CC BY
43
ПРАКТИКА
0 медицинский
СОВЄТ_ >« 2013
В.С. КОЗЛОВ, д.м.н., профессор, ИЛ. ЛАЗАРЕВИЧ, к.м.н., кафедра оториноларингологии Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Аллергический ринит - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдает от 20 до 30% взрослого населения и до 40% детей [8, 19]. В последние десятилетия отмечен повсеместный рост заболеваемости аллергическим ринитом. У 9% населения Европы и 8,8-16% жителей США имеется данная патология [1, 4]. Зачастую аллергический ринит ассоциирован с коморбидными состояниями, такими как астма, синусит, средний отит, что усугубляет клиническую симптоматику [20, 24]. Заболевание сопровождается симптомами различной степени выраженности, способными оказывать серьезное влияние на качество жизни, повседневную активность, производительность труда даже в тех случаях, когда лечение достаточно эффективно [3, 14]. Основными критериями в постановке диагноза аллергического ринита являются анамнез и клинические проявления, положительные кожные тесты или обнаружение в сыворотке крови
специфических антител к аллергенам.
Ключевые слова: аллергический ринит, назальные кортикостероиды, аллерген-специфическая иммунотерапия
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
С открытием ^Е в 1966 г. была выявлена взаимосвязь между экспрессией ^Е и предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Клинически аллергический ринит является ^Е-опосредованным воспалением, развивающимся в ответ на воздействие аллергена на слизистую оболочку полости носа. Продукция ^Е происходит в результате взаимодействия Т-, В-лимфоцитов и цитокинов. Эти антитела присоединяются к тучным клеткам и циркулирующим базофилам. Последующая встреча с тем же антигеном ведет к дегрануляции тучных клеток и базофилов, в результате чего высвобождаются медиаторы тучных клеток, в т. ч. гистамин, простагландин Б2, лейкотриены и триптазы. Ранняя фаза реакции слизистой оболочки - ответ на выброс этих медиаторов. Стимуляция желез слизистой оболочки и увеличение сосудистой проницаемости ведут к экссудации плазмы и повышению назальной секреции. Расширение сосудов приводит к ощущению заложенности, в то время как гиста-мин-ассоциированная стимуляция чувствительных
нервов в толще эпителия слизистой оболочки приводит к чиханию и зуду. Поздняя фаза воспаления, развивающаяся у части больных спустя приблизительно четыре часа, достигает своего пика к 6-му часу и продолжается до нескольких дней. Она характеризуется активацией и сохранением клеток воспаления в слизистой оболочке полости носа, в т. ч. нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов. Это ведет к поддержанию воспаления. Ключевыми регуляторами поздней фазы воспаления являются цитокины и хемокины. Симптоматика поздней фазы воспаления кардинально не меняется, однако отмечается уменьшение зуда и чихания и преобладание заложенности и продукции слизистого отделяемого в полости носа. Важным феноменом, наблюдаемым при развитии аллергического ринита, является эффект примиро-вания, или прайминг-эффект, когда последующая провокация слизистой оболочки аналогичным или другим аллергеном требует гораздо меньшего количества аллергена для развития симптомов ринита. Предположительно механизм этого явления связан с накоплением эозинофилов в слизистой оболочке или примированием клеток воспаления под влиянием цитокинов [22, 25].
Общие симптомы при аллергическом рините, такие как усталость, недомогание, также могут раз-
ifc
медицинский
совет №2 2013
виться в результате воспалительного ответа, негативно влияя на качество жизни пациента.
Ключевую роль в IgE-опосредованном иммунном ответе играют Т-лимфоциты. Только они способны распознавать антигены после обработки (процессинга) антиген-представляющими клетками. Высвобождение Т-лимфоцитами медиаторов воспаления IL4, IL13 и CD40L вызывает селективные рекомбинации в участках тяжелой цепи Ig в B-клетках до их трансформации в плазматические клетки [7].
Важную роль в поддержании продукции IgE играют также тучные клетки. У больных аллергическим ринитом тучные клетки слизистой оболочки полости носа секретируют большее количество I1-4 и IL-13 и индуцируют больше выработки IgE, чем Т-лимфоциты [16]. При аллергическом рините IgE синтезируется также плазматическими клетками слизистой оболочки.
