CC BY
206
Оригинэльнэя статья
А.Ю. Томилова, Р.М. Торшхоева, Л.С. Намазова, Л.М. Кузенкова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Ш W W
Аллергическим ринит у детей: влияет ли терапия на когнитивные функции и качество жизни пациентов?
ПО ДАННЫМ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОТМЕЧАЕТСЯ РОСТ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ВО ВСЕМ МИРЕ. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СТРУКТУРЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ВСТРЕЧАЕТСЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, В ТОМ ЧИСЛЕ, ЕГО КРУГЛОГОДИЧНАЯ ФОРМА. АВТОРЫ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПОКАЗАЛИ, ЧТО СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ И ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ЭТОЙ БОЛЕЗНИ В ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЕТ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ДАННОЙ БОЛЕЗНЬЮ. В СТАТЬЕ ПРИВОДЯТСЯ ДАННЫЕ, КОТОРЫЕ ДЕМОНСТРИРУЮТ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА УКАЗАННЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С КРУГЛОГОДИЧНЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, КОГНИТИВНАЯ ФУНКЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ЛЕЧЕНИЕ, АНТИГИ-СТАМИННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕТИ.
Контактная информация:
Томилова Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-03-92 Статья поступила 14.08.2007 г., принята к печати 25.12.2007 г.
В настоящее время во всем мире отмечается рост аллергических болезней, обусловленный, с одной стороны, бурным прогрессом социально-экономических условий жизни, с другой — влиянием экологически неблагоприятных факторов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время аллергические заболевания занимают по распространенности третье место, и, по прогнозам ВОЗ, эти болезни к 2050 г. займут первое место в структуре заболеваемости. Эпидемиологические исследования аллергических болезней свидетельствуют об их широкой распространенности в различных регионах мира: в среднем от 10% до 30% населения земного шара страдает различными формами аллергической патологии. При этом отмечается выраженная тенденция к ежегодному увеличению их частоты. Наиболее распространены бронхиальная астма, атопический дерматит, поллинозы, аллергический ринит [1].
Одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний является аллергический ринит. Аллергический ринит (АР) — это ^Е опосредуемое аллергическое заболевание слизистой оболочки полости носа, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой (затруднением носового дыхания вследствие непроходимости носовых ходов), зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания и, нередко, аносмией. Эти эпизоды обратимы и проходят самостоятельно или в результате лечения. Два фактора определяют развитие аллергического ринита: наследуемое атопическое состояние и развитие сенсибилизации организма к аллергенам окружающей больного среды. Частота заболеваемости аллергическим ринитом среди детей достигает 40%.
Проблема аллергического ринита, возможно, не воспринималась бы серьезно, если бы, число таких больных в мире за последние 10 лет не выросло в три раза (!). Причем, ни в одной стране мира, даже самой передовой с точки зре-
46
A.U. Tomilova, R.M. Torshhoeva, L.S. Namazova,
L.M. Kuzenkova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Child allergic rhinitis: does therapy affect patients' cognitive functions and quality of life?
ACCORDING TO WORLD HEALTH ORGANIZATION DATA, ALLERGIC REACTIONS OCCUR MORE FREQUENTLY NOWADAYS, WITH ALLERGIC RHINITIS, INCLUDING ITS PERENNIAL FORM, BEING THE MOST COMMON ALLERGY AMONG CHILDREN. BASING ON THEIR OWN RESEARCH, THE AUTHORS DEMONSTRATE THAT SEVERE CLINICAL COURSES OF THIS DISEASE SIGNIFICANTLY AFFECT COGNITIVE FUNCTIONS AND QUALITY OF LIFE OF CHILDREN THAT SUFFER FROM THIS DISEASE. THE ARTICLE FEATURES DATA THAT DEMONSTRATES POSITIVE EFFECT OF PATHOGENETIC THERAPY ON THESE FACTORS OF LIFE OF PATIENTS WITH PERENNIAL ALLERGIC RHINITIS.
KEY WORDS: ALLERGIC RHINITIS, COGNITIVE FUNCTION, QUALITY OF LIFE, TREATMENT, ANTIHISTAMINIC, CHILDREN.
e
ния экономического развития и экологии, не отмечается ни стабилизации, ни, тем более, снижения роста распространенности данной патологии. По данным специалистов, в США ринитами страдают до 20% населения, в Дании — 11-19%, в Англии — 16-30%, в Германии — 13-17%, в ЮАР — 17%, в Новой Зеландии и Австралии — до 40% населения [2]. Многолетние эпидемиологические исследования свидетельствуют о прогрессирующем росте аллергических болезней вообще и аллергического ринита в частности.
