 г пыли из матраса обнаруживают несколько тысяч особей. В постели есть обильная пища (у каждого человека ежедневно отмирает и слу-щивается около 1 г эпидермиса), оптимальная влажность и тепло.
Клинические проявления
Клещей домашней пыли относят к ингаляционным аллергенам. Соответственно, основные проявления такой аллергии — это респираторные АЗ. В генезе респираторной
и о-^аА оаао^РЧо
Тема номера
I а Оси ~ Сй
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
аллергии клещи играют ведущую роль: около 75% больных респираторными АЗ имеют сенсибилизацию к бытовым клещам.
Клещи являются как источником болезни, так и триггером симптомов или обострения болезни. По некоторым данным, концентрация клещевых аллергенов 0,5 мкг/г пыли вызывает сенсибилизацию у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. А концентрация 10 мкг/г пыли (или 500 экземпляров клещей в 1 г пыли) провоцирует приступ бронхиальной астмы. Хотя последние значения условны, так как индивидуальная чувствительность очень вариабельна.
Основное проявление аллергии к клещам — это аллергический ринит или ринит в комбинации с конъюнктивитом. Аллергический ринит является наиболее частым АЗ, а среди всех причин ринита наиболее часто встречается аллергия с бытовой сенсибилизацией. Симптомами аллергического ринита чаще всего бывают насморк, обычно водянистый, чихание, заложенность носа. У части больных заложенность носа является ведущим симптомом болезни. Во многих случаях ринит сопровождается зудом век, слезотечением, иногда резью в глазах.
Характерна взаимосвязь появления симптомов с наличием бытовой пыли. Обострения болезни возникают в запыленном помещении, при уборке квартиры, контакте с пыльными вещами. В помещении самочувствие больных значительно хуже, чем на открытом воздухе (если нет сопутствующего поллиноза). Очень характерен эффект элиминации — исчезновение
симптомов аллергии при переезде в другое помещение, в другую местность со значительно меньшим количеством бытовых аллергенов.
В детской практике характерными симптомами аллергического ринита будут "аллергический салют" (регулярное воздействие на кончик носа с помощью ладони, движением снизу вверх), "аллергические очки" (темные круги под глазами), отечность нижних век, постоянно открытый рот, шмыганье носом, гиперемия кожи в области крыльев носа.
При сенсибилизации к клещам домашней пыли аллергический ринит имеет круглогодичное течение, обычно персистирующее, реже, в случае легкого течения болезни, интермиттирующее.
При сенсибилизации к клещам аллергический ринит имеет круглогодичное течение, обычно персистирующее, реже, в случае легкого течения болезни, интер-миттирующее. В последнем случае ринит проявляется периодически: при контакте с большим количеством аллергена (например, при уборке квартиры) или в качестве своеобразного "хвоста" острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), когда после завершения ОРВИ длительное время (до нескольких недель) сохраняется бытовой аллергический ринит. Если аллергия у такого больного ранее не была диагностирована, то подобный длительный насморк ошибочно расценивается как "слабость иммунитета" или осложнение ОРВИ, например гайморит. Необходимо отметить, что при аллерги-
ческом рините нередко на рентгенограмме придаточных пазух носа выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух как проявление аллергического рино-синусита. Именно подобные рентгенологические данные позволяют ошибочно диагностировать инфекционное, а не аллергическое осложнение ОРВИ. При этом, конечно, возможно и истинное инфекционное осложнение — как вирусный, так и бактериальный гайморит или синусит — с классическим рентгенологическим уровнем жидкости в пазухах и другими признаками.
Необходимо также иметь в виду, что аллергическое воспаление, особенно длительно сохраняющееся, в том числе вялотекущее, обусловливает склонность к инфицированию и персистенции инфекционного агента. Поэтому отсутствие противоаллергического лечения также может привести ко вторичному инфицированию с развитием бактериального синусита. Таким образом, одним из проявлений аллергического бытового ринита, особенно вовремя не диагностированного, могут быть частые ОРВИ. В этом случае бесполезны зачастую практикуемые "восстановление" или стимуляция иммунитета. Ключом к решению подобной проблемы является адекватное противоаллергическое лечение.
Аллергический ринит легкого течения может проявляться лишь насморком после пробуждения, в утренние часы, и редкими эпизодами ринита в течение дня. Обычно пациенты не обращают на это внимания, считая утренний насморк естественным проявлением: "отсморкался и пошел на работу или
.Астма и аллергия • 3/2017
о^Р " „оО т 2
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
учебу". В подобных случаях также наблюдается гиподиагностика аллергического ринита.
Аллергия к клещам обычно проявляется в течение всего года. Тем не менее круглогодичное течение болезни имеет сезонные пики более выраженных симптомов аллергии. Характерным является обострение болезни в осенне-зимний период, особенно в начале осени, когда человек чаще бывает в помещении, реже открывает окна, включается центральное отопление. Отопление значительно уменьшает относительную влажность в доме, что приводит к увеличению в воздухе бытовой пыли и, соответственно, ингаляционных аллергенов. Но влажность субстрата (постельных принадлежностей), необходимая для жизни клеща, сохраняется. Оптимальные условия для клеща — это относительная влажность 75—80% и влажность
субстрата (пыли) 10—14%.