Согласно рекомендациям Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), в зависимости от продолжительности аллергического ринита (АР) выделяют персистирующую и интермиттирующую формы, по тяжести течения - легкую и среднетяжелую/тяжелую степени (рис. 1).
Ш ДИАГНОСТИКА
Для диагностики ингаляционной аллергии применяют различные провокационные тесты (назальные, оральные, бронхиальные), при других видах аллергии используют скарификаци-онные, внутрикожные, прик-тесты.
Особый интерес в настоящее время представляет компонентная диагностика, позволяющая точно дифференцировать истинную аллергию от реакций иммунологической кроссреактивности. Выявление аллергенных компонентов, формирование панелей очищенных натуральных и рекомбинантных аллергенов позволяет провести анализ сенситизации для конкретного пациента. Большие перспективы в этой связи открывает
применение тест-систем в формате молекулярного микрочипа для измерения специфического IgE, наиболее известная из таких систем - ISAC ImmunoCAP. На платформе биочипа расположены аллергокомпоненты, с которыми связываются антитела сыворотки. После чего аллерген-связанные антитела определяют с помощью флюоресцентной метки. Высокая специфичность метода и большое количество тестируемых аллергенов позволяют провести точную диагностику, исключить перекрестные реакции [15].
Оценка эозинофилии и общего IgE в сыворотке крови не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. При цитологическом исследовании назального секрета и слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините можно обнаружить увеличение количества эозинофилов, однако такая картина может наблюдаться и при неаллергическом рините с эозинофилией.
Для in vitro диагностики АР применяют RAST-тест (радиоаллергосорбентный тест) - метод полу-количественного определения IgE в сыворотке крови. Главный недостаток данного теста - низкая чувствительность, относительно небольшой спектр исследуемых аллергенов. Однако при использовании теста исключен риск анафилаксии, он подходит для пациентов с тяжелой экземой, менее травматичен, чем кожные тесты [13].
ПРАКТИКА
ПРАКТИКА
0 медицинский
СОВеТ_ «г2013
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Важным фактором в лечении аллергического ринита является предотвращение контакта с релевантным аллергеном. Соблюдение необходимых мероприятий может существенно уменьшить выраженность симптомов АР.
Рекомендован ступенчатый подход к терапии АР в зависимости от тяжести заболевания (рис. 2). Согласно положениям ARIA, доказанную эффективность в отношении симптомов аллергического ринита имеют пероральные антигистаминные препараты, назальные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также аллерген-специфическая иммунотерапия (табл. 1). В отдельных случаях применяют деконгестанты и оральные кортикостероиды. При наличии сопутствующей патологии, например астмы, необходим комплексный подход к лечению.
Пероральные антигистаминные препараты
В эту группу входят антигистаминные препараты первого поколения (хлорфенирамин, дифени-драмин), второго поколения (цетиризин, лората-дин) и третьего поколения (левоцитразин, дезлора-тадин, фексофенадин). Механизм действия связан с конкурентным воздействием на H1-рецепторы гистамина. Антигистаминные препараты оказывают более выраженное действие на такие симптомы аллергического ринита, как ринорея, чихание, и менее выраженное - на заложенность носа. Показано, что, по сравнению с плацебо, антигиста-минные препараты в среднем на 7% снижают выраженность назальных симптомов и улучшают качество жизни [12]. По данным K.F. Lukat, et al., сравнительная эффективность данной группы препаратов в отношении основных симптомов аллергии на примере рупатадина и дезлоратадина следующая: рупатадин 10 мг - 46%; дезлоратадин 5 мг - 49%; плацебо - 37% [9].
В случае интермиттирующего аллергического ринита легкой степени контроль симптоматики может быть эффективно обеспечен назначением пероральных антигистаминных препаратов и исключением контакта с аллергеном. Однако у
большинства больных аллергическим ринитом отмечается среднетяжелое/тяжелое течение, требующее назначения назальных кортикостероидов.