В 1993-2000 гг. в РФ проводились эпидемиологические исследования в рамках Международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood).
По этим данным, распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде составляет 9,8-10,4%, в Новосибирске — 22,5-29,6%, в Иркутской области — 14,8-28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28% [3].
Что характерно, в этих же регионах на диспансерном учете, по данным лечебно-профилактических учреждений, находилось менее 0,3% детей с АР. Таким образом, налицо свидетельства гиподиагностики АР. Кроме того, многие авторы отмечают и позднюю диагностику болезни.
Наиболее часто начало аллергического ринита относится к 2-3 годам жизни, что связано в определенной степени с расширением контактов ребенка с новыми аллергенами (существенное расширение диеты, начало посещения детских дошкольных учреждений — детских садов, прогимназий, кружков и др.). Пик заболеваемости аллергическими ринитами приходится на 4-летний возраст. Начало аллергического ринита в возрасте до 6 лет отмечено у 70% больных. Тут с сожалением можно отметить, что первое обращение к аллергологу у половины из числа этих детей случается только в возрасте 10-12 лет, т.е. через 5-6 лет после начала заболевания. Более того, главными в лечении долгое время являлись необоснованная антибиотикотерапия и неоправданно длительные курсы антигистаминных препаратов седативного действия. Во всех возрастных группах мальчики болеют этим заболеванием чаще девочек.
Известно, что развитию респираторной аллергии способствуют анатомические особенности полости носа, длительный контакт с аллергеном, повышенная проницаемость слизистой оболочки и сосудистой стенки, кавернозная ткань носовых раковин. При этом острая респираторная инфекция может провоцировать возникновение болезни. В 12% случаев аллергический ринит начинается у детей после перенесенной ОРИ.
В раннем детском возрасте аллергический ринит и рино-синусит находятся на втором месте по частоте после бронхиальной астмы; в дошкольном возрасте эти показатели уже становятся практически равными, а у школьников аллергические риниты и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют. Кроме того, у детей в возрасте старше 7 лет, важное значение начинает приобретать инфекционная сенсибилизация, которая проявляется реакциями замедленного типа.
В грудном и раннем детском возрасте причинами аллергического ринита чаще бывают пищевые аллергены (коровье молоко, молочные смеси, куриные яйца), медикаменты, в дошкольном и школьном — ингаляционные аллергены.
Таким образом, можно констатировать, что для детей в различном возрасте характерны свои особенности аллергических проявлений.
Важную роль в развитии аллергического ринита имеет отягощенная аллергическая наследственность, выявляемая при аллергических ринитах у 54% пациентов, а при • риносинуситах — у 16% детей.
Учитывая, что симптомы АР могут присутствовать в течение длительного периода времени, возможно снижение успеваемости ребенка в школе, нарушение сна, явления социальной дезадаптации. Важно отметить, что описанная симптоматика также может сказываться на качестве жизни ребенка и его семьи.
В МКБ-Х аллергический ринит занимает раздел J30 (J30.1-J30.2 — сезонный и J30.3-J30.4 — круглогодичный аллергический ринит). В сами эти названия заложена мысль о том, что сезонный АР связан с воздействием либо пылящих весной, летом или ранней осенью растений, либо вегетирующих весной и осенью часто на растениях же, плесневых грибов. Сезонный АР легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то время. Правда, их интенсивность напрямую зависит от уровня концентрации аллергенов в воздухе (чем выше концентрация, тем более выражены симптомы), а также от погодных условий (после дождя, например, выраженность симптомов уменьшается). Однако, неспецифические раздражители (резкие запахи, пыль, дым, химические поллютанты) могут усиливать клиническую симптоматику в этот период.
В то же время проявления круглогодичного аллергического ринита связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже при госпитализации в стационар). Следует отметить и высокую чувствительность пациентов с круглогодичным АР к неспецифическим раздражителям (к перечисленным выше в этом случае стоит добавить холодный воздух).
До недавнего времени АР классифицировали как сезонный, круглогодичный (и отдельно — профессиональный), выделяя при этом периоды обострения и ремиссии. Однако, учитывая тот факт, что в некоторых регионах пыльца растений и споры плесневых грибов являются практически круглогодичными аллергенами, и в этой ситуации сезонный АР автоматически становится круглогодичным, а также то, что симптомы круглогодичного АР не всегда одинаково выражены в течение всего года, была предложена новая классификация. В 2003 году опубликовано руководство ВОЗ «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму). Частое сочетание у одного больного и аллергического ринита, и астмы послужило основанием для создания концепции «единая дыхательная система, единое заболевание». Новая классификация аллергических ринитов основана на определении длительности их симптомов и базируется на субъективной оценке влияния аллергических ринитов на качество жизни больных.