Помимо респираторной аллергии бытовые клещи принимают участие в патогенезе кожных аллергических заболеваний - атопи-ческого дерматита или экземы и, значительно реже, крапивницы.
Бытовые клещи играют важную роль в патогенезе атопической бронхиальной астмы. Они могут быть главным фактором, формирующим болезнь, и одним из основных триггеров бронхиальной астмы. Симптомы болезни обычно стандартные для бронхиальной астмы: кашель, затрудненное дыхание, свист или хрипы в груди, приступы удушья. Течение болезни такое же, как и в случае аллергического ри-
нита, т.е. круглогодичное с ухудшением в осенне-зимний период, с четкой реакцией на бытовую пыль и эффектом элиминации. Практически у всех больных атопической бронхиальной астмой выявляется и аллергический ринит.
Помимо респираторной аллергии бытовые клещи принимают участие в патогенезе кожных АЗ — атопического дерматита или экземы и, значительно реже, крапивницы. Эти заболевания имеют сложный генез и механизмы развития, но у части больных, особенно атопическим дерматитом, клещи Dermatophagoides играют важную роль. При аллергии к клещам домашней пыли иногда возникает перекрестная аллергическая реакция, обусловленная хитиновой оболочкой клеща. В таких случаях выявляется инсектная аллергия (реакция на хитин тараканов), пищевая аллергия (на содержащих хитин крабов, раков, креветок, лангустов). Пищевая аллергия может иметь особое значение для больных кожными АЗ.
Диагностические тесты и лечение
Для точной диагностики аллергии к клещам домашней пыли используют специальные аллерго-логические методы. Диагностика заключается в обнаружении специфических иммуноглобулинов класса Е (^Е) к аллергенам бытового клеща. Выработку ^Е могут вызывать несколько десятков различных белков-антигенов самого клеща (живого или мертвого), клещевых фекальных гранул, яиц. Специфические ^Е, фиксированные в коже, определяют с помощью постановки
кожных тестов с клещевыми аллергенами. Используют скарифика-ционные либо более современные прик-тесты (тесты уколом). Кожные тесты проводятся в аллерго-логическом кабинете специально обученным персоналом. Оба теста (определение специфических ^Е в крови и кожные пробы) являются взаимозаменяемыми, но встречаются ситуации, когда ^Е определяются либо только при постановке кожных тестов, либо только при исследовании сыворотки крови.
Лечение аллергии к клещам домашней пыли необходимо проводить по нескольким направлениям.
1. Максимально возможные эли-минационные мероприятия.
2. Медикаментозное лечение. Проводится в соответствии с клиническими рекомендациями для каждого из заболеваний (аллергического ринита, бронхиальной астмы, атопического дерматита). В качестве противоаллергической терапии (в основном симптоматической) используют:
— антигистаминные препараты (для больных бронхиальной астмой используют только антигистамин-ные препараты второго поколения и только в особых ситуациях, например перед контактом со значительным количеством бытовой пыли);
— интраназальные глюкокорти-костероидные препараты, которые наиболее эффективны в лечении аллергического ринита;
— стабилизаторы мембран тучных клеток: интраназальные кро-могликаты, кетотифен. Эффективность их при аллергическом рините значительно ниже, чем у глюкокор-тикостероидов, но в детской прак-
L сь^д Q QQACKg 40
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
тике кромогликаты бывают достаточно эффективными;
— антилейкотриеновые препараты, использующиеся при аллергическом рините, бронхиальной астме;
— интраназальные препараты с местным барьерным действием (при местном интраназальном применении создают механический барьер между слизистой оболочкой и поступающими из внешней среды аллергенами).
3. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Это единственный патогенетический метод лечения, позволяющий изменить естественное развитие АЗ, предотвратить развитие бронхиальной астмы и сенсибилизации к новым аллергенам, привести к аллерген-
специфической иммунной толерантности. Метод заключается во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Аллерген вводится инъекци-онно (только в аллергологическом кабинете специально обученным персоналом) либо сублингвально по определенной методике. Общая продолжительность эффекта от АСИТ — 3—5 лет. Эффективность метода около 85%; эффективность выше в тех случаях, когда лечение начато на ранних сроках заболевания.
Рекомендуемая литература
Ахапкина И.Г., Желтикова Т.М. // Иммунология. 2013. № 2. С. 108.
Ахапкина И.Г. и др. // Клин. лаб. диагн.
2009. № 7. С. 33.
Богова А.В. и др. // Рос. аллергол. журн. 2008. № 6. С. 3.
Суровенко Т.Н. и др. // Аллергология. 2003. № 1. С. 11.
Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. М., 2014.
Федоскова Т.Г. и др. // Гигиена и санитария. 2006. № 2. C. 132.
Bessot J.C., Pauli G. // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 43. № 5. P. 141. Brozek J.L. et al. // J. Allergy Clin. Immunol.
2010. V. 126. № 3. P. 466.
Jutel M. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2016. V. 137. № 2. P. 358. Roberts G. et al. // Allergy. 2013. V. 68. P. 1102.
Scadding G.K. // Arch. Dis. Child. 2015. V. 100. P. 576.
Seidman M.D. et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015. V. 152. P. 197.
Zureik M. et al. // BMJ. 2002. V. 325. P. 411.
Я
.Астма и аллергия • 3/2017