Топические антигистаминные препараты
Преимуществом топических антигистаминных препаратов (азеластин, левокабастин) является раннее начало действия (через 15 минут), отсутствие седативного эффекта. По данным некоторых авторов, они также более эффективны в отношении симптомов АР, чем пероральные формы [17]. В сравнении с топическими стероидами топические антигистаминные препараты обладают менее выраженным действием [11].
Назальные кортикостероиды
Назальные кортикостероиды (НК) - препараты первой линии у пациентов с персистирующим аллергическим ринитом легкой степени, при среднетяжелом/тяжелом течении заболевания. НК могут быть назначены самостоятельно или в сочетании с пероральными антигистаминными препаратами. При правильном регулярном применении НК эффективно уменьшают выраженность ринологи-ческих симптомов и улучшают состояние слизистой оболочки полости носа. Многочисленные исследования и метаанализы показали, что НК существенно превосходят по эффективности анти-гистаминные препараты и антагонисты лейкотрие-
0 медицинский
СОВЄТ_ >« 2013
новых рецепторов в отношении контроля симптомов аллергического ринита, включая назальную обструкцию и ринорею [18, 27, 29]. Кроме того, при терапии НК отмечено улучшение со стороны глазной и легочной симптоматики у пациентов с сопутствующей астмой и аллергическим риноконъюнк-тивитом [2, 5].
Наиболее частые побочные эффекты НК - чувство раздражения, жжения слизистой оболочки полости носа. Предотвратить или ослабить этот эффект можно, если изменить направление струи спрея в сторону от носовой перегородки [21].
Антагонисты рецепторов лейкотриена
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) имеют определенную эффективность в отношении симптомов аллергического ринита. Исследование эффективности сочетанной терапии АЛР с оральными антигистаминами показало сопоставимую эффективность в сравнении с назальными кортикостероидами [28]. Однако дальнейшие исследования опровергли эти данные [21]. Таким образом, АЛР могут быть назначены в случае плохой переносимости/неэффективности НК и/или перораль-
ных антигистаминных препаратов. Если комбинированная фармакотерапия с назначением НК, перо-ральных антигистаминных препаратов, АЛР неэффективна или плохо переносится пациентом, следует прибегнуть к специфической иммунотерапии [10, 21].
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) подразумевает подкожное или сублингвальное введение больному постепенно возрастающей дозы релевантного аллергена до формирования к нему иммунологической толерантности. Большая эффективность данного метода наблюдается в случае сенсибилизации аллергенами пыльцы и клещей домашней пыли, чем при сенситизации аллергенами плесени и перхоти домашних животных. Курс иммунотерапии достаточно длительный, лечение продолжается несколько лет. Дозу вводимого аллергена постепенно увеличивают в течение 6-8 месяцев, доводя ее до максимальной. После чего пациент получает поддерживающую дозу каждые 3-4 недели в течение 3-5 лет. Во многих случаях достигается стойкий пролонгированный терапевтиче-
Таблица 1. Препараты и рекомендуемые дозы, применяемые при аллергическом рините
Препарат Рекомендуемая доза (взрослые) Рекомендуемая доза (дети)
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (2 поколение)
Цетиризин 1-2 табл. (5 мг) 1 раз/день 1 табл. (10 мг) 1 раз/день 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 1 раз/день
Дезлоратадин 1 табл. (5 мг) 1 раз/день 2,5-5 мл (0,5-1 чайные ложки) 1 раз/день
Фексофенадин 1 табл. (60 мг), 1 раз/12 ч или 1 табл. (120 мг), 1 раз/день Не рекомендован детям до 12 лет
Лоратадин 1 табл. (10 мг) 1 раз/день 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 1 раз/день
НАЗАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Будесонид 2 впрыска (64 мкг/впрыск), 1 раз/день или 1 впрыск 2 раза/день 2 впрыска (64 мкг/впрыск), 1 раз/день или 1 впрыск 2 раза/день (не более 256 мкг)
Беклометазон 1-2 впрыска (42 мкг/впрыск), 2 раза/день 1 впрыск (42 мкг/впрыск), 2 раза/день
Флутиказона фуроат 2 впрыска (27,5 мкг/впрыск), 1 раз/день 1 впрыск (27,5 мкг/впрыск), 1 раз/день
Флутиказона пропионат 2 впрыска (50 мкг/впрыск), 1 раз/день или каждые 12 ч при тяжелом рините 1-2 впрыска (50 мкг/впрыск), 1 раз/день
Мометазона фуроат 2 впрыска (50 мкг/впрыск), 1 раз/день 1 впрыск (50 мкг/впрыск), 1 раз/день
АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Монтелукаст | 1 табл., 1 раз/день | Не рекомендован детям до 15 лет
ПРАКТИКА
ПРАКТИКА
0 медицинский
совет_ «г гОВ
ский эффект, позволяющий принять решение о прекращении лечения. Возможна последующая «подготовительная» терапия, например перед сезоном пыления [21].