При этом выделяют:
• интермиттирующий (сезонный, острый, случайный) АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 недель);
• персистирующий (круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы > 4 дней в неделю или > 4 недель).
По тяжести аллергический ринит делят на:
• легкий (нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе; отсутствие мучительных симптомов); средне-тяжелый/тяжелый АР (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 1
в
.а
н
га
н
о
ОС
.а
га
а
о
одного из таких признаков, как нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе). Клиническая картина. Выраженность отдельных симптомов при аллергическом рините у детей может быть различной. Сезонный аллергический ринит чаще начинается остро — с появления зуда в носу, слизистых или водянистых выделений из носа, чихания, затруднения носового дыхания. Из-за раздражающего действия носового секрета и многократного пользования носовым платком кожа над верхней губой у таких больных нередко мацери-руется. Сезонный аллергический ринит обычно сопровождается и сезонным аллергическим конъюнктивитом. У 1/3 детей с сезонным аллергическим ринитом в период его обострения выявляются также симптомы бронхиальной астмы. У ряда детей поллинозы, в т. ч. сезонный аллергический ринит развиваются на фоне уже сформировавшихся других аллергических болезней (бронхиальной астмы, атопического дерматита, круглогодичного аллергического ринита). Круглогодичный аллергический ринит характеризуется менее острым началом болезни. Симптомы его могут возникать на протяжении всего года. Наиболее характерным симптомом для данного клинического варианта аллергического ринита является заложенность носа, более выраженная при присоединении пыльцевой сенсибилизации. В случае круглогодичного аллергического ринита, связанного с сенсибилизацией к аллергенам й. pteronyssinus, й. farinae, появление его симптомов (чихания, затруднения носового дыхания и др.) отмечается при пребывании дома, во время уборки жилых помещений, в ночные и утренние часы. Течение аллергического ринита может сопровождаться развитием назальной неспецифической гиперреактивности, проявляющейся обострением аллергического ринита при воздействии неспецифических триггерных факторов (табачный дым, другие химические поллютанты, физическая нагрузка, запахи, изменение метеорологических условий). У детей, страдающих аллергическим ринитом, в аллергический процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируется их гипертрофия. Проводимая в таких случаях аденотомия не дает ожидаемого терапевтического результата, у больных вновь развивается затруднение носового дыхания из-за развития аллергического воспаления аденоидных вегетаций. Тяжесть аллергического ринита коррелирует с уровнем аллергенов в окружающей среде.
Аллергический ринит у ряда больных является первым и единственным проявлением атопии. Однако нередко его развитию предшествуют другие аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, крапивница, пищевая аллергия), в таких случаях у больных диагностируется комбинированная аллергическая патология. Более чем у 50% больных аллергическим ринитом выявляется синусит — следствие вовлечения в аллергический процесс слизистой оболочки придаточных пазух носа. В данных случаях у детей диагностируется аллергический риносинусит.
В связи с тем, что большинство пациентов с атопической бронхиальной астмой страдают аллергическим ринитом, манифестация у ребенка аллергического ринита рассматривается как фактор высокого риска возникновения у него в последующем бронхиальной астмы (как было указано выше, «единая респираторная система — единое заболевание»). Кроме того, 42% детей с аллергическим ринитом имеют симптомы аллергического конъюнктивита.
Диагноз «аллергический ринит» у детей основывается на учете данных анамнеза, физического исследования, результатов аллергологического обследования (выявлении причинно-значимых аллергенов) [4].
Жалобы больного на затрудненное дыхание через нос, зуд в носу, чихание, появление обильного водянистого или слизистого отделяемого из носа дают основание заподозрить наличие у него аллергического ринита. Вероятность правильности в таких случаях указного диагноза особенно велика, если при сборе анамнеза выясняется, что у родственников и у самого заболевшего ребенка имеются аллергические реакции и болезни.
При риноскопическом исследовании у больных аллергическим ринитом выявляют отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком. Вследствие неравномерности спазма сосудов у ряда больных обнаруживают на слизистой белые пятна, сте-кание светлой слизи по задней стенке глотки, что становится причиной спастического кашля и небольшой охриплости голоса. Нередко у больных аллергическим ринитом имеет место гипертрофия заднеглоточной миндалины, которая может быть следствием частых респираторных инфекций верхних дыхательных путей или хронического постназального дренажа. У 33-50% детей с аллергическим ринитом вследствие отека слизистой оболочки носа развиваются евстахеит, серозный отит. В связи с развитием назальной гиперреактивности с течением времени у больных с круглогодичным аллергическим ринитом обострение воспалительного процесса порой вызывают и неспецифические факторы. У 40% детей течению аллергического ринита сопутствует атопический дерматит, отеки Квинке. По данным бронхопровокационного теста с метахолином, у 65% детей с аллергическим ринитом выявляются признаки гиперре-активносги бронхов.
Особенности аллергического ринита у детей и подростков.
Как и у взрослых, АР у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, жжением, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа, затрудненным носовым дыханием. Весьма характерны проявления конъюнктивита: слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Нередко детей беспокоят давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб. Прогрессирующее снижение слуха вследствие постоянно рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка также должно насторожить педиатра в отношении возможного АР У младших детей основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, а также ночной кашель. Еще чаще, чем у взрослых, нарушение носового дыхания, в частности, вызываемое АР и аденоидитом, могут стать причиной храпа, обструктивного апноэ во время сна и даже внезапной смерти во сне. АР был выявлен у 36% постоянно храпящих во сне детей.
При осмотре ребенка, страдающего АР, могут обратить на себя внимание одутловатое бледное лицо, темные круги под глазами, приоткрытый рот, сухие потрескавшиеся губы, воспаленные веки, покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. В зарубежных изданиях характерным симптомом АР называют «аллергический салют» — частое потирание раздраженного кончика носа ладонью. У детей проявления АР часто усиливаются при воздействии неспецифических триггерных факторов: холодного воздуха, табачного дыма, сильного запаха красителей или парфюмерии.
48
е
Лечение. Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий включает контроль за окружающей средой (элиминацию аллергенов), обучение пациентов, лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию [4]. Лекарственная (медикаментозная) терапия включает применение местных (топических, интраназальных) глюкокортикостероидов [5], в т.ч. в комбинации с системными и/или местными антигистаминными препаратами, очищающими и увлажняющими средствами.
Важное место в лечении аллергических заболеваний занимают антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Антигистаминные препараты первого поколения (хлоро-пирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита в настоящее время должны применяться крайне редко. Они обладают рядом нежелательных свойств, которые существенно ограничивают их применение. Наиболее нежелательным является влияние антигис-таминных препаратов 1-го поколения на центральную нервную систему (ЦНС), которое обусловлено проникновением препарата через гематоэнцефалический барьер и проявляется седативным эффектом, чувством вялости, головокружением, нарушением координации. Не менее серьезными нежелательными последствиями воздействия Н^блокаторов на ЦНС являются снижение когнитивных функций — способности к обучению, концентрации внимания и восприятию новых знаний, что может оказать влияние на успеваемость больных детей в школе и даже на безопасность самой жизни.
Антигистаминные препараты второго поколения (цетири-зин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцети-ризин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают существенно меньшим седативным эффектом (вплоть до его отсутствия) [6].
В настоящее время особое значение уделяется именно влиянию антигистаминных препаратов на познавательную сферу ребенка.
Для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГКС в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. Деконгестанты или интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3-7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется рикошетным отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГК в течение не более 1 нед.
Прогноз. Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, АСИТ и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений и формирования бронхиальной астмы, а также влияния болезни на когнитивную сферу ребенка. Когнитивная сфера. Дети, страдающие АР, нередко бывают возбужденными, обидчивыми, раздражительными, у них ухудшается память, снижается аппетит, возникают головная боль и слабость. Такие дети страдают бессонницей, Важно отметить, что описанная симптоматика может
сказываться на качестве жизни ребенка: 11-25% больных АР детей отмечают снижение работоспособности и школьной успеваемости, нарушение концентрации внимания, некоторые вынуждены по этой причине пропускать занятия в школе. Покашливание, чиханье и постоянное шмыганье носом могут вызвать насмешки окружающих и стать причиной изоляции ребенка в школьном или дошкольном коллективе [7].
Длительное персистирующее течение АР неблагоприятно сказывается не только на когнитивных функциях ребенка, но также и на качестве жизни пациентов и членов их семей. Качество жизни. Существует несколько определений качества жизни (КЖ). Согласно одному из них (Всемирной Организации здравоохранения), «качество жизни — это субъективное соотношение положения индивидуума в жизни общества, с учетом культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства». Предложены и другие определения: «качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии». Или еще: «качество жизни — это описательный термин, отражающий эмоциональное, социальное и физическое благополучие человека и его способность функционировать с обычными жизненными задачами».