Существуют также ускоренные схемы АСИТ, например молниеносный (rush) метод. При этом возрастающая доза аллергена вводится сублингвально за очень короткий промежуток времени -20 минут. Некоторые исследования показали высокую эффективность и безопасность данной методики [6].
Иммунотерапия должна быть рекомендована в случае неэффективного контроля симптоматики АР при применении фармакотерапии. Поскольку проведение иммунотерапии связано с риском развития анафилактических реакций, она должна выполняться хорошо подготовленным специалистом с возможностью оказания неотложной помощи больному.
Другие группы препаратов для лечения АР
Применение деконгестантов (как оральных, так и назальных) при АР ограничено в связи с риском развития побочных явлений и невозможностью длительной терапии. Кроме того, эти препараты противопоказаны при артериальной гипертензии и другой сосудистой патологии. Длительное применение назальных деконгестантов приводит к развитию медикаментозного ринита.
Хирургическое лечение показано в ряде случаев, например, у пациентов с сопутствующим хроническим риносинуситом, в т. ч. полипозным.
Назальные формы кромонов (кромолин, недо-кромил) применяются при лечении аллергического ринита, однако их эффективность существенно меньше по сравнению с топическими кортикостероидами и оральными антигистаминами. Механизм действия кромонов до конца неизвестен. Эффект в основном обусловлен стабилизацией тучных клеток. Предполагают, что кромоны могут оказывать ингибирующее действие на активацию нейтрофи-лов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов. Кроме того, возможно ингибирование передачи нервных импульсов. Преимуществом данной группы препаратов является их безопасность и практическое отсутствие побочных эффектов, что позволяет использовать их у беременных [23, 26].
И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аллергический ринит - распространенное заболевание, оказывающее существенное влияние на качество жизни пациента. Диагностика АР основывается на данных анамнеза, ЛОР-осмотра и последующего выполнения аллерготестов. Существующие возможности фармакотерапии позволяют добиться эффективного контроля симптомов АР при хорошем профиле безопасности в большинстве случаев. Назальные кортикостероиды и перо-ральные антигистаминные препараты наиболее эффективны при лечении АР. Аллерген-специ-фическая терапия, а также деконгестанты, оральные кортикостероиды могут быть показаны в отдельных случаях. г\м
ЛИТЕРАТУРА
1. Basak O., Basak S., Gultekin B., Tekin N., Soylemez A. The prevalence of allergic rhinitis in adults in Aydin, Turkey // Rhinology. 2006. №44. Р. 283-287.
2. Bernstein D.I., Levy A.L., Hampel F.C., Baidoo C.A., Cook C.K., Philpot E.E., Rickard K.A. Treatment with intranasal fluticasone propionate significantly improves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis // Clin. Exp. Allergy. 2004. №34. Р. 9З2-957,
3. Canonica G.W., Bousquet J., Mullol J., Scadding G.K., Virchow J.C. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe // Allergy. 2007. №62 (Suppl. 85). Р. 17-25,
4. Desalu O.O., Salami A.K., Iseh K.R., Oluboyo P.O. Prevalence of self reported allergic rhinitis and its relationship with asthma among adult Nigerians // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009. №19. Р. 474-480,
5. DeWester J., Philpot E.E., Westlund R.E., Cook C.K., Rickard K.A. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis // Allergy Asthma Proc, 2003. №24. Р. 331-337.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции,