В современной медицине данный подход, учитывающий качество жизни отдельного человека, получил широкое распространение. Несомненно, введение понятия «КЖ, связанное со здоровьем» в практику соматической медицины можно считать значительным прогрессом — по сравнению с традиционной тенденцией фокусироваться исключительно на болезни и ее симптомах. Именно поэтому, изучение КЖ, как одного из важнейших показателей эффективности проводимой терапии отдельными врачами, и целесообразности такого ведения пациента в масштабах всей отрасли здравоохранения, играет сегодня особенно важную роль. Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение последствий хронических болезней дыхательных путей (в том числе и АР), исследование КЖ людей с этими заболеваниями является крайне актуальным.
Изменения когнитивной сферы у детей и возможности комплексной коррекции. В отделении стационарозамещающих технологий (руководитель — д.м.н., проф. Л.С. Нама-зова) и отделении психоневрологии (руководитель — д.м.н. Л.М. Кузенкова) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор — академик РАМН, проф. А.А. Баранов) было выполнено исследование, посвященное определению когнитивных функций, а также качества жизни пациентов с АР и членов их семей.
В соответствии с задачами исследования было обследовано 108 детей 14-15 лет, страдающих круглогодичным (персистирующим) аллергическим ринитом. Данная возрастная категория детей была выбрана в связи с тем, что именно она превалирует в общем количестве детей, обращающихся по поводу заложенности носа. В исследование были включены больные только со среднетяжелым и тяжелым круглогодичным аллергическим ринитом в периоде обострения с длительностью заболевания не менее трех лет после осмотра ЛОР-врача, психоневролога, ультразвукового исследования щитовидной железы (для исключения других причин снижения когнитивных функций, например, йод-дефицитных болезней). Одним из условий включения ребенка в исследование являлось отсутствие длительной терапии антигистаминными препаратами 1-го поколения в течение 3 мес, предшествующих обследованию.
00
о
о
о
=;
о
*
<
о.
<
е
о;
о
ш
т
5
О.
5
3
-О
49
R
J
I-
n
H
о
0E
J
n
a
О
Большую часть больных составляли мальчики, аллергический ринит достоверно чаще имел среднетяжелое течение. Практически у всех обследованных детей была отягощена наследственность по аллергии, выявлена сопутствующая аллергическая патология в виде бронхиальной астмы, атопического дерматита, поллиноза, хотя только 71% детей наблюдался у специалистов (аллерголог/оториноларинголог). Стоит отметить, что при поступлении в отделение течение аллергического ринита у всех детей было неконтролируемым.
Всем обследованным детям проводилось общеклиническое (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), аллергологическое (аллергоанамнез, кожные аллергические пробы, определение Ig E) и иммунологическое обследование (Igg A, М, G). Кроме того, использовались методы оценки когнитивных функций, определение концентрации кислорода в крови, опросники для ребенка и его родителей.
У всех детей на первом визите при осмотре ЛОР-врача были выявлены специфические для АР изменения слизистой оболочки полости носа (отек носовых раковин, подушкообразные утолщения слизистой оболочки перегородки носа, обильное количество слизистого секрета, сама слизистая оболочка носа имела окраску от бледно-розового, цианотичного до бледноватого, стекловидного).
Методом оценки когнитивных функций ребенка являлся тестовый контроль при помощи тестовых компьютерных систем «Бинатест» и «Мнемотест», разработанных в ЗАО «ВНИИМП — ВИТА» НИИ медицинского приборостроения РАМН [8]. Кроме того, всем детям на каждом визите определялась концентрация кислорода в крови на аппарате «Handy Pulse Oximetry Oxy 9» производства Южной Кореи. Во время наблюдения за больными также регистрировали показатели специально разработанных анкет-опросников, заполняемых ребенком и его родителем на визитах. В качестве базисной терапии всем детям применялся глюкокортикостероидный препарат местного действия мометазона фуроат (Назонекс).
Среди факторов, вызывающих обострение заболевания, практически у всех детей выявлены бытовые аллергены и, в меньшей степени, пыльца растений. Реже встречались эпидермальные аллергены — 29 (28,6%) и метеопатичес-кие реакции — 18 (16,7%).
По результатам опросника выявлено, что более 50% детей и 67% их родителей время засыпания указывают до 60 мин и считают сон глубоким. Свое настроение считают хорошим 60,55% пациентов, тогда как родители считают своих детей подавленными и агрессивными. По определению врабатываемости в занятия: больше половины опрошенных и их родителей оценили ее средней, быстрой — 21,6% детей, а их родители считают вра-батываемость медленной. Концентрацию внимания оценили как среднюю и дети, и их родители. Хорошей скорость выполнения школьного задания и нормальной усидчивость считают и дети, и родители. Успеваемость оценивают на «хорошо» более 50% детей и их родителей. Дыхание через нос у себя отмечают почти все опрошенные дети, и только четверть родителей с ними согласна. Самооценка по 10-балльной системе: по риниту среди детей максимально составила 8 баллов, а среди родителей — 5 баллов; по неврологическим симптомам — от 5 до 9 баллов среди детей и от 4 до 7 баллов среди родителей.
Таким образом, родители оценивают состояние своего ребенка практически по всем критериям тяжелее, чем сам ребенок.
По результатам проведенного тест-контроля при помощи тестовых компьютерных систем у всех детей отмечено нарушение когнитивных функций.
Выявлено снижение таких функций, как объем и точность зрительного восприятия, объем внимания и объем кратковременной зрительной памяти, концентрация внимания, уровень внимания (количество ошибок), переключение внимания, оперативность процессов принятия решений, оперативность актуализации следов кратковременной памяти, мелкой моторики (максимальный темп двигательных реакций снижен на 97,6%, тонкой координации (доля ошибок) на 11,9%, оперативности дви-гательно-координаторной деятельности (сек) на 52,8%). Стоит отметить, что концентрация внимания М1 и распределение внимания у детей были нарушены незначительно.
Уровень содержания кислорода в крови детей, принявших участие в исследовании, определенный на первом визите, составил 98-99%, но необходимо отметить, что в процессе обследования и лечения детей сатурация крови не изменялась.
По результатам опросников (для ребенка и его родителя), у всех детей отмечались изменения качества жизни.
На фоне проведенной терапии у детей отмечались изменения когнитивных функций мозга: выявлено повышение объема и точности зрительного восприятия, объема и концентрации внимания и объема кратковременной зрительной памяти, уровня внимания (по снижению количества ошибок), скорости переключения внимания, оперативности актуализации следов кратковременной памяти М1 и тонкой координации. Под влиянием проводимой терапии улучшился показатель оперативности процессов принятия решений — в 1,4 раза. Показатель оперативности двигательно-координаторной деятельности (сек) улучшился и превышает норму на 77,8%. Показатель оперативности актуализации следов кратковременной памяти В9 отстает от нормы на 33,3%. Максимальный темп двигательных реакций (интервал, мс) на фоне проводимой терапии не изменился, остается ниже нормы. Стоит отметить, что концентрация внимания М1 и распределение внимания оставались в пределах нормы.
По результатам проведенного опроса, на фоне проведенной терапии через месяц с момента начала исследования все дети и их родители в 100% случаев считают, что ребенок засыпает в течение 30 минут, сон при этом называют глубоким. Свое настроение дети отмечают хорошим и веселым в 45%, родители с ними согласны, а 20% считают настроение ребенка подавленным.
По определению врабатываемости в занятия: большая часть детей и их родителей продолжают считать ее средней. Стоит отметить, что оставшаяся часть детей считает врабатываемость быстрой, а родители — медленной. Концентрация внимания расценена как средняя и детьми, и их родителями. При этом почти половина родителей считают, что дети удерживают внимание не долго и избирательно. Память и дети, и их родители считают хорошей или избирательной. Около 80% детей и их родителей считают длительность выполнения школьного задания в норме, а оставшаяся часть считает даже очень высокой, усидчивость — хорошей. Почти все дети и родители отмечают, что успеваемость ребенка улучшилась, а также и дыхание через нос. Самооценка по 10-балльной системе: по риниту максимально составила 9 баллов; по неврологическим симптомам — 7-10 баллов.
Таким образом, оценка состояния ребенка по опроснику после проведенной терапии по всем критериям повысилась, как у детей, так и их родителей.
50
e
При осмотре ЛОР-врачом на II визите выявлено, что после курса проведенной терапии у всех детей слизистая оболочка полости носа приблизилась к физиологической норме. Стоит отметить, что уровень содержания кислорода в крови детей при помощи пульсоксиметра «Handy Pulse Oximetry Oxy 9» на визите II оставался так же, как и на I визите, в норме (98-99%).
Таким образом, было выявлено, что под влиянием стандартной терапии аллергического ринита мометазона фуроатом у детей улучшился ряд когнитивных функций мозга. Показатель оперативности процессов принятия решений приблизился к норме, а оперативности актуализации следов кратковременной памяти В9 улучшился в 2,03 раза. Важно отметить, что показатель оперативности двигательно-коор-динаторной деятельности на фоне терапии повысился в 1,16 раз, а показатель концентрации внимания М1 и максимальный темп двигательных реакций не изменились. Сходное с нашим исследование провели наши южно-африканские коллеги [9]. Эффективность и безопасность влияния неседативного антигистаминного препарата 2-го поколения левоцетиризина на симптомы и связанное со здоровьем качество жизни детей с круглогодичным аллергическим ринитом определялись в работе П.С. Поттера. Это было рандомизированное двойное слепое пла-цебо-контролируемое клиническое исследование, в котором изучали эффективность и безопасность применения левоцетиризина (Ксизал) у пациентов детского возраста с круглогодичным аллергическим ринитом. Также исследовали связанное со здоровьем качество жизни (HRQL), которое является особенно важным для детей из-за влияния ринита на обучение, социальную активность и сопутствующие заболевания.
Целью исследования было оценить влияние левоцетиризина на общую оценку 4 симптомов, частоту 50%-ного ответа, оценку по опроснику качества жизни при ринитах у
детей (PRQLQ) и общую оценку улучшения симптомов исследователем.
Был использован следующий дизайн исследования (рис. 1): двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное многоцентровое исследование левоцетиризина в течение 4 нед проведено с участием 306 детей с круглогодичным аллергическим ринитом в возрасте от 6 до 12 лет. 154 ребенка включили в группу левоцетиризина и 152 — в группу плацебо, все они ежедневно заполняли дневники и опросник PRQLQ, также на 3 визитах исследователем проводилась общая оценка улучшения симптомов.
В данное исследование включали детей в возрасте от 6 до 12 лет, страдающих круглогодичным АР в течение как минимум 1 года, при подтверждении чувствительности к домашнему пылевому клещу по результатам кожных ска-рификационных проб (волдырь, на 3 мм больший, чем таковой при введении контрольной жидкости) или по положительным результатам иммуноаллергосорбентного теста ИммунноКап («Фармация Диагностикс АБ», Уппсала, Швеция) (класс 3 или выше, или 3,5 МЕ/мл) в предыдущие 12 месяцев. Исключали детей с сезонным аллергическим ринитом, с наличием инфекций уха, носа или горла в течение 2 недель, предшествующих начальному визиту, или больных астмой, требующей лечения кортикостероидами, или имеющих дерматологические состояния, требующие применения антигистаминных препаратов или местного лечения кортикостероидами. Также исключали детей с вазомоторным ринитом, обструктивными полипами носа или обструктивными искривлениями носовой перегородки. Критерием исключения была астма, требующая лечения кортикостероидами. Для пациентов, принимающих антагонисты лейкотриенов, требовался 7-дневный «отмывочный» период. Дети не требовали лечения препаратами неотложной помощи.
Рис. 1. Схема исследования. Дневники — специальные карточки (для оценки симптомов), выдававшиеся во время 1-го визита и проверявшиеся первый раз во время 2-го визита; PRQLQ — педиатрический опросник качества жизни при риноконъюнктивите
51
Отбор Лечение
■ »
1 неделя 1 неделя 1 неделя 2 недели
• < ► •
Отбор Рандомизация Контроль Контроль Окончание лечения
Визит 1 Визит 2 (исходный) Визит 3 Визит 4 Визит 5
Информированное согласие 1
Контроль дневников ■ ■ ■ ■
Общая оценка ■
РИСИ-СЗ 1 1 1 1 1
Регистрация нежелательных явлений ■ ■ ■ ■
О
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 1
R
J
I-
n
H
о
0E
J
n
a
О
Детей включали в 4-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и рандомизировали на группы, получающие либо левоцетиризин в дозе 5 мг/сут, либо плацебо.
Симптомы ринита оценивали с помощью 4-уровневой шкалы со значениями от 0 до 3 (0 обозначает отсутствие; 1 — слабовыраженный; 2 — умеренный; и 3 — тяжелый) для каждого симптома. Симптомы оценивались ежедневно за каждые прошедшие 24 часа и записывались детьми или родителями/опекунами в дневник. Среднюю оценку по T4SS вычисляли (сумма баллов для каждого отдельного симптома) для первых 2 недель лечения и для полного курса лечения. Для включения в исследование у детей во время периода отбора оценка по T4SS должна составлять, в среднем, как минимум 5 баллов.
У всех детей оценивали связанное со здоровьем качество жизни (HRQL), используя опросник PRQLQ на исходном уровне и во время каждого из последующих 3 клинических визитов (рис. 2). В конце периода лечения исследователи также записывали свою общую оценку течения заболевания для каждого пациента.
Опросник PRQLQ основан на опроснике качества жизни при риноконъюнктивитах для взрослых. Существует две версии — одна для детей и другая — для подростков. Выбор опросника PRQLQ для оценки связанного со здоровьем качества жизни был основан на недавнем предыдущем успешном опыте его использования другими исследователями [10, 11] и на факте, что он разработан для заполнения самими детьми с помощью обученного интервьюера. Это позволяет избежать недопонимания, которое иногда имеет место у родителей по отношению к связанным со здоровьем проблемам их детей [12]. В опросник PRQLQ входит 23 пункта по 5 параметрам — носовым симптомам, глазным симптомам, другим симптомам, практическим проблемам и ограничениям активности. Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале от 1 до 7. Опросник заполняется приблизительно за 5 мин. Согласно данным, полученным при первоначальной валидации и последующем использовании данного опросника, детей менее чем взрослых беспокоят эмоциональные и ограничивающие активность аспекты аллергического ринита, но примерно в той же степени поражают физические симптомы.
Результаты исследования показали: в группе левоцети-ризина наблюдалось значимое улучшение общей оценки
Рис. 2. Улучшение общего показателя по педиатрическому опроснику качества жизни при рините в группах активного лечения и плацебо в точках оценки лечения через 1, 2 и 4 недели. Отрицательные изменения отражают улучшение, НД означает «не достоверно»
Первый Второй Контрольный визит
контрольный контрольный при окончании лечения
визит 1 неделя визит 2 недели 4 недели
Плацебо
□ Левоцетиризин
4-х симптомов через 2 и 4 нед в сравнении с плацебо (р = 0,001 и р = 0,008 соответственно). Частота 50%-го ответа в первые 2 недели составила 12,3% в группе левоце-тиризина в сравнении с 3,9% в группе плацебо (р = 0,01). Общая оценка исследователем также показала превосходство левоцетиризина, так как в группе левоцетири-зина состояние 57,1% детей было расценено как значительно или умеренно улучшенное в сравнении с 44,7% в группе плацебо. Левоцетиризин также обеспечивал значительно большее улучшение связанного со здоровьем качества жизни по сравнению с плацебо после 2 нед (р = 0,01), и частота нежелательных явлений значительно не отличалась от той, которая наблюдалась в группе плацебо.
Таким образом, исследование подтвердило эффективность левоцетиризина в купировании симптомов круглогодичного аллергического ринита у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Было показано большее по сравнению с группой плацебо улучшение связанного со здоровьем качества жизни. Лечение переносилось хорошо.
52
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. Руководство для врачей. — М., 2006.
2. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2GG5. — С. 272.
3. Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Аллергические риниты у детей и подростков Восточной Сибири. Распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Российская ринология. — І998. — № 4. — С. 4-І0.
4. Scadding Q. Diagnosis and treatment of nasal allergy in children. 7 Int Congr of Pediatr. Otorhinolar. — Helsinki І998. — P. 53.
5. Malm L. Use of corticosteroids for nasal allergy in children. 7 Int Congr of Pediatr. Otorhinolar. — Helsinki, І998. — P 5G.
6. Salmun L.M., Lorber R., Danzing M. et al. Efficacy and safety of desloratadine in seasonal allergic rhinitis (abstract) // Allergy Clin. Immunol. — 2GGG. — № І05. — S. 384.
7. Ильина Н.И. Аллергический ринит // Consilium medicum. — 2000. — 2: (8). — С. 338-344.
8. Маслова О.И., Студеникин В.М. Когнитивная неврология // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 5. — С. 40-41.
9. Paul C. Potter // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2005. — № 95. — Р. 175-180.
10. Gillman S.A., Blatter M., Condemi J.J. et al. The health-related quality of life effects of once-daily cetirizine HCl syrup in children with seasonal allergic rhinitis // Clin. Pediatr. (Phila). — 2002. — № 41. — FI 687-696.
11. Lai D.S., Lue K.H., Hsieh J.C. et al. The comparison of the efficacy and safety of cetirizine, oxatomide, ketotifen and a placebo for the treatment of childhood perennial allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2002. — № 89. — Р 589-598.
12. Juniper E.F., Guyatt G.F., Feeny D.H. et al. Children and adult perceptions of childhood asthma // Pediatrics. — 1997. — № 99. — Р 165-168.
